17呕吐哕下利病第十七.docx
《17呕吐哕下利病第十七.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《17呕吐哕下利病第十七.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
17呕吐哕下利病第十七
呕吐哕下利病脉证治第十七
论一首脉证二十七条方二十三首
21先呕却渴者，此为欲解。
先渴却呕者，为水停心下，此属饮家。
呕家本渴，今反不渴者，以心下有支饮故也，此属支饮。
（2）
呕家必有停痰宿水，先呕却渴者，痰水已去，而胃阳将复也，故曰此为欲解。
先渴却呕者，因热饮水过多，热虽解而饮渐积也，此呕积饮所致，故曰此属饮家。
呕家本渴，水从呕去故也。
今反不渴者，以宿有支饮在心下，愈动而愈出也，故曰此属支饮（《金匮要略心典》）。
黄元御：
先呕而后渴者，积饮既去，而津亡作渴，故为欲解。
先渴而后吐者，为水停心下，阻格君火，是以作渴。
渴而饮水，为停水所阻，乃复呕出，此属素有积饮之家也。
呕家津液失亡，本当发渴，今呕后反不渴者，以心下有支饮停留，所呕者，但是新下之水谷也，此属支饮。
（《金匮悬解》）
22问曰：
病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者何也？
师曰：
以发其汗，令阳微，膈气虚，脉乃数。
数为客热，不能消谷，胃中虚冷故也。
脉弦者虚也。
胃气无余，朝食暮吐，变为胃反。
寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。
（3）
脉数为热，乃不能消谷引饮而反吐者，以发汗过多，阳微膈虚所致，则其数为客热上浮之数，而非胃实气热之数矣。
客热如客之寄，不久即散，故不能消谷也。
脉弦为寒，乃不曰寒而虚者，以寒在于上而医反下之所致，故其弦非阴寒外加之弦，而为胃虚生寒之弦矣。
胃虚且寒，阳气无余，则朝食暮吐而变为胃反也。
读此知数脉、弦脉均有虚候。
曰热曰寒，盖浅之乎方言脉者耳（《金匮要略心典》）。
23趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。
脉紧而涩，其病难治。
（5）
浮则为虚者，胃之阳虚也；涩则伤脾者，脾之阴伤也。
谷入于胃而运于脾，脾伤则不能磨，脾不磨则谷不化；而朝食者暮当下，暮食者朝当下，若谷不化则不得下。
不得下，必反而上出也。
……脉反紧则肝有余，土气本和而脉反涩，则血不足。
脏真不足而贼邪有余，故曰难治（《金匮要略心典》）。
24寸口脉微而数，微则无气，无气则荣虚，荣虚则血不足，血不足则胸中冷。
（4）
此又推原上条寒在于上之故，而言此种脉症，万勿误行吐下，致成或数或弦之脉，而变为胃反也。
如寸口之脉，所以外诊经络、内诊胸中者也。
倘其人脉微而数，数为客热……但就微论，则微为气不能鼓之应，故知其无卫气。
夫营卫互相根抱者也。
今微而无气，则营虚可知。
营阴，又为血中之精华所神化者。
营虚，则周身之大血，其不足又可知。
血不足，则宗气无生化之源，而胸中冷矣！
倘于此而以阳药汗之，则脉数者愈数……以阴药下之，则脉微者变弦……可不慎乎（《高注金匮要略》）。
25夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。
（1）
窃意凡遇此证，可竟用外科犀黄丸以止痛而消毒，《千金》苇茎汤、桔梗甘草汤，并可用之，当归赤小豆散，排脓散尤为主要。
盖血腐成脓，利用抉排，若外体之溃疡，然毒未尽者，不当急于生肌（《金匮发微》）。
26病人欲吐者，不可下之。
（6）
病人欲吐，上越之势方盛，故不可下之。
若病人吐后其势衰矣，因其衰而济之，故已吐有可下之法也（《医宗金鉴》）。
27呕而胸满者，茱萸汤主之。
（8）
茱萸汤方：
吴茱萸一升人参三两生姜六两大枣十二枚
上四味，以水五升，煮取三升，温服七合，日三服。
呕逆之气上冲于胸，胸中气实，则不受邪，必不满也，若胸中气虚，客寒邪气得以留连，故胸满也。
主之吴茱萸汤，补正气，降邪气也（《医宗金鉴》）。
28干呕，吐涎沫，头痛者，茱萸汤主之。
方见上。
（9）
呕家多热，而胸满之呕非热也，热气必散寒气斯凝，故见胸满而呕，知非热呕而为寒呕必矣（《金匮要略方论》）。
29呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。
