17呕吐哕下利病第十七.docx

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17呕吐哕下利病第十七

呕吐哕下利病脉证治第十七

论一首脉证二十七条方二十三首

21先呕却渴者,此为欲解。

先渴却呕者,为水停心下,此属饮家。

呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。

(2)

呕家必有停痰宿水,先呕却渴者,痰水已去,而胃阳将复也,故曰此为欲解。

先渴却呕者,因热饮水过多,热虽解而饮渐积也,此呕积饮所致,故曰此属饮家。

呕家本渴,水从呕去故也。

今反不渴者,以宿有支饮在心下,愈动而愈出也,故曰此属支饮(《金匮要略心典》)。

黄元御:

先呕而后渴者,积饮既去,而津亡作渴,故为欲解。

先渴而后吐者,为水停心下,阻格君火,是以作渴。

渴而饮水,为停水所阻,乃复呕出,此属素有积饮之家也。

呕家津液失亡,本当发渴,今呕后反不渴者,以心下有支饮停留,所呕者,但是新下之水谷也,此属支饮。

(《金匮悬解》)

22问曰:

病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者何也?

师曰:

以发其汗,令阳微,膈气虚,脉乃数。

数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。

脉弦者虚也。

胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。

寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。

(3)

脉数为热,乃不能消谷引饮而反吐者,以发汗过多,阳微膈虚所致,则其数为客热上浮之数,而非胃实气热之数矣。

客热如客之寄,不久即散,故不能消谷也。

脉弦为寒,乃不曰寒而虚者,以寒在于上而医反下之所致,故其弦非阴寒外加之弦,而为胃虚生寒之弦矣。

胃虚且寒,阳气无余,则朝食暮吐而变为胃反也。

读此知数脉、弦脉均有虚候。

曰热曰寒,盖浅之乎方言脉者耳(《金匮要略心典》)。

23趺阳脉浮而涩,浮则为虚,涩则伤脾,脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。

脉紧而涩,其病难治。

(5)

浮则为虚者,胃之阳虚也;涩则伤脾者,脾之阴伤也。

谷入于胃而运于脾,脾伤则不能磨,脾不磨则谷不化;而朝食者暮当下,暮食者朝当下,若谷不化则不得下。

不得下,必反而上出也。

……脉反紧则肝有余,土气本和而脉反涩,则血不足。

脏真不足而贼邪有余,故曰难治(《金匮要略心典》)。

24寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷。

(4)

此又推原上条寒在于上之故,而言此种脉症,万勿误行吐下,致成或数或弦之脉,而变为胃反也。

如寸口之脉,所以外诊经络、内诊胸中者也。

倘其人脉微而数,数为客热……但就微论,则微为气不能鼓之应,故知其无卫气。

夫营卫互相根抱者也。

今微而无气,则营虚可知。

营阴,又为血中之精华所神化者。

营虚,则周身之大血,其不足又可知。

血不足,则宗气无生化之源,而胸中冷矣!

倘于此而以阳药汗之,则脉数者愈数……以阴药下之,则脉微者变弦……可不慎乎(《高注金匮要略》)。

25夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。

(1)

窃意凡遇此证,可竟用外科犀黄丸以止痛而消毒,《千金》苇茎汤、桔梗甘草汤,并可用之,当归赤小豆散,排脓散尤为主要。

盖血腐成脓,利用抉排,若外体之溃疡,然毒未尽者,不当急于生肌(《金匮发微》)。

26病人欲吐者,不可下之。

(6)

病人欲吐,上越之势方盛,故不可下之。

若病人吐后其势衰矣,因其衰而济之,故已吐有可下之法也(《医宗金鉴》)。

27呕而胸满者,茱萸汤主之。

(8)

茱萸汤方:

吴茱萸一升人参三两生姜六两大枣十二枚

上四味,以水五升,煮取三升,温服七合,日三服。

呕逆之气上冲于胸,胸中气实,则不受邪,必不满也,若胸中气虚,客寒邪气得以留连,故胸满也。

主之吴茱萸汤,补正气,降邪气也(《医宗金鉴》)。

28干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。

方见上。

(9)

