灌肠操作流程.docx

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灌肠操作流程

灌肠操作流程及要点（2011年版）

操作步骤

大量不保留灌肠

保留灌肠

要点说明

1、用物准备

●方托盘、一次性灌肠袋、量杯（内盛0.1-0.2%肥皂水500ml）、一次性尿垫、纱布两块、卫生纸三块、剪刀、水温计、医用凡士林、清洁手套、弯盘、临时医嘱本、笔、手消毒液、生活垃圾桶、污染垃圾桶、患者床旁备有输液架（卧床患者备便盆）、嘱患者自备卫生纸2块。

患者已排尿。

●灌肠溶液：

10%水合氯醛、2%黄连素

溶液不超过200ml

其他同大量不保留灌肠。

备垫高患者臀部的支撑物；

患者已排便。

■大量不保留灌肠：

灌肠前嘱患者先去去排尿，这样可以减轻灌肠时的腹胀感；

■保留灌肠：

灌肠前嘱患者先排便，使肠道清洁，以利于药物吸收。

2、操作者洗手

●操作者洗手，按照六步洗手法洗手。

取适量手消毒液于掌心：

1、掌心相对，手指并拢相互搓擦；2、手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行；3、掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；4、一手握另一手拇指相互搓擦，交换进行；5、弯曲各手指关节在另一手掌心，旋转搓擦，交换进行；6、将一手五指指尖并拢在对侧掌心旋转搓擦，交换进行。

洗手时间不少于15s，戴口罩。

■注意洗手上不可过肩，下不可低于腰部，特别注意指尖与指缝搓擦应到位，第②③步的洗手过程中，应注意拇指与小指的回收。

3、检查用物

●检查一次性物品的名称、规格、有效期、包装是否完好、挤压有无漏气。

（读出有效期）

■物品摆放应有序，清楚了解物品名称、规格及有效期的显示位置，可减少检查时多余动作。

4、备凡士林纱布、量杯内配置溶液，水温计测量温度

量杯内配置溶液，水温计测量温度（温度为39-41℃）。

检查凡士林的有效期，取适量润滑剂，备好凡士林纱布。

取适量润滑剂，备好凡士林纱布，水温计测量温度（温度为39-41℃）。

■取适量医用凡士林，润滑肛管前端，减少摩擦，减轻疼痛；

■使用水温计时，应置于量杯中央测量，读数值时可倾斜5℃；■灌肠液温度39-41度。

5、推车至患者床旁

●与床头呈“八”字型，距离约40—50厘米。

■注意推车礼仪，双手不可触碰治疗车水平面。

6、查对床头卡

●查对：

床号、姓名。

■注意查对顺序：

本—卡—本。

7、与患者沟通，评估患者情况，取得患者合作

●1床，张涛，您好！

我是护士xxx,明天您就要手术了，为了保证手术的安全和顺利，根据医嘱，需要为您灌肠。

给您灌注的溶液是肥皂水500ml,它的作用是清洁肠道，减少手术感染的危险。

在灌肠过程中会有些腹胀，请您配合我做张口深呼吸，好吗？

●1床，张涛，您好！

我是护士xxx,根据你的病情，医嘱，需要为您灌肠，给您灌注的溶液是2%黄连素100ml,它的作用是肠道抗感染。

在灌肠过程中会有些腹胀，请您配合我做张口深呼吸，好吗？

■语言流畅、语气亲切、适中；

■行动不便的患者，应协助患者排便；

■保留灌肠时，嘱患者先排便，以使肠道清洁，便于药物吸收。

关闭门窗、遮挡患者

●（如有家属陪同需与患者家属沟通）张涛家属您好，请您在门外稍等好吗？

谢谢配合。

关闭门窗、遮挡患者。

■病房内，如有其他患者家属，应劝其回避。

9、备输液架

●备好输液架，将灌肠袋挂于输液架上，关闭开关，将灌肠液倒入灌肠袋内。

（包装袋挂于输液架另一端备用）

■将溶液倒至500ml（保留灌肠溶液不超过200ml），灌肠袋前端置于包装袋内，防止液体滴下，污染地面。

10、摆体位

●张涛，我协助您摆体位。

将枕头移向操作者侧，协助患者移向操作者侧，解开裤带，将患者双上肢交叉放于胸前（右上肢在上），再将靠近操作者一侧的患者下肢移至对侧肢体上，一手放在患者肩下，另一手放在臀下，将患者翻至左侧卧位（或先翻肩，再翻臀部）。

