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核安全文化
核安全文化
随着我国核电事业的快速发展，核安全文化越来越突显其重要性。
安全文化自核电发展起源，又极大的保障和促进了核电事业的发展。
核安全文化建设已经成为核电事业发展的基础工作。
本文将从三个方面对核安全文化进行概述，与大家共同学习核安全文化，了解核安全文化的重要性。
一、核安全文化的起源与发展
1.1核安全文化的起源
世界核工业起步之初，核安全的重点在技术方面，考虑的是设计充分性，强调设计、设备和规程的质量。
但由于存在管理上的漏洞，操纵员培训不充分，规程不完善等诸多原因，早期曾发生过多次核设施临界事故，特别是1979年3月28日美国三哩岛核电站的2号机组发生了严重事故。
三哩岛核电站位于美国宾夕法尼亚州哈里斯堡附近，事故的起因是蒸汽发生器的给水泵跳闸，事故给水管线上的阀门由于维修人员的误操作而处于关闭状态，使蒸汽发生器的给水中断。
这本是一种普通的事故，很容易排除。
事故出现后，由于信号显示不全，操纵人员未能发现设备处于不正常状态，出现了多次的人为误操作，使得事态严重恶化，导致反应堆堆芯严重损坏。
但由于安全壳的防护，没有造成大量放射性释放的灾难性后果。
这是人类核电历史上第一次严重核事故，后果极为惨重，核工业界的直接经济损失达100-200亿美元，美国至今没有新的核电站登记注册。
事故表明，操纵员的失误是引发这次核电严重事故的主要原因，为了防止和减少人的失误，核安全进入了以人因工程为主流方向的新阶段。
人因工程是把技术因素和人的因素结合起来，共同保证核电站的安全。
在核电领域提出了“控制室系统”的新概念，即操纵员、人机接口和硬软环境组成的整体，采用系统工程的方法来进行控制室的设计，按人机工效学的原则进行仪表的选择和台盘的布置，制定了更加完善的运行规程和应急操作规程，加强了操纵员的培训。
技术可靠性的提高和人因工程的推广，无疑大大地提高了核电站抵御严重事故的能力。
但仅仅过了几年，1986年4月26日又发生了前苏联切尔诺贝利核电站4号机组的严重事故。
切尔诺贝利核电站位于原苏联乌克兰基辅市东北郊130公里处，该机组的设计不够完善，反应堆缺乏固有安全性，运行操作复杂，但严重事故的主要和直接的原因是操作作人员的过失和错误，发生了多次的人为违章，只顾完成预先并没有仔细认真制定的实验计划，解除了安全保护系统的某些功能，造成了反应堆堆芯熔化、部分厂房倒塌和大量放射性向外部环境释放的严重事故。
大量的放射性物质沉积在厂址周围，长时间大范围的大气运动把释放出的放射性物质散布到整个北半球。
这次严重事故造成的经济损失和社会影响远远超过美国的三哩岛严重事故，直接经济损失超过200亿美元，对核电发展造成了世界性的负面效应。
事故表明，尽管有技术设计的缺欠存在，但人的失误和违章是引起这次严重事故的主要原因。
核能界对此作了深刻的反思和总结，其结果是对安全管理的进一步重视和形成了新的安全管理理念，即安全文化，并把它作为一项基本管理原则。
为了加强IAEA在保证核电厂安全方面的作用，IAEA邀请了核安全领域的一流专家组成了“国际核安全咨询祖（INSAG）”。
核领域的“安全文化”是在1986年由IAEA的INSAG出版的安全丛书NO.75-INSAG-1《关于切尔诺贝利事故后审议会议总结报告》中首次引入的一个管理术语，在1988年IAEA的INSAG出版的安全丛书NO.75-INSAG-3（后升版NO.75-INSAG-12，1999年）《核电厂基本安全原则》中作了进一步阐述，安全文化被强调为基本的管理原则，在1991年IAEA的INSAG又出版了安全丛书NO.75-INSAG-4《安全文化》，专门论述了安全文化这一管理思想的完整概念。