（14）
四逆汤方：
附子一枚（生用）干姜一两半甘草二两（炙）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
强人可大附子一枚，干姜三两。
呕而脉弱者，胃气虚也，小便复利，气不足以统摄之，脱而下泄也。
身有微热见厥，内积阴寒，外越虚阳，阳衰阴盛，其呕为阳浮欲越之机也，见此知为难治，非寻常火邪痰饮之呕也，主之以四逆汤，益阳安胃，温中止逆，亦大不同于寻常寒热错杂治呕之方也。
附子辛热，干姜辛温，甘草甘平，强人倍用，以急回其阳，勿令飞越，则呕可止也（《金匮要略方论本义》）。
30胃反呕吐者，大半夏汤主之。
《千金》云：
治胃反不受食，食入即吐。
《外台》云：
治呕，心下痞鞕者。
（16）
大半夏汤方：
半夏二升（洗完用）人参三两白蜜一升
上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取升半，温服一升，余分再服。
呕家不宜甘味，此用白蜜何也？
不知此胃反自属脾虚，经所谓甘味入脾，归其所喜是也。
况君以半夏，味辛而止呕，佐以人参温气而补中，胃反自立止矣（《医宗金鉴》）。
31干呕，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。
（20）
半夏干姜散方：
半夏干姜各等分
上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煎取七合，顿服之。
干呕吐逆，胃中气逆也。
吐涎沫者，上焦有寒，其口多涎也。
与前干呕吐涎沫头痛不同。
彼为厥阴阴气上逆，此阳明寒涎逆气不下而已。
故以半夏止逆消涎，干姜温中和胃。
浆水甘酸，调中引气止呕哕也（《金匮要略心典》）。
32呕而发热者，小柴胡汤主之。
（15）
小柴胡汤方：
柴胡半斤黄芩三两人参三两甘草三两半夏半斤生姜三两大枣十二枚
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
呕而发热，邪在少阳之经，欲止其呕，必解其邪，小柴胡则和解少阳之正法也（《金匮要略心典》）。
33食已即吐者，大黄甘草汤主之。
《外台》方，又治吐水。
（17）
大黄甘草汤方：
大黄四两甘草一两
上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
《内经》云：
“诸逆冲上，皆属于火”。
食已即吐，必是胃热上逆而不能容食，与反胃寒呕，水饮水同，故用是汤以平胃热（《金匮要略直解》）。
34吐后，渴欲得水而贪饮者，文蛤汤主之；兼主微风，脉紧，头痛。
（19）
文蛤汤方：
文蛤五两麻黄甘草生姜各三两石膏五两杏仁五十枚大枣十二枚
上七味，以水六升，煮取二升，温服一升，汗出即愈。
35干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。
（11）
黄芩加半夏生姜汤方：
黄芩三两甘草二两（炙）芍药二两半夏半升生姜三两大枣十二枚
上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
干呕者，胃气逆也；若下利清彻乃肠中寒也。
今下利浊粘，是肠中热也，故用黄芩汤以治其利，合半夏生姜汤以治干呕也（《医宗金鉴》）。
36呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。
（10）
半夏泻心汤方：
半夏半升（洗）黄芩干姜人参各三两黄连一两大枣十二枚甘草三两（炙）
上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮取三升，温服一升，日三服。
邪气乘虚陷入心下，中气则痞，中气既痞，升降失常，于是阳独上逆而呕，阴独下走而肠鸣，是虽三焦俱病，而中气为上下之枢，故不必治其上下，而但治其中。
黄连、黄芩苦以降阳、半夏辛以升阴，阴升阳降，痞将自解。
人参、甘、枣则补养中气，以为交通阴阳上下之用也（《金匮要略心典》）。
37诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。
方见痰饮中。
（12）
呕吐谷不得下者，有寒有热，不可概论也。
属热者，王冰所谓谷不得入是有火也。