呕家多热,而胸满之呕非热也,热气必散寒气斯凝,故见胸满而呕,知非热呕而为寒呕必矣(《金匮要略方论》)。

29呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者,难治,四逆汤主之。

(14)

四逆汤方:

附子一枚(生用)干姜一两半甘草二两(炙)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

强人可大附子一枚,干姜三两。

呕而脉弱者,胃气虚也,小便复利,气不足以统摄之,脱而下泄也。

身有微热见厥,内积阴寒,外越虚阳,阳衰阴盛,其呕为阳浮欲越之机也,见此知为难治,非寻常火邪痰饮之呕也,主之以四逆汤,益阳安胃,温中止逆,亦大不同于寻常寒热错杂治呕之方也。

附子辛热,干姜辛温,甘草甘平,强人倍用,以急回其阳,勿令飞越,则呕可止也(《金匮要略方论本义》)。

30胃反呕吐者,大半夏汤主之。

《千金》云:

治胃反不受食,食入即吐。

《外台》云:

治呕,心下痞鞕者。

(16)

大半夏汤方:

半夏二升(洗完用)人参三两白蜜一升

上三味,以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮药取升半,温服一升,余分再服。

呕家不宜甘味,此用白蜜何也?

不知此胃反自属脾虚,经所谓甘味入脾,归其所喜是也。

况君以半夏,味辛而止呕,佐以人参温气而补中,胃反自立止矣(《医宗金鉴》)。

31干呕,吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。

(20)

半夏干姜散方:

半夏干姜各等分

上二味,杵为散,取方寸匕,浆水一升半,煎取七合,顿服之。

干呕吐逆,胃中气逆也。

吐涎沫者,上焦有寒,其口多涎也。

与前干呕吐涎沫头痛不同。

彼为厥阴阴气上逆,此阳明寒涎逆气不下而已。

故以半夏止逆消涎,干姜温中和胃。

浆水甘酸,调中引气止呕哕也(《金匮要略心典》)。

32呕而发热者,小柴胡汤主之。

(15)

小柴胡汤方:

柴胡半斤黄芩三两人参三两甘草三两半夏半斤生姜三两大枣十二枚

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

呕而发热,邪在少阳之经,欲止其呕,必解其邪,小柴胡则和解少阳之正法也(《金匮要略心典》)。

33食已即吐者,大黄甘草汤主之。

《外台》方,又治吐水。

(17)

大黄甘草汤方:

大黄四两甘草一两

上二味,以水三升,煮取一升,分温再服。

《内经》云:

“诸逆冲上,皆属于火”。

食已即吐,必是胃热上逆而不能容食,与反胃寒呕,水饮水同,故用是汤以平胃热(《金匮要略直解》)。

34吐后,渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之;兼主微风,脉紧,头痛。

(19)

文蛤汤方:

文蛤五两麻黄甘草生姜各三两石膏五两杏仁五十枚大枣十二枚

上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。

35干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。

(11)

黄芩加半夏生姜汤方:

黄芩三两甘草二两(炙)芍药二两半夏半升生姜三两大枣十二枚

上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再夜一服。

干呕者,胃气逆也;若下利清彻乃肠中寒也。

今下利浊粘,是肠中热也,故用黄芩汤以治其利,合半夏生姜汤以治干呕也(《医宗金鉴》)。

36呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。

(10)

半夏泻心汤方:

半夏半升(洗)黄芩干姜人参各三两黄连一两大枣十二枚甘草三两(炙)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服。

邪气乘虚陷入心下,中气则痞,中气既痞,升降失常,于是阳独上逆而呕,阴独下走而肠鸣,是虽三焦俱病,而中气为上下之枢,故不必治其上下,而但治其中。

黄连、黄芩苦以降阳、半夏辛以升阴,阴升阳降,痞将自解。

人参、甘、枣则补养中气,以为交通阴阳上下之用也(《金匮要略心典》)。

37诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。

方见痰饮中。

(12)

呕吐谷不得下者,有寒有热,不可概论也。

属热者,王冰所谓谷不得入是有火也。

此则非寒非热,由中焦停饮气结而逆,故用小半夏汤(《金匮玉函经二注》)。

38胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。

(18)

茯苓泽泻汤方:

《外台》云:

治消渴脉绝,胃反吐食之。

有小麦一升。

茯苓半斤泽泻四两甘草二两桂枝二两白术三两生姜四两

上六味,以水一斗,煮取三升,内泽泻,再煮取二升半,温服八合,日三服。

吐而渴者,津液亡而胃虚燥也。

饮水则水停心下,茯苓、泽泻降气行饮,白术补脾生津,此五苓散原方之义也。

然胃反因脾气虚逆,故加生姜散逆,甘草和脾,又五苓散治外有微热,故用桂枝。

此胃反无表热,而亦用之者,桂枝非一于攻表药也,乃彻上彻下,达表里,为通行津液、和阳散水之剂也(《医宗金鉴》)。

39病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。

(21)

生姜半夏汤方:

半夏半斤生姜汁一升

上二味,以水三升,煮半夏取二升,内生姜汁,煮取一升半,小冷,分四服,日三夜一服。

止,停后服。

寒邪搏饮,结于胸中而不得出,则气之呼吸往来,出入升降者阻矣。

似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,皆寒饮与气,相搏互击之证也。

且饮,水邪也。

心,阳脏也,以水邪而逼处心脏、欲却不能,欲受不可,则彻心中愦然无奈也。

生姜半夏汤,即小半夏汤,而生姜用汁,则降逆之力少而散结之力多,乃正治饮气相搏,欲出不出者之良法也(《金匮要略心典》)。

40呕吐而病在膈上,后思水者,解,急与之。

思水者,猪苓散主之。

(13)

猪苓散方:

猪苓茯苓白术各等分

上三味,杵为散,饮服方寸匕,日三服。

呕吐而病在膈上,后思水者,欲解之征也,即论中所言先呕后渴,此为欲解之义也,急与之。

呕吐后,伤津液,水入而津液可复也。

若夫未曾呕吐即思水者,即高论中所言先渴却呕之证也。

是为水停心下,应治其支饮而渴方愈也(《金匮要略方论本义》)。

41哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。

(7)

42干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之。

(22)

橘皮汤方:

橘皮四两生姜半斤

上二味,以水七升,煮取三升,温服一升,下咽即愈。

干呕、哕,非反胃,手足厥,非无阳,胃不和则气不行于四肢也。

橘皮和胃气,生姜散逆气,气行胃和,呕哕与厥自已,未可便认阳虚而遂投温补也(《金匮要略心典》)。

43哕逆者,橘皮竹茹汤主之。

(23)

橘皮竹茹汤方:

橘皮二升竹茹二升大枣三十个生姜半斤甘草五两人参一两

上六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。

44夫六府气绝于外者,手足寒,上气,脚缩;五藏气绝于内者,利不禁,下甚者,手足不仁。

(24)

六府主表为阳,五藏主里为阴,阳为卫,阴为荣。

六府绝,卫先不行于外,故手足寒。

阳主升,在息为呼,外绝则气上出,出而不返,则下绝,下绝则筋急,故脚踡缩也。

五藏绝,荣先不行于内,则阴气去,大便属阴,故下利不禁,甚则血离于外,故手足不仁(《金匮玉函经二注》)。

45下利脉沉弦者,下重;脉大者,为未止,脉微弱数者,为欲自止,虽发热不死。

(25)

下利者,里有邪也,而上下轻重不同,皆于脉别之。

假令脉沉则为寒,弦为气结,沉而弦,则为病邪结于下焦,故下体之阳道不行而重;脉大主虚,主邪盛,故大则为未止;微弱者,邪衰正亦衰也。

数为阳脉,于微弱中见之,则为阳气将复,故知欲自止。

下利热不止者死,谓阳亡于外,阴亡于内也。

脉既微弱数则邪去,邪去而发热,则虽有余邪,正将胜之,故曰“不死”(《金匮要略论注》)。

46下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。

少阴负趺阳者,为顺也。

(26)

下利厥冷无脉,阴亡而阳亦绝矣。

灸之所以引既绝之阳,乃厥不回,脉不还,而反微喘,残阳上奔,大气下脱,故死。

下利为上负水胜之病,少阳负趺阳者,水负而土胜也,故日顺(《金匮要略心典》)。

47下利有微热而渴,脉弱者,今自愈。

(27)

