医师执业注册申请审核表及示范文本.docx

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医师执业注册申请审核表及示范文本

医师执业注册申请审核表

姓名:

医师资格级别:

类别:

医师资格证书编码:

医师执业证书编码:

填表时间:

年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。

采用A4纸打印。

表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

10、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

贴近期二

寸免冠正

面半身照

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

申请执业

机构名称及

登记号

申请执业

机构地址

邮政

编码

申请执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

申请人签字：

年月日

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

印章

负责人：

年月日

执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

负责人：

年月日

执业机构上级主管部门审批意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

印章

负责人：

年月日

卫生

计生

行政

部门

审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师

执业

证书

编码

执业医师

执业助理医师

备注

医师执业注册申请审核表

（示范文本）

姓名:

张×

医师资格级别:

执业医师

类别:

临床

医师资格证书编码:

　2011451104*********07082612

医师执业证书编码:

填表时间:

2012年3月6日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制

填表说明

1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改。

采用A4纸打印。

表格内容一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

10、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

张×

性别

男

贴近期二

寸免冠正

面半身照

出生年月

1974.12

民族

汉

学历

本科

所学系、专业

临床

家庭地址及

邮政编码

南宁市××路××号　　542899

专业技术职务

任职资格

医师

身份证号码

452426197807082612

申请执业

机构名称及

登记号

名称：

×××××医院

登记号：

49918823245032711A1001

申请执业

机构地址

南宁市××路××号　

邮政

编码

542899

申请执业类别

临床

获得执业助理医师资格的时间

2000年12月18日

获得执业医师资格的时间

2004年12月18日

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

无

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

1999.2－2004.12

×××××医院

医士

李×

2005.1－2006.9

×××××医院

医师

张×

2006.9至今

×××××医院

主治医师

张××

身体和健康状况

良好

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

无

申请人签字：

××

2012年2月10日

考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）

印章

负责人：

年月日

执业机构

意见

级别：

执业医师

类别：

临床

拟聘用科目：

内科

印章

负责人：

××2012年2月12日

执业机构上级主管部门审批意见

级别：

执业医师

类别：

临床

拟聘用科目：

内科

印章

负责人：

×××2012年2月15日

卫生

计生

行政

部门

审批

意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

级别：

类别：

聘用的科目：

印章

负责人：

年月日

医师

执业

证书

编码

执业医师

执业助理医师

备注