后来在1996年IAEA的“国际电离辐射防护和辐射源安全的基本标准”（BSS）中又将安全文化扩展到了辐射防护领域。
综上所述，安全文化的产生与核能界安全管理思想的演变和发展息息相关，是核安全管理思想发展引出的必然结果，后来经过完善、推广和发展，形成了核安全文化。
1.2核安全文化的定义
IAEA国际核安全咨询组的报告INSAG-4《安全文化》给出了关于安全文化的经典定义：
安全文化是存在于单位和个人的种种特征和态度的综合，它建立超出一切之上的观念，即核电厂安全问题由于它的重要性保证得到应有重视。
核安全是核安全和辐射安全的统称。
核安全的重点是在维持核设施的的正常运行，预防事故的发生和事故发生后缓解事故后果，从而保护工作人员、公众和环境不至于受到辐射所带来的危害。
辐射安全的重点是在通过辐射水平的监测、辐射效应的评价、辐射防护措施的设置和事故应急与干预，实现辐射防护最优化的目标，并使辐射剂量不超过规定限值。
1.3核安全文化的发展
核安全管理的认识是一个不断发展的过程。
在七十年代，核安全管理集中于追求设计、安装、调试和运行技术中的可靠性，即设备和程序的质量，实施纵深防御的原则；到八十年代核安全管理开始着眼于以人因失误为主要对象，加强人机接口和考虑严重事故的预防和缓解，提出各种措施以减少人因失误；而后到九十年代，开始倡导核安全文化，体现在安全文化的建设上，既强调组织系统的建设，又注重个人对安全的贡献，并且强调个人和组织对核安全文化认识的持续改进和发展。
INSAG-11《发展核活动的安全文化》报告中对安全文化的发展的三个阶段是这样描述的：
第一个阶段是只以规则和条例为基础的安全。
在这一阶段从事与核相关工作的人员是被法规所驱动，安全是来自外部的要求，在很大程度上被认为是一个技术范畴的问题，只要遵循规则和法规就认为足够了；这个阶段的特征是对问题或者事故没有预测，当问题或者事故发生后被动响应，决定几乎都在考虑如何满足法规程序的要求，对出差错人员的指责仅仅局限于没有按照法规程序办事，安全成为了额外的负担，工作人员之间没有相互的交流和学习。
第二个阶段是良好的安全绩效已经称为组织的一个目标。
处在该阶段的组织在没有安全法规和安全当局的管理压力的情况下，就能够认识到安全是重要的组织目标，开始对自己和他人行为表现逐步关注，安全管理涵盖了技术范畴和程序范畴，开始自发的重视安全业绩，并且开始寻找一些管理措施达到预期目标；该阶段的主要特征是管理主要集中在日常事务上，缺乏战略管理，对差错的响应职责减少，开始加强培训和控制，部门之间鼓励互相交流，但是仍热缺乏相互信任，上下级之间同样缺乏信任和尊重，该阶段对文化的理解加深了，但依旧不理解为何达不到预期的绩效。
第三个阶段已经发展到安全绩效总是能够改进的。
在该阶段，组织采用了持续改进和学习型组织的概念，并应用到安全方面，强调交流、培训、管理模式以及如何提高效率与有效性，人们开始了解文化对安全的影响。
这个阶段的主要特征是组织开始制订战略管理，能够预测可能发生的问题，防患于未然，安全与生产之间被看成互相依靠，互为依从的关系，组织重视内外部的交流和学习，上下级之间互相尊重和配合，组织成员清楚了解文化因素的影响，并在关键决策中考虑这些因素。
二、核安全文化的普遍特点和要求
2.1核安全文化的特点
核安全由于其特殊性而受到广泛的关注。
核电站系统复杂，设备成千上万，高温高压的介质无一不是危险源，而且核能在利用过程中会产生大量的放射物质，特别是其中包含相当大一部分长寿命的高放射性物质，一旦外泄将对人体健康和生命以及环境带来重大危害，而且其影响范围之广和持续时间之长都是其他工业事故不能比的；同时，由于核技术在最初的时候是用于军事，原子弹爆炸所照成的破坏长期在人们的记忆中留下了阴影，加之在前苏联切尔诺贝利核电站发生事故后西方反核势力和媒体的夸大的宣传，公众普遍存恐核心理；由于核事故一旦发生，影响的地域范围可以是以方圆几公里，几十公里计，涉及人数之广，甚至会跨越国界，使邻国受到危害，造成重要的国际影响，所以，核安全也是国际关注的重大政治问题。