下利大热而渴,则偏于阳;无热不渴,则偏于阴,皆不能愈。

以微热而渴,知阴阳和,脉弱知邪气去,故即自愈(《金匮要略直解》)。

48下利脉数,有微热汗出,今自愈;设脉紧为未解。

(28)

下利脉数,内热利也,微热汗出,其邪衰矣,故今自愈。

设脉紧者,是表末衰,故为未解也(《医宗金鉴》)。

49下利脉数而渴者,今自愈;设不差,必清脓血,以有热故也。

(29)

下利以见阳为吉,若脉数而渴者,是阳能胜阴,今自愈,表和热退,而脉数与渴。

设不差,必圊脓血,以里有热,反动其血故也(《金匮要略浅注》)。

50下利脉反弦、发热、身汗者,自愈。

(30)

此脉初不弦,后乃弦,故曰“脉反弦”。

弦者,必轻虚,春脉也,见少阳之气升发矣。

阳气久为阴寒所覆,下陷聚液成利,一旦得升发之,攻其阴邪,从而之表,发汗而散,故利自愈。

与上条脉数微热汗出不同,其自表而解之义则同也(《金匮玉函经二注》)。

51下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。

(32)

下利里病,而得浮数表脉,故曰:

脉反浮数也。

但尺中自涩,则知热陷血分,必清脓血也(《医宗金鉴》)。

52下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病人必微热。

所以然者,其面戴阳,下虚故也。

(34)

此言下利中有里多而表少者。

然邪终不能胜正,故虽变证多端,而病可解,总由于虚,而非不可治之证也。

谓下利脉沉迟,沉则为寒,迟则为虚,不待言矣。

然其面少赤,微阳也。

身有微热,邪走于表也。

但表少而下利清谷,后必郁冒汗解,而且微厥何也?

盖郁冒属虚寒,微厥亦虚寒,因身有微热,则正稍胜,故可必其汗解,而不能保其不郁冒,并保其不厥。

因复推原其先时,见面少赤之证,所谓戴阳,由于下虚故耳(《金匮要略论注》)。

53下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。

(35)

脉者,气血之候,下利脉绝,不惟无阳,亦且无阴。

气血养神者也。

气血亡,其脉亦绝,晬时复还,手足温,此可见气血暂良耳,故生。

脉不还,则亡矣,故死。

所谓生者,非不治自生,救其气血,止其利也(《金匮玉函经二注》)。

54下利气者,当利其小便。

(31)

下利气者,初利顺则为气郁于大肠而不外渗,水气并下,但当利其小便,输其渗泻之窍,气宣而利止也。

久利则为气陷于大肠而不上举。

又当于升补中兼利小便也(《医宗金鉴》)。

55下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。

(33)

此言脾胃虚寒而下利者,不特禁下,并且禁汗也。

盖下利清谷,则中寒而不能变化可知。

若攻其表而汗出,汗乃上中二焦之阳液所化,汗出则阳气更虚,而阴寒痞塞,故必胀满而不能饮食矣(《高注金匮要略》)。

56下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。

温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

(36)

四逆汤方:

方见上。

桂枝汤方:

桂枝三两(去皮)芍药三两甘草二两(炙)生姜三两大枣十二枚

上五味,口父咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温服一升,服已,须臾,啜稀粥一升,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者,益佳,不可令如水淋漓。

若一服汗出病差,停后服。

盖内有虚寒,故下利腹胀满。

表邪未解,故身体疼痛,以下利为重。

先治其里,后治其表者,若《伤寒论》太阳证,以医下之,续得下利清谷身疼痛者,当先以四逆治其里;清便自调,然后以桂枝救其表,即此意(《金匮玉函经二注》)。

57下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

(45)

通脉四逆汤方:

附子(大者)一枚(生用)干姜三两(强人可四两)甘草二两(炙)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

里寒外热,格阳于外也。

阳不得内和,故下利清谷,阴不得外和,故发身热;凡汗出于阴,阳气和则热解,此出于相格,故热不去而阳气反虚,不能布于手足,而厥不止者死,发热汗不止者亦死。

此二证兼之犹可治者,为其厥未至阳绝,汗未至阴绝也(《金匮玉函经二注》)。

58气利,诃梨勒散主之。

(47)

