职业健康体检协议.docx
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职业健康体检协议
职业健康检查委托协议书
编号：
ks03zj（20）第号
甲方：
乙方：
昆山市第六人民医院
委托时刻：
昆山市第六人民医院印制
职业卫生技术效劳资格证书编号：
苏卫职技字[2020]第[J0025]号
单位地址：
昆山市张浦镇茶风街2号
联系：
05,
E-mail
网址：
依照《中华人民共和国职业病防治法》、《中华人民共和国合同法》、《职业健康监护技术标准》。
的规定，甲方委托乙方对甲方接触职业危害人员进行职业健康体检，为做好本次的体检工作，经两边协商，签订本协议条款如下：
一、协议范围及内容
一、职业健康体检两边的职责。
二、职业健康体检名单的确信。
3、职业健康体检资料的搜集及汇总。
4、职业健康体检的费用结算。
二、期限
本协议有效期限为一年。
自本协议签定之日起满一年时止。
三、两边职责
甲方：
1、如实填写乙方提供的《职业健康检查人员情形记录表》，具体见附件1，完成后将电子版和加盖公章纸质版提供给乙方。
2、请务必提供给乙方企业近两年的作业场所职业危害因素的检测报告或操纵成效评判报告，如有隐瞒或漏报、虚报，责任由甲方承担。
3、甲方参检人员需配合乙方体检，服从乙方对体检程序的安排，配合乙方做好相关项目的检查。
4、甲方应成立劳动者健康监护档案，并将受检人员的体检结果于收到体检报告一周内如实告知受检者。
甲方收到体检报告后一月内将受检者领取报告签收单如实返回给乙方。
5、甲方负责落实体检报告中的各项处置意见，对体检结果有需要复查项目的员工，甲方应在拿到报告后一周内安排员工进行复查；对检查中发觉有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作职位，并妥帖安置。
6、甲方应依照本协议履行付款义务。
乙方：
1、依照两边协商确信具体时刻与地址为甲方职工进行职业健康体检。
2、组织具有相应资质的专业技术人员从事职业健康检查各项体检工作，并提供优质的效劳质量。
3、按国家对接触职业危害人员进行健康监护要求的体检项目，和甲方要求增加的项目，对甲方人员进行检查。
4、保证体检质量，重视体检时的效劳态度，配备导检人员，为甲方参检人员提供体检上的便利。
5、在岗体检工作终止后，30日内将体检结果、总结填写完毕一并交甲方保管。
如体检量过大可依如实际情形顺延，顺延时刻不超过90日。
乙方对体检结果，负责提供查询和说明效劳。
6、除国家法律、法规规定的情形外，任何情形下，两边均不得将本协议执行进程中了解的信息（包括体检结果）向第三方透露，劳动者本人除外，不然，应补偿对方因此所受损失。
四、收费事宜
1、甲方职工参检费用，按照江苏省物价局苏价费[2005]213号文件规定的标准进行收费，结算费历时按实际体检人数结算。
2、上岗及离岗体检，费用由体检者记录时付清；在岗统一联系体检的，体检工作终止后，甲方统一来结帐；甲方按本协议要求审查合格后，乙方出具正式有效发票，甲方自开票之日起10天内将费用汇至乙方帐户。
五、陈述与保证
1、甲乙双方具有履行本协议的能力并向甲方提供本协议项下职业健康体检效劳的资格与资质，甲方能够查验乙方资格和资质证的原件或复印件。
2、乙方保证依照体检相关要求为甲方参检人员提供体检，并出具符合实际的体检报告。
3、甲方保证参加人员按时体检，并保证参检人员没有任何替代参检现象，不然由此造成的后果由甲方承担责任。
4、甲方保证在法律许诺范围内委托乙方体检，不得要求法律范围之外或不符合员工上岗的体检。
六、适用法律
本协议执行、说明均适用中华人民共和国法律管辖。
七、争议解决
因本协议引发的任何争议两边同意友好协商解决，假设协商不成，可向体检所在地有管辖权的人民法院诉讼解决。
八、不可抗力
1、因履行本协议发生不可抗力致使本协议不能完全履行或不能履行，发生不可抗力一方应在不可抗力发生之日起3日内，及时书面通知另一方；
2、因不可抗力造成一方或两边损失的，两边免责。
本协议所称不可抗力是指不能预见、不能克服而且不能幸免的客观事件，包括但不限于自然灾害如洪水、地震、火灾和风暴等和社会事件如战争、骚乱、政府行为等。
九、终止
1、本协议履行完毕终止；
2、两边协商一致能够终止；
3、发生不可抗力或乙方无法操纵的缘故致使本协议不能履行的，本协议能够终止；
4、因国家法律法规调整乙方不具有资格履行本协议或乙方的上级调整乙方许可范围，本协议终止；
5、依照本协议约定能够终止/中止情形显现时；
6、其他乙方之外的缘故致使乙方无法履行本协议的。
十、违约
1、任何一方有证听说明对方已经、正在违约，守约方能够中止或终止履行本协议，但应及时书面通知对方在期限内纠正。
假设对方在通知后没有纠正该违约行为，守约方能够解除或终止本合同,并有权要求违约方承担违约金和补偿损失；
2、任何一方半途终止履行本协议（不可抗力除外），应提早30日书面通知对方，违约方应承担违约责任；