一个核事故的发生可能影响到一个国家的国际形象和国际关系。
所以，核电站以及其他涉核工作需要强调核安全文化。
安全文化具有以下几个特性：
1、安全第一的思想
安全文化指的是从事核安全相关活动的全体工作人员的献身精神和责任心，即安全第一的思想。
这种思想意味着内在的探索态度、谦逊谨慎、精益求精，以及鼓励核安全事物方面的个人责任心和整体自我完善。
2、主动精神
良好的工作方法本身虽然是安全文化的一个重要组成部分，但若仅仅机械地执行是不够的。
除了严格地执行良好的工作方法以外，还要求工作人员具有高度的警惕性、实时的见解、丰富的知识、准确无误的判断能力和强烈的责任感来正确地履行所有安全重要职责。
3、有形导出
安全文化的特性都是无形的，对其进行评价虽然非常重要，但十分困难。
为此，人们认识到无形的特性会自然地导出有形的表现，而这些有形导出就成为衡量安全文化作用的指标。
2.2现行核电站中的核安全文化
核安全文化的提出足以为我们的文化精神和工程技术层面提供行为准则，但基于核安全文化的理论意义和指导性思想，它的指导便显得太过于模糊，所以集中体现在文化精神层面以及工程技术层面便存在着或多或少的问题。
（1）一个组织文化中的表象是由员工一个个具体的行为表征出来，能够看得见、听的清、摸得着。
（2）信仰与价值隐藏在表象和行为之下，是组织的战略、目标和哲学，如’安全第一、质量第一”，“安全问题不容妥协”。
（3）基本的隐性假定，位于文化的最底层，是早已在人们头脑中生根的不被意识到的假设、价值、信仰等，由于它们大部分出于一种无意识的层次，所以很难被观察到，但是会潜移墨化最终决定人的思维和行为方式。
因此，我们便需要把文化或制度对员工的要求制定出具体的行为规范：
（1）把文化的表征行为具体列出来
（2）把看不见、摸不着的文化，通过具体的行为要求体现出来
（3）把组织的理念落实到每一个员工的行为中
这样便将核安全文化的指导性思想深入脑髓，成为我们每一个核电人身体记忆中的一部分。
因此,核安全文化在文化精神层面上有如下的体现：
（1）承诺：
意味着高层要把对安全的要求清楚地、毫不含糊地放在第一位，组织的安全理念绝对清晰－－组织的信念，高层认为什么是重要的，是文化中预设的假定条件，这些会潜移墨化中影响着组织的行为。
承诺意味着将组织的安全目标转化为日常现实的手段，承诺还意味着在安全上真正投入时间和资源。
一句话，要解决人们头脑中安全意识的问题。
（2）使用程序：
如程序得不到尊重，员工就会“走捷径”，这可能导致安全标准降级并产生一种文化，在这种文化中，即使是至关重要的安全程序也不再被称为神圣不可侵犯的
（3）保守决策：
核工业发生的大部分事件和事故因为没有采取相关的预防措施，或者没有采取保守决策的方式或实施决策所造成的。
凡事留有余量
（4）报告文化：
具有良好安全文化的组织将失效和未禭事件作为教训，以避免发生更严重的事件。
鼓励员工员工报告哪怕是微小的疑虑，报告人和相关方不会因此受到处罚。
良好的报告文化中，对安全可能有负面影响的问题没有报告是不可接受的，良好报告文化会被员工视为“公正的”，并有利于建立信任的氛围。
（5）质疑不安全的行为和条件:
几乎所有的事件，都始于不安全的行为或不可接受的电厂条件，而它们通常是潜在的，未被察觉的或被视为“司空见惯”而被忽视。
因此，最大限度减少工作实践或电厂条件中潜在的缺陷，对于避免发生更严重的事件显得至关重要。
这样鼓励员工无论何时何地，挑战所遇到的潜在不安全实践，并识别所存在的缺陷。
（6）学习型组织：
