南京市生育保险费用结算管理暂行办法.docx
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南京市生育保险费用结算管理暂行办法
南京市生育保险费用结算管理暂行办法
南京市生育保险费用结算管理暂行办法
为加强生育保险基金支出监管，规范生育保险结算和零星报销管理，根据《南京市城镇职工生育保险办法》（市政府第260号令）及《南京市城镇职工生育保险办法实施细则》（宁劳社医[2008]7号）有关规定，制定结算及零星报销办法如下。
一、基本原则
（一）坚持“以支定收、收支基本平衡”的原则，保障参保职工生育的基本医疗需求；
（二）坚持生育保险运行有序、可控、规范原则，建立健全生育保险医疗费用控制和基金结算稽核考核制度和机制；
（三）坚持“三合理”原则，建立反欺诈、防风险制度。
二、结算范围
生育保险医疗费用结算范围包括在定点医疗机构发生的符合生育保险用药和医疗服务目录范围规定的医疗费用。
生育保险用药和医疗服务的目录范围及支付比例在现行城镇职工基本医疗保险目录范围和支付比例的基础上，兼顾生育保险特点确定，并根据实际情况适时调整。
三、结算方式
符合生育保险政策规定的参保职工，在产前检查、分娩或实施计划生育手术时，持《南京市社会保障卡》到本人选定的生育保险定点医疗机构进行就医和结算。
属生育保险基金支付的，由南京市医疗保险结算管理中心（以下简称“市医保中心”）与定点医疗机构结算；属个人支付的，由本人与定点医疗机构结算。
四、结算标准
生育的产前检查、分娩和计划生育等医疗费用结算标准，由市劳动保障部门会同财政、卫生等部门根据近几年费用水平和生育保险基金收支状况及定点医疗机构级别等因素综合确定，并根据社会经济发展水平、费用合理增长水平和生育保险基金收支状况以及国家、省、市有关政策变动情况作适时调整。
（一）产前检查医疗费用结算标准
女职工建《孕产妇保健卡（册）》后，门诊产前检查费用，由市医保中心按以下定额标准与定点医疗机构结算：
建卡（册）起至孕24周（含24周）内的费用为400元、孕24周后至住院分娩前的费用为600元，低于定额标准的按实结算；达到或高于定额标准的按定额标准结算。
（二）分娩医疗费用结算标准
女职工顺产（包括手法助产）、助娩产（包括产钳助产、胎头吸引、臀位助产、臀位牵引）、剖宫产三种分娩方式的住院费用结算标准（含分娩当次住院时发生附表一所列并发症费用），根据医疗机构级别及分娩方式，由医保中心按以下定额标准与定点医疗机构结算。
分娩定额结算标准
单位：
元
医院级别
顺产
助娩产
剖宫产
三级
2600
3000
4200
二级
2200
2500
3700
一级
1700
2000
2900
（三）产前及产后并发症医疗费用结算标准
女职工产前及产后4个月内因发生附表一所列并发症住院时，由市医保中心按以下标准与定点医疗机构进行定额结算：
患一种并发症的，三级医疗机构800元、二级及二级以下医疗机构600元；患两种及两种以上并发症的，三级医疗机构1600元、二级及二级以下医疗机构1200元。
低于定额标准的按实结算；达到或高于定额标准的按定额结算。
发生附表二所列并发症时，定点医疗机构应向市医保中心备案，备案后分娩及并发症应由生育保险基金支付的费用，由市医保中心与定点医疗机构按项目结算。
（四）计划生育医疗费用结算标准
1、女职工的计划生育手术（输卵管绝育、复通术除外）费用，由医保中心按以下定额标准与定点医疗机构结算。
计划生育手术支付项目及定额标准
单位：
元
医院
级别
早期妊娠流产
中期妊娠
流（引）产
放置宫内节育器
取出宫内节育器
宫腔镜
取环
避孕药皮下
埋植或取出术
三级
300
1500
200
160
480
200
二级
300
1200
200
160
440
200
一级
300
1000
200
160
/
200
2、参保职工发生的输卵（精）管绝育术和复通术费用，由市医保中心与定点医疗机构按项目结算。