3、甲方拖延付款应支付拖延款项每日万分之五的违约金，因该违约行为引发其他损失的（假设有），应予以实际损失的补偿责任。
十一、其他
1、若是本协议任何条款依照现行法律被确信为无效或无法实施，此种情形下，两边将以有效的约定替换无效或无法实施条款。
除本协议无效或无法实施的条款外，其他所有条款将继续履行；
2、本协议未涉及到的合作细节能够作为补充协议另行签定，补充协议与本协议有一样法律效劳；
3、本协议附件为本协议不可分割的组成部份，与本协议具有一样法律效劳；
4、本协议一式两份，两边各执一份。
本协议经两边代表签字并盖章后生效。
（本委托书一式两份，两边加盖公章后各执一份）
单位名称
经济类型
单位地址
企业规模
机构代码
行业
法人代表
职工总人数
女工数
联系部门
电话
生产工人总数
女工数
联系人
手机
接触有毒有
害作业人数
女工数
检查类别
A岗前B在岗C离岗D应急
可能存在的职业病危害因素
接触人数
委托人数
检查项目
（由我中心根据所填职业危害因素确定具体项目）
检查费用
（元/人）
合计
体检
项目分类
1内科常规检查2纯音听力测试3耳鼻喉科4眼科常规 5五官（鼻咽部）检查6辩色力 7皮肤检查 8心电图 9B超（肝脾）10高仟伏胸部X线摄片
11胸部X线摄片12胸部Ｘ线透视 13五官（耳科）检查14神经内科常规
15肺功能16血常规 17肾功能 18尿常规19肝功能20血清ALT
21口腔科
其他：
其他说明
委托方经办人签名：
年月日
（企业加盖公章）
委托体检日期
体检结果交付日期
年月日
受理方经办人：
联系电话：
审核：
年月日
（体检中心加盖公章）
注：
一、体检受理时刻：
周一至周五8:
00-11:
00
二、体检人员请务必空肚并带好二代身份证原件
昆山市安监局及各区镇平安办联系方式
机构
联系方式
市安监局职安科
高新区安全办
开发区安全办
周市安全办
巴城安全办
陆家安全办
花桥安全办
张浦安全办
千灯安全办
淀山湖安全办
锦溪安全办
周庄安全办
填写委托协议书之前，请务必登录昆山市安监局网站：
职业卫生治理系统进行网上预约，用户名和密码请联系本地平安办索取!
附表1体检通知单（适用于岗前、离岗等零星职业体检）
我公司同志等人（系我公司），前去贵处进行（上岗前□、离岗体检□）体检，请贵中心依照《职业病防治法》和《职业健康监护技术标准》给予体检。
（体检时请带好身份证原件并空肚）
接触职业危害因素：
噪声□、其它粉尘□、苯□、酸雾或酸酐□、高温□、致喘物□、二甲基甲酰胺□、氰及腈类化物□、甲醛□、铅□、三氯乙烯□、甲醇□、正己烷□
其他职业危害因素
公司（盖章）
年月日
注：
体检受理时刻：
周一至周五8:
00-11:
00
体检报告领取时刻：
周一至周五15:
30-16:
30
体检单位：
昆山市第六人民医院地址：
昆山市张浦镇茶风街2号
咨询：
，网址：
QQ群：
公共交通：
乘坐125路、112路、109路、113路、130路公交车团结桥站下
附表2职业健康检查人员大体情形表
姓名
身份证号
性别
婚否
接触有害因素
工号
联系电话
部门
工种
民族
国籍
总工龄（年）
总工龄（月）
接害工龄（年）
接害工龄（月）
张三
32217
男
否
噪音\粉尘
00038
138124****1
设管课
电气
汉
中国
5
10
0
0
李四
0405003
男
是
苯
00043
135020****1
设管课
修护
汉
中国
5
9
0
0
注：
一、请依照样本格式标准填写，填好后以电子档（EXCEL）形式发至，此表加盖公司公章附在委托书后。
二、体检时请员工务必带好身份证原件并空肚，参检员工需年满18周岁。
3、联系请填写个人联系方式。
附表3委托协议书填写说明（在岗期间职业健康检查）
委托书首页：
甲方——请填企业全称。
委托书第五页：
一、单位名称（要填全称）；单位地址：
请详细填写；联系部门及要保证联系畅通，通常联系人栏内请填联系人的电话号码，便于及时联系。
二、检查类别栏内请在A岗前B在岗C离岗D应急相应选项打√。
3、可能存在的职业病危害因素栏内：
以职业危害因素分类，据实填写（注：
一个人可能接触多种职业危害因素，例如：
某人同时接触粉尘、噪声、苯类等，请填全。
）并填好接触人数和委托人数。
检查项目由本中心依照有关标准及标准要求确信检查项目。
4、单位组织机构代码、法人代表、邮政编码、企业规模、行业、职工总人数、女职工人数、生产工人人数、生产女工人数、接触有毒有害作业人数、接触有毒有害作业女工人数等信息请据实填全。
委托书第六页：
甲方在第二栏内的委托方经办人签名并加盖企业公章。
附表2：
请按表格标准、详细填写，须利用文本格式。
填好后以电子档（Excel）形式发至
委托协议书填写说明（上岗前、离岗时等零星职业健康检查）
附表1：
本页适用于上岗前、离岗时等零星职业体检，请据实填好姓名、体检人数、职业接触危害因素等信息并加盖企业公章，交员工，并嘱其带好本人身份证原件、空肚来我院职业健康监护中心体检。
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