学习型组织能够发掘各层次人员的想法、精力和注意力，持续强化安全，从而引发更高的承诺和对安全文化改进过程的认同。
理想的情况下，所有员工都为改进主动出谋画策，并受到鼓励，得到管理层的鼓励和全力支持。
组织内部应当有一种机制，使经验和想法得到传播，组织内部应鼓励员工团队协作，不断通过确定优先行动的举措寻求改进，使安全在其工作领域得到强化。
而核安全文化在工程技术层面上的体现便是在日常的工作中要做到“四个凡事”。
（1）凡事有章可循
就是每一项工作，每一项施工都要依据相关方案程序来进行，个人经验不能凌驾于法定程序之上。
已制定好的方案程序是公司在20年核电安装中经验的总结和积累，它描述了我们完成某项工作的最合适和有效的方法，都是经过反复推敲，并经过现场实践证明科学可行的，其中的一些程序更是建立在血的教训基础之上。
按照程序执行会起到“事半功倍”的效果，而违反程序则往往会“事倍功半”，甚至造成严重后果。
凡事有章可循，实际上从一开始就避免了事故苗头的产生，准备工作做好，预防工作做好，施工过程严格按照程序进行，安全质量自然能够保证。
所以为了保证整个工程的质量与施工安全，也为了自身的安全，我们必须严格遵循各项工作程序及规章制度。
（2）凡事有人负责
核电工程项目工程量巨大，技术复杂，施工单位众多，而且在AP1000的建设过程中交叉施工频繁，完成这样一项工程，必须计划周密，分工细致，权责明确。
只有将施工过程中的每一个环节都明确到人，每一个方面都有人负责，这样才能将计划的每一步落实到人来执行，形成一个完整的链条，按照计划去实现工程的总目标。
（3）凡事有人检查
就是一切工作，从前提条件到进行施工再到检查验收的每一个环节都有专人进行检查，通过检查来发现安全隐患，然后解决问题，保证质量。
检查是很重要的一个环节，除了制度上的常规检查，如QC检查等，我们也应经常对自己的工作进行自查和总结，检查出工作中的不足以得到及时纠正或改进，有效避免造成进一步的影响和损失，也非常有助于我们形成质疑的工作态度和严谨的工作作风。
（4）凡事有据可查
就是任何工作都要有详细记录，形成的资料、文件要妥善保存。
方便在以后，有值得推广的做法可以查看原始资料进行提炼，出现了问题可以分清责任，查找原因进行整改，并总结经验教训，避免再次发生。
2.3核安全文化的要求
安全文化是基本的管理原则，就其表现而言，它由两个主要方面组成，即第一是体制，首先，核安全文化的提出是针对单位（组织机构）的，涉及单位内部的必要体制问题和各级管理部门的逐级责任制与工作作风问题，因此，单位必须对核安全做出具体的承诺；第二是个人的响应，NO.75-INSAG-4《安全文化》指出：
“除了人们往往称之为‘上帝的旨意’以外，核电厂发生的任何问题在某种程度上都来源于人为的错误。
然而人的才智在查出和消除潜在的问题方面是十分有效的，这一点对安全有着积极影响。
”因为人的行为与核安全之间有着极为密切的联系，只有当每个人都致力于核安全这一共同目标时，一方面是减少或防止人为的错误，另一方面充分发挥人的积极影响，才能获得最高水平的核安全，因此核安全文化强调个人的响应，要求每个人必须对核安全做出具体的承诺。
换言之，就安全文化领域而言，核安全的实现取决于两方面的因素，一个是政策和管理方面的承诺与能力，另一个是每个人本身的承诺与能力。
为了使核安全文化更加奏效，核安全文化的要求是按照不同层次的每个人的响应这样一种方式展开的，具体分为决策层、管理层和基层三个层次。
各个层次的每个人，除了遵守规定的法规、章程和程序之外，还必须按照核安全文化的规范来做每一件工作。
因此，各个层次的每个人都要真正树立“安全第一，质量第一”的观念，具有责任感、献身精神和主动精神。
具体说来，核安全文化对所有那些在核安全中负有不同责任的组织和个人提出要求：
1、决策层