●张涛，请您放松，背向我侧躺，我协助您把裤子脱下到膝部。

根据患者肠道的病变部位选择卧位，此患者为左侧卧位，将枕头移向操作者侧，协助患者移向操作者侧，解开裤带，将患者双上肢交叉放于胸前（右上肢在上），再将靠近操作者一侧的患者下肢移至对侧肢体上，一手放在患者肩下，另一手放在臀下，将患者翻至左侧卧位（或先翻肩，再翻臀部）。

■行动方便的患者，协助其翻身即可，动作轻柔；■活动受限的患者，应轻抬患者，移向操作者侧；■如为年老体弱、大便失禁的患者，可采取仰卧位，两腿分开，

臀下垫便盆；

■阿米巴痢疾病变多见于回盲部，应采取右侧卧位，提高治疗效果；

■肠道疾病患者，在晚间睡眠前灌入为宜。

11、调整体位

●双膝屈曲，臀部移至床沿，裤子脱至膝部。

棉被覆盖患者胸、背及下肢，暴露臀部。

●双膝屈曲，臀部移至床沿，裤子脱至膝部，臀部抬高10cm。

棉被覆盖患者胸、背及下肢，暴露臀部。

■注意为患者保暖，覆盖到位。

12、铺一次性尿垫

●（请您轻抬臀部）垫一次性尿垫于患者臀下，将弯盘和备用卫生纸放在尿垫上。

■将尿垫铺平整，不能起皱褶。

13、置输液架于床旁

●将输液架移至合适位置，调节输液架高度，使袋内液面距肛门40-60cm。

戴手套。

用涂有凡士林的纱布润滑肛管前端10cm。

●将输液架移至合适位置，调节输液架高度，使袋内液面距肛门30cm以内。

戴手套。

用涂有凡士林的纱布润滑肛管前端15cm。

■大量不保留灌肠：

灌肠袋高度过高压力太大，易造成肠道痉挛；过低压力太小，溶液不易流入。

■保留灌肠：

肛管插入要深为10-15cm，液量要少，压力要低，灌入速度要慢

14、肛管排气

●打开灌肠袋的开关，排尽肛管内的空气，然后夹紧。

（防止气体灌入直肠，引起腹胀不适）。

■注意排气时，距弯盘5cm，勿排在地上。

15、开始灌肠

●（张涛，我准备给你灌肠了，在灌肠过程中，如果有什么不舒服，请您及时告诉我，好吗？

）护士左手垫卫生纸分开臀部，暴露肛门，嘱患者张口深呼吸，（请您张口深呼吸）右手将肛管轻轻旋转插入直肠约7-10cm左手固定肛管，右手匀速打开开关，使液体缓缓流入。

（现在液体灌入得很顺利，请您放松，不要紧张。

）

●（张涛，如果您有什么不舒服，请您及时告诉我，好吗？

）护士左手垫卫生纸分开臀部，暴露肛门，嘱患者张口深呼吸，（请您张口深呼吸）右手将肛管沿直肠生理弯曲轻轻插入直肠约10-15cm左手固定肛管，右手匀速打开开关，使液体缓缓流入。

（现在液体灌入得很顺利，请您放松，不要紧张。

）

■成人插入深度约7-10cm，小儿插入5-7.5cm，婴儿2.5-3.5cm。

■打开夹子时，不应完全打开，目的使患者感觉液体温度及水流入肠道的适应。

■插入手法：

右手距肛管口4公分，沿直肠生理弯曲插入肛门，勿碰触患者臀部。

16、操作过程中密切观察

●好的，请您再坚持一下。

（密切观察灌肠袋内液面下降情况和患者的反应。

如液面下降过慢或停止，多由于肛管前端被阻塞，可移动肛管或挤压肛管；如果患者出现脉速、面色苍白、出冷汗、剧烈腹痛、心慌气促，应立即停止灌肠，与医生联系，给予及时处理）

■液体灌入100ml左右时，可将夹子完全打开，老年人或儿童灌肠时，整个过程都不应完全打开夹子。

如患者感觉腹胀或有便意，可嘱患者张口深呼吸放松腹部肌肉，并降低灌肠袋的高度以减慢流速或暂停片刻。

■保留灌肠时，压力要低，灌入速度要慢！

17、拔出肛管

●待灌肠液将流尽时，关闭开关…与患者沟通…（张涛：

我准备拔出肛管了），拔除肛管后