诃梨勒散方:

诃梨勒十枚(煨)

上一味,为散,粥饮和,顿服。

疑非仲景方。

若夫气利用止涩之诃梨勒散者,实因久利而气虚下陷,意与近人治晨泄用四神丸略同。

予昔寓白克路,治乡人陶姓曾用之。

所用为诃子壳,取其味涩能止。

彼以药末味涩,不能下咽,和入粥中强吞之。

日进1剂,3日而止(《金匮发微》)。

59下利便脓血者,桃花汤主之。

(42)

桃花汤方:

赤石脂一斤(一半剉,一半筛末)干姜一两粳米一升

上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温七合,内赤石脂末方寸匕,日三服;若一服愈,余勿服。

初病下痢,便脓血者,大承气汤或芍药汤下之;热盛者,白头翁汤清之;若日久滑脱,则当以桃花汤养肠固脱可也(《医宗金鉴》)。

60下利三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。

(37)

下利之人,心下硬者,诸泻心汤证也。

若寸、关、尺三部脉皆平实有力,虽下利,宜攻坚也(《医宗金鉴》)。

61下利脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。

(38)

脉迟不能兼滑,惟浮取之迟,沉取之滑,则有之矣。

今下利脉迟而滑,谓浮迟而沉滑也。

浮迟则外和,沉滑则内实。

欲止内实之下利,当下之,积去则止,宜大承气汤(《医宗金鉴》)。

62下利脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。

(39)

下利脉反滑者,是病虚脉实,不相宜也。

若其人形气如常,饮食如故,乃有当去之积未去也,下之乃愈,宜大承气汤(《医宗金鉴》)。

63下利已差,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。

(40)

大承气汤方:

见痉病中。

因四时之气所感而为积者,必有所合之脏蓄之。

病下利已去不尽,非其所感之脏不王,故伏而不动,再遇其时,则乘王而动,动则下利便作,肠胃病积聚不尽故当下之(《金匮玉函经二注》)。

64下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。

(41)

小承气汤方:

大黄四两厚朴二两(炙)枳实大者三枚(炙)

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。

得利则止。

下利,里虚证也;谵语,里实证也;何以决其有燥屎也?

若脉滑数,知有宿食也。

其利秽粘,知有积热也;然必脉证如此,始可知其有燥屎也,宜下之以小承气汤。

于此推之,而燥屎又不在大便硬不硬也(《医宗金鉴》)。

65热利下重者,白头翁汤主之。

(43)

白头翁汤方:

白头翁二两黄连黄柏秦皮各三两

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升;不愈,更服。

热利下重者,滞下之病多热,不同于泻泄下利之证多寒也,故名之曰热利,而以重别之(《金匮要略方论本义》)。

66下利肺痛,紫参汤主之。

(46)

紫参汤方:

紫参半斤甘草三两

上二味,以水五升,先煮紫参,取二升,内甘草,煮取一升半,分温三服。

疑非仲景方。

“肺痛”二字,不见他处,《内经》亦无此文,其证未明。

紫参究系何物,亦未能考。

陈注意即以为丹参也,然丹参于《本经》亦不名紫参,则紫参究无所考,且与肺痛之证何以相治?

诸家未明,余亦不敢强解,此等终当阙疑(《金匮要略浅注补正》)。

67下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。

(44)

栀子豉汤方:

栀子十四枚香豉四合(绵裹)

上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐则止。

附方:

68《千金翼》小承气汤治大便不通,哕数谵语。

方见上。

其小承气汤,即前下利谵语有燥屎之法,虽不赘可也(《金匮要略心典》)。

69《外台》黄芩汤治干呕下利。

黄芩人参干姜各三两桂枝一两大枣十二枚半夏半升

上六味,以水七升,煮取三升,温分三服。

此与前黄芩加半夏生姜汤治同,而无芍药、甘草、生姜,有人参、挂枝、干姜,则温里益气之意居多。

凡中寒气少者,可于此取法焉(《金匮要略心典》)。

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