任何一个单位，决策层推行的政策创造了工作的环境，支配着每个人的行动。
这就是常常说到的“关键在于领导”。
对决策层的要求是公布核安全政策、建立管理体制、提供人力物力资源、不断自我完善，并要当众宣布其承诺来表明本单位在社会责任方面的立场和在安全方面的坦诚意愿，确保核安全是营运单位董事会议上的重要议题；
2、管理层
对管理层的要求是明确责任分工、负责安全工作的安排和管理、对人员资格审查和安排培训、掌握奖励和惩罚，以及监察、审查和对比安全管理体系的工作状态，并做出承诺以自己的行动和要求促进职工们的安全素养，确保职工们能按确定的框框办事并从中获益；
3、个人的响应
对所有与核安全有关的基层个人响应的要求是善于探索的工作态度、严谨的工作方法和互相交流的工作习惯。
这三者之间互为联系，缺一不可，三者相加的结果就是一个优秀核安全工作者应当具备的人品特性，就是对核安全的一大贡献。
三、培育安全文化的良好实践
安全文化的理念，可以在下述活动中得到充分的应用，并可以在实践中得到推动和发展。
1、预测性风险分析
这是推行安全文化的重要目标之一，如果应用得恰当，预测性风险分析也是一个学习的过程，成为通过更好地了解和坚持质量安全要求，推广安全文化素养的一种良好工具。
可以编写成“风险分析导则”供核设施单位的工作人员使用，这些导则中有的还包括典型的经验反馈例子
2、将错误作为学习的机会
任何与安全相关的事件，特别是人为的或组织的错误，必须首先考虑通过经验反馈和学习的教训作为改善运行的有价值的机会。
重要的是要鼓励员工具有信心，不怕谴责，无保留地报告错误，特别是人为的错误，这样才能获得机会改善运行。
表面上看，这样做的结果可能导致报告的事件数增加，但这是更高安全文化素养的表现。
从长远看，真正的事件将会逐渐减少。
管理者明白这一点是重要的，不要把事故的数量作为唯一的指标，瞒报和轻报事故看来压低了事故的数目，实际上孕育着更大的危害。
管理者应明确地宣布安全文化不是“零错误”，而是依靠公开性和经验反馈改善安全进行的学习过程。
3、事件的深入分析
对事件应进行透彻的分析，为了论证事件的根本原因，应查明直接和间接的原因。
必须研究确定纠正和预防措施，不仅要考虑直接原因和根本原因，还应检查整个防护过程的有效性，应鼓励与事件有关人员积极采用纠正和预防措施，避免类似事件重复发生。
4、加强学习能力
学习能力是改善企业能力的核心，包括认识和判断问题的组织能力，形成和执行解决办法、监督解决办法的效果和做出调整的能力。
5、适合安全文化的监管途径与内容
对安全的监管途径，其强调的重点在国际上是多种多样的。
但不管采取何种监管途径，负责不断改善安全的组织与监管部门进行公开坦率的对话是有益的，这种对话应更多地集中在如何达到基本的安全目标上，而不仅仅是在形式上符合规范和规程。
经验表明这种对话将促进探究和学习的态度，而这种态度是安全文化的关键因素。
换言之，所采取的监管途径可以明显地影响不断改善方法的可能性，与监管者的勾通是一种适合安全文化的监管方式。
除了与监管者的正式勾通外，非正式的勾通可以使监管者了解更多的信息，安全文化自然是讨论的内容之一。
6、提高雇员对安全文化的贡献
每一个雇员应对他本身和他的同事的安全负有责任。
许多经验表明鼓励雇员积极参加安全工作是提高安全文化素养的重要途径。
可以采取各种方式促进员工参与安全工作，如安全小组、安全会议和安全年会等。
7、承包商的积极参加
承包商积极参加设计、建造和工程维修等能够对提高核设施单位的安全做出贡献。
承包商应该而且能够积极参与核设施单位的质量和安全工作。
与承包商有关的政策应包括安全文化的发展在内。
承包商必须了解有关标准的要求，把质量和安全放在重要位置。
加强安全和质量的培训对双方都是有利的。
8、加强安全问题与公众的联系
在不少国家中存在反核力量，核能在公众中的形象被误解为是“不安全”的。