此则非寒非热，由中焦停饮气结而逆，故用小半夏汤（《金匮玉函经二注》）。
38胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。
（18）
茯苓泽泻汤方：
《外台》云：
治消渴脉绝，胃反吐食之。
有小麦一升。
茯苓半斤泽泻四两甘草二两桂枝二两白术三两生姜四两
上六味，以水一斗，煮取三升，内泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。
吐而渴者，津液亡而胃虚燥也。
饮水则水停心下，茯苓、泽泻降气行饮，白术补脾生津，此五苓散原方之义也。
然胃反因脾气虚逆，故加生姜散逆，甘草和脾，又五苓散治外有微热，故用桂枝。
此胃反无表热，而亦用之者，桂枝非一于攻表药也，乃彻上彻下，达表里，为通行津液、和阳散水之剂也（《医宗金鉴》）。
39病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。
（21）
生姜半夏汤方：
半夏半斤生姜汁一升
上二味，以水三升，煮半夏取二升，内生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。
止，停后服。
寒邪搏饮，结于胸中而不得出，则气之呼吸往来，出入升降者阻矣。
似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，皆寒饮与气，相搏互击之证也。
且饮，水邪也。
心，阳脏也，以水邪而逼处心脏、欲却不能，欲受不可，则彻心中愦然无奈也。
生姜半夏汤，即小半夏汤，而生姜用汁，则降逆之力少而散结之力多，乃正治饮气相搏，欲出不出者之良法也（《金匮要略心典》）。
40呕吐而病在膈上，后思水者，解，急与之。
思水者，猪苓散主之。
（13）
猪苓散方：
猪苓茯苓白术各等分
上三味，杵为散，饮服方寸匕，日三服。
呕吐而病在膈上，后思水者，欲解之征也，即论中所言先呕后渴，此为欲解之义也，急与之。
呕吐后，伤津液，水入而津液可复也。
若夫未曾呕吐即思水者，即高论中所言先渴却呕之证也。
是为水停心下，应治其支饮而渴方愈也（《金匮要略方论本义》）。
41哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。
（7）
42干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之。
（22）
橘皮汤方：
橘皮四两生姜半斤
上二味，以水七升，煮取三升，温服一升，下咽即愈。
干呕、哕，非反胃，手足厥，非无阳，胃不和则气不行于四肢也。
橘皮和胃气，生姜散逆气，气行胃和，呕哕与厥自已，未可便认阳虚而遂投温补也（《金匮要略心典》）。
43哕逆者，橘皮竹茹汤主之。
（23）
橘皮竹茹汤方：
橘皮二升竹茹二升大枣三十个生姜半斤甘草五两人参一两
上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。
44夫六府气绝于外者，手足寒，上气，脚缩；五藏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。
（24）
六府主表为阳，五藏主里为阴，阳为卫，阴为荣。
六府绝，卫先不行于外，故手足寒。
阳主升，在息为呼，外绝则气上出，出而不返，则下绝，下绝则筋急，故脚踡缩也。
五藏绝，荣先不行于内，则阴气去，大便属阴，故下利不禁，甚则血离于外，故手足不仁（《金匮玉函经二注》）。
45下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。
（25）
下利者，里有邪也，而上下轻重不同，皆于脉别之。
假令脉沉则为寒，弦为气结，沉而弦，则为病邪结于下焦，故下体之阳道不行而重；脉大主虚，主邪盛，故大则为未止；微弱者，邪衰正亦衰也。
数为阳脉，于微弱中见之，则为阳气将复，故知欲自止。
下利热不止者死，谓阳亡于外，阴亡于内也。
脉既微弱数则邪去，邪去而发热，则虽有余邪，正将胜之，故曰“不死”（《金匮要略论注》）。
46下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。
少阴负趺阳者，为顺也。
（26）
下利厥冷无脉，阴亡而阳亦绝矣。
灸之所以引既绝之阳，乃厥不回，脉不还，而反微喘，残阳上奔，大气下脱，故死。