（五）因病情确需转诊转院的，按以下标准结算：
门诊产前检查转诊，市医保中心对转出定点医疗机构按定额标准的50%结算，对转入定点医疗机构按定额标准结算；门诊或住院实施计划生育手术转诊或转院、分娩转院，如未手术（或手术未成功）、未分娩，对转出定点医疗机构按定额标准的50%结算，对转入定点医疗机构按定额标准结算；如在转出定点医疗机构已完成手术或分娩，对转出定点医疗机构和转入定点医疗机构均按定额标准结算；产前、产后因附表一所列并发症住院转院，对转出定点医疗机构，按定额标准的50%结算，对转入定点医疗机构按定额标准结算；因附表二所列并发症转院时,对转出及转入定点医疗机构均按项目结算。
五、结算办法
（一）月度结算
定点医疗机构每月初按规定将上月《生育保险定点医疗机构医疗费用申请表》报送市医保中心，市医保中心对生育保险定点医疗机构上月发生的医疗费用按规定进行稽核稽查，对符合生育保险政策规定应由生育保险基金支付的费用按95%预（拨）付，每月结算预留的5%年终考核决算后拨付。
1、产前检查费用
定点医疗机构费用不足定额标准的，按实际发生费用支付，达到或超过定额标准的，按定额标准支付。
2、计划生育手术、分娩医疗费用
按定点医疗机构的定额标准和发生人次支付。
3、产前、产后并发症医疗费用
并发症费用不足定额标准的，按实际发生费用支付；达到或超过定额标准的，按定额标准支付。
4、其它按项目结算的病种，经审核后符合规定的费用由市医保中心与定点医疗机构结算。
（二）年终考核及全年决算
对每月预留的5%费用，次年初由市劳动保障、财政、卫生、物价、人口与计划生育、总工会等部门，组织对定点医疗机构综合考核，根据考核得分，由市医保中心于每年3月底之前按以下规定拨付：
1、年终考核在90分以上（含90分）的，全额拨付；
2、年终考核在80分以上（含80分）不足90分的，每低1分，扣减预留额1%；
3、年终考核在80分以下的，每低1分，扣减预留额2%。
六、零星报销
（一）女职工异地分娩或实施计划生育手术的，产前检查费用达到或高于定额标准的按定额报销，低于定额标准的按实报销。
分娩或计划生育手术费用（输卵管绝育和复通术除外），按分娩方式、手术类型及就诊定点医疗机构级别予以定额报销。
产前、产后发生附表一所列并发症住院的费用，根据就诊医疗机构级别，费用达到或高于定额标准的按定额报销，费用不足定额的按实报销。
因输卵管绝育和复通术及附表二所列并发症住院费用，审核后按项目报销。
（二）女职工失业后在核定的领取失业救济金期间分娩或实施计划手术的，参照以上待遇零星报销；男职工失业后在核定的领取失业救济金期间，因输精管绝育和复通术的费用，实行审核后按项目报销。
（三）参加生育保险的女职工退休后，取出宫内节育器、流（引）产手术费用按就诊医疗机构级别定额报销。
（四）男职工配偶为无业的，实施计划生育手术中的早期妊娠流产、中期妊娠流（引）产以及门诊产前检查和住院分娩的医疗费用，按就诊医院级别定额标准的50%报销。
（五）因单位中断或未足额缴费、职工劳动关系转移原因造成生育保险关系中断的，三个月内补足欠费及滞纳金的，参照以上待遇零星报销。
（六）因抢救在非生育保险定点医疗机构分娩或实施计划生育手术的，参照以上待遇零星报销。
零星报销定额标准见附表三。
七、结算管理和监督
（一）加强医疗服务规范管理
1、定点医疗机构应严格按照生育保险政策规定和卫生、药品、物价等方面的法律、法规及政策规定，认真履行定点协议，规范医疗服务行为，切实保障参保人员生育及计划生育的基本医疗需求。
2、经办机构要严格规范生育保险基金支出管理，完善医疗费用稽核稽查制度，加强监督检查考核工作，严肃结算纪律，强化监管手段。
3、对于大额医疗费用，实行“先审后付制”。
市医保中心可调阅住院病历，必要时经专家会审后再支付费用。
（二）下列情况下发生的医疗费用，生育保险基金不予支付：
1、不符合用药和医疗服务目录管理政策规定的；
2、重复检查、重复用药等不符合“三合理”规定的；