我国虽然尚无有组织的反核力量，但在公众中也存在不少疑虑。
在安全问题上加强与公众的联系，有益于消除公众中存在的疑虑，也有利于增强员工对安全的责任感，总之会促进核安全水平的提高。
9、自身评价
为了达到安全的高标准的组织要求，营运单位应使人们常常采用评价和审计方法作为保持和发展其管理安全的能力的一个“反馈池”。
自身的监督或检验是任何监督纲要的一个重要方面，每一个经理或监督人员应该鼓励发展和执行自身的监督纲要。
10、综合安全评价
评价和审计是用内部的关键性能参考指标和外部的其他组织的指标比较来评价其安全性能。
审计应该用有能力的、独立进行审计活动的人员进行。
审计者由于其工作性质，而有机会观察到“最好的实践”，并且依靠传播信息的方法，将这些最好的实践传播到所有有关的单位。
判断什么是最好的实践可以补充传统质量保证审计的不足。
安全问题可能需要应用多个领域的方法，在有些情况下，经理可能需要得到熟习人因和行为心理的专家的指导。
如果经理有一些基本心理学的知识，哪怕是最低限度的，并在考虑改善安全管理时能把心理因素考虑在内，则对提高安全文化是很有利的。
把人因知识纳入日常安全工作总体中，也可能是提供一个改善安全工作的良好手段。
11、制定安全绩效指标。
在传统上，许多组织和单位采用的指标是事故、错误和安全过失数量，这些指标能提供重要的发展趋势性的信息，有积极的意义，但如果作为唯一的指标则可能产生负作用。
因此，一些单位尝试采用一些更有促进意义的指标，以补充传统的指标，使指标成为推动安全工作的强大动力。
四、总结
1、安全文化是在总结切尔诺贝利事故中人为因素的基础上提出的一种为确保核电厂安全生产的、完整的管理概念。
安全文化是存在于单位和个人中的种种特性和态度的总和，它建立一种超出一切之上的观念，即核电厂的安全问题由于它的重要性要得到应有的重视。
后来在核领域迅速得到全面地推广，形成为核安全文化。
推行核安全文化的目的是在立法要求和监管要求之外保持一个增强安全的自我约束的方法。
核安全文化的特性都是无形的，人们认识到无形的特性会自然地导出有形的表现，而这些有形导出就成为衡量核安全文化作用的指标。
核安全文化被作为一项基本管理原则加以推广和实施，用以防止和减少人因错误，提高核设施的安全性。
2、安全文化是基本的管理原则，就其表现而言，它由两个主要方面组成，即第一是体制，第二是个人的响应。
核安全文化对所有那些在核安全中负有不同责任的组织和个人（决策层、管理层和个人）提出要求，它本身是一种行业文化，分别对政府及其部门、营运单位、研究单位和设计单位的不同层次的人员详细地提出了应当做出的承诺和应当达到的要求。
对于营运单位，应当对核设施的安全负责。
3、核安全文化的发展有三个阶段：
从开始的被动接受，到单位的自身要求加以达到，再到人人主动加以完善。
分解各个阶段的依据是人们对于如下核心问题的认识程度和接受程度的差别：
人的行为和态度与核安全的关系。
4、安全文化的特殊实践包括：
预测性风险分析、将错误作为学习的机会、事件的深入分析、加强学习能力、适合安全文化的监管方式与内容、提高雇员对安全文化的贡献、承包商的积极参加、加强安全问题与公众的联系、自身评价、综合安全评价、制定安全绩效指标。
总而言之，安全文化是对形成高水平核安全体制起作用的共同因素，对核领域有着举足轻重的作用，重视并加强核安全文化建设，就会带来丰硕的核安全的有形成果；忽视核安全文化建设，就必然会带来不良的严重后果。
我们核电站工作人员责任重大，所做的许许多多的工作直接与安全相关，希望大家从自我做起，培养良好的安全文化素质，从而有力支持核电站安全、可靠、经济地运行。
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