下利为上负水胜之病，少阳负趺阳者，水负而土胜也，故日顺（《金匮要略心典》）。
47下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。
（27）
下利大热而渴，则偏于阳；无热不渴，则偏于阴，皆不能愈。
以微热而渴，知阴阳和，脉弱知邪气去，故即自愈（《金匮要略直解》）。
48下利脉数，有微热汗出，今自愈；设脉紧为未解。
（28）
下利脉数，内热利也，微热汗出，其邪衰矣，故今自愈。
设脉紧者，是表末衰，故为未解也（《医宗金鉴》）。
49下利脉数而渴者，今自愈；设不差，必清脓血，以有热故也。
（29）
下利以见阳为吉，若脉数而渴者，是阳能胜阴，今自愈，表和热退，而脉数与渴。
设不差，必圊脓血，以里有热，反动其血故也（《金匮要略浅注》）。
50下利脉反弦、发热、身汗者，自愈。
（30）
此脉初不弦，后乃弦，故曰“脉反弦”。
弦者，必轻虚，春脉也，见少阳之气升发矣。
阳气久为阴寒所覆，下陷聚液成利，一旦得升发之，攻其阴邪，从而之表，发汗而散，故利自愈。
与上条脉数微热汗出不同，其自表而解之义则同也（《金匮玉函经二注》）。
51下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。
（32）
下利里病，而得浮数表脉，故曰：
脉反浮数也。
但尺中自涩，则知热陷血分，必清脓血也（《医宗金鉴》）。
52下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微热。
所以然者，其面戴阳，下虚故也。
（34）
此言下利中有里多而表少者。
然邪终不能胜正，故虽变证多端，而病可解，总由于虚，而非不可治之证也。
谓下利脉沉迟，沉则为寒，迟则为虚，不待言矣。
然其面少赤，微阳也。
身有微热，邪走于表也。
但表少而下利清谷，后必郁冒汗解，而且微厥何也？
盖郁冒属虚寒，微厥亦虚寒，因身有微热，则正稍胜，故可必其汗解，而不能保其不郁冒，并保其不厥。
因复推原其先时，见面少赤之证，所谓戴阳，由于下虚故耳（《金匮要略论注》）。
53下利后脉绝，手足厥冷，晬时脉还，手足温者生，脉不还者死。
（35）
脉者，气血之候，下利脉绝，不惟无阳，亦且无阴。
气血养神者也。
气血亡，其脉亦绝，晬时复还，手足温，此可见气血暂良耳，故生。
脉不还，则亡矣，故死。
所谓生者，非不治自生，救其气血，止其利也（《金匮玉函经二注》）。
54下利气者，当利其小便。
（31）
下利气者，初利顺则为气郁于大肠而不外渗，水气并下，但当利其小便，输其渗泻之窍，气宣而利止也。
久利则为气陷于大肠而不上举。
又当于升补中兼利小便也（《医宗金鉴》）。
55下利清谷，不可攻其表，汗出必胀满。
（33）
此言脾胃虚寒而下利者，不特禁下，并且禁汗也。
盖下利清谷，则中寒而不能变化可知。
若攻其表而汗出，汗乃上中二焦之阳液所化，汗出则阳气更虚，而阴寒痞塞，故必胀满而不能饮食矣（《高注金匮要略》）。
56下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。
温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。
（36）
四逆汤方：
方见上。
桂枝汤方：
桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两大枣十二枚
上五味，口父咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温服一升，服已，须臾，啜稀粥一升，以助药力，温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者，益佳，不可令如水淋漓。
若一服汗出病差，停后服。
盖内有虚寒，故下利腹胀满。
表邪未解，故身体疼痛，以下利为重。
先治其里，后治其表者，若《伤寒论》太阳证，以医下之，续得下利清谷身疼痛者，当先以四逆治其里；清便自调，然后以桂枝救其表，即此意（《金匮玉函经二注》）。
57下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。
（45）
通脉四逆汤方：
附子（大者）一枚（生用）干姜三两（强人可四两）甘草二两（炙）