3、上传数据不规范、不完整、不准确、不及时，或与病历不一致的；
4、提供医疗服务的医务人员、医疗项目与有关部门批准资质、项目不一致的；
5、未按规定及时、完整、准确提供相关医疗文书的；
6、其他违反生育保险、卫生、药品、物价等政策规定的情况；
7、不属于生育保险支付范围的。
（三）对于定点医疗机构弄虚作假骗取生育保险基金的下列情况，除不予结算支付外，经办机构还应按生育保险定点协议约定，按违规金额的1-3倍在应支付的费用中予以扣减；情节严重的，由劳动保障行政部门按《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）第二十七条第二款的有关规定予以行政处罚：
1、在生育保险定点医疗机构就诊时未以有效方式对其进行身份识别，造成生育保险基金损失的；采取伪造医学诊断书或者伪造诊疗项目等形式，并造成基金损失的;
2、分解、转嫁住院费用的；
3、不符合计划生育政策的费用；
4、其他骗取生育保险基金支出或骗取生育保险基金待遇行为。
（四）参保职工或家属有下列行为的，暂停其生育保险待遇，相关医疗费用生育保险基金不予支付；造成生育保险基金损失的，按照《劳动保障监察条例》（国务院令第423号）第二十七条第二款的规定予以行政处罚：
1、将《南京市社会保障卡》转借他人使用或冒名就诊、住院的；
2、伪造、涂改处方及费用单据等凭证的；提供虚假医疗票据、病历、药品资料，骗取生育保险基金的；
3、以药换药（物）、转卖药品和检查治疗项目等骗取生育保险基金的。
八、江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县劳动保障行政部门应根据本办法，会同相关部门，结合本统筹地区实际情况，制定具体结算办法。
九、本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
十、本办法自2008年6月1日起施行。
附表：
一、《常见并发症病种表》
二、《低频率并发症病种表》
三、《生育保险零星报销待遇表》
附表一：
常见并发症病种表
序号
病 种
序号
病 种
1
胎儿心律异常
12
妊娠期肝内胆汁淤积症
2
胎儿宫内窘迫
13
先兆流产
3
胎儿生长受限
14
先兆早产
4
母婴血型不合
15
过期妊娠
5
胎盘功能不全
16
羊水过少
6
胎盘边缘血窦破裂
17
羊水过多
7
前置胎盘
18
乳腺炎
8
胎盘早剥
19
产后出血[出血量小（等）于800ml]
9
胎膜早破
20
产后尿潴留
10
妊娠剧吐
21
产褥中暑
11
妊娠高血压疾病
22
产褥感染
附表二：
低频率并发症病种表
序 号
病 种
1
妊娠急性脂肪肝
2
产后出血（出血量大于800ml）
3
产后急性肾功能衰竭
4
子宫破裂
5
羊水栓塞
附表三：
生育保险零星报销待遇表
单位：
元
医院等级
生育项目
三级
二级
一级
女
男
女
男
女
男
定额支付标准
分娩
顺产
2600
1300
2200
1100
1700
850
助娩产
3000
1500
2500
1250
2000
1000
剖宫产
4200
2100
3700
1850
2900
1450
计划生育
早期妊娠流产
300
150
300
150
300
150
中期妊娠流产
1500
750
1200
600
1000
500
宫内节育器放置术
200
—
200
—
200
—
宫内节育器取出术
160
—
160
—
160
—
宫腔镜取环
480
—
440
—
—
—
皮下植埋（取出）术
200
—
200
—
200
—
产前检查
≤24周
400
200
400
200
400
200
＞24周
1000
500
1000
500
1000
500
女职工产前及产后4个月内因附表一并发症住院时，根据就诊医疗机构级别，费用达到或高于定额标准的按定额报销，费用不足定额的按实报销费。
800
―—
600
—
600
—
升级会员 