上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。
里寒外热，格阳于外也。
阳不得内和，故下利清谷，阴不得外和，故发身热；凡汗出于阴，阳气和则热解，此出于相格，故热不去而阳气反虚，不能布于手足，而厥不止者死，发热汗不止者亦死。
此二证兼之犹可治者，为其厥未至阳绝，汗未至阴绝也（《金匮玉函经二注》）。
58气利，诃梨勒散主之。
（47）
诃梨勒散方：
诃梨勒十枚（煨）
上一味，为散，粥饮和，顿服。
疑非仲景方。
若夫气利用止涩之诃梨勒散者，实因久利而气虚下陷，意与近人治晨泄用四神丸略同。
予昔寓白克路，治乡人陶姓曾用之。
所用为诃子壳，取其味涩能止。
彼以药末味涩，不能下咽，和入粥中强吞之。
日进1剂，3日而止（《金匮发微》）。
59下利便脓血者，桃花汤主之。
（42）
桃花汤方：
赤石脂一斤（一半剉，一半筛末）干姜一两粳米一升
上三味，以水七升，煮米令熟，去滓，温七合，内赤石脂末方寸匕，日三服；若一服愈，余勿服。
初病下痢，便脓血者，大承气汤或芍药汤下之；热盛者，白头翁汤清之；若日久滑脱，则当以桃花汤养肠固脱可也（《医宗金鉴》）。
60下利三部脉皆平，按之心下坚者，急下之，宜大承气汤。
（37）
下利之人，心下硬者，诸泻心汤证也。
若寸、关、尺三部脉皆平实有力，虽下利，宜攻坚也（《医宗金鉴》）。
61下利脉迟而滑者，实也，利未欲止，急下之，宜大承气汤。
（38）
脉迟不能兼滑，惟浮取之迟，沉取之滑，则有之矣。
今下利脉迟而滑，谓浮迟而沉滑也。
浮迟则外和，沉滑则内实。
欲止内实之下利，当下之，积去则止，宜大承气汤（《医宗金鉴》）。
62下利脉反滑者，当有所去，下乃愈，宜大承气汤。
（39）
下利脉反滑者，是病虚脉实，不相宜也。
若其人形气如常，饮食如故，乃有当去之积未去也，下之乃愈，宜大承气汤（《医宗金鉴》）。
63下利已差，至其年月日时复发者，以病不尽故也，当下之，宜大承气汤。
（40）
大承气汤方：
见痉病中。
因四时之气所感而为积者，必有所合之脏蓄之。
病下利已去不尽，非其所感之脏不王，故伏而不动，再遇其时，则乘王而动，动则下利便作，肠胃病积聚不尽故当下之（《金匮玉函经二注》）。
64下利谵语者，有燥屎也，小承气汤主之。
（41）
小承气汤方：
大黄四两厚朴二两（炙）枳实大者三枚（炙）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。
得利则止。
下利，里虚证也；谵语，里实证也；何以决其有燥屎也？
若脉滑数，知有宿食也。
其利秽粘，知有积热也；然必脉证如此，始可知其有燥屎也，宜下之以小承气汤。
于此推之，而燥屎又不在大便硬不硬也（《医宗金鉴》）。
65热利下重者，白头翁汤主之。
（43）
白头翁汤方：
白头翁二两黄连黄柏秦皮各三两
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服一升；不愈，更服。
热利下重者，滞下之病多热，不同于泻泄下利之证多寒也，故名之曰热利，而以重别之（《金匮要略方论本义》）。
66下利肺痛，紫参汤主之。
（46）
紫参汤方：
紫参半斤甘草三两
上二味，以水五升，先煮紫参，取二升，内甘草，煮取一升半，分温三服。
疑非仲景方。
“肺痛”二字，不见他处，《内经》亦无此文，其证未明。
紫参究系何物，亦未能考。
陈注意即以为丹参也，然丹参于《本经》亦不名紫参，则紫参究无所考，且与肺痛之证何以相治?
诸家未明，余亦不敢强解，此等终当阙疑（《金匮要略浅注补正》）。
67下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，栀子豉汤主之。
（44）
栀子豉汤方：
栀子十四枚香豉四合（绵裹）
上二味，以水四升，先煮栀子，得二升半，内豉，煮取一升半，去滓，分二服，温进一服，得吐则止。
附方：
68《千金翼》小承气汤治大便不通，哕数谵语。
方见上。
其小承气汤，即前下利谵语有燥屎之法，虽不赘可也（《金匮要略心典》）。
69《外台》黄芩汤治干呕下利。
黄芩人参干姜各三两桂枝一两大枣十二枚半夏半升
上六味，以水七升，煮取三升，温分三服。
此与前黄芩加半夏生姜汤治同，而无芍药、甘草、生姜，有人参、挂枝、干姜，则温里益气之意居多。
凡中寒气少者，可于此取法焉（《金匮要略心典》）。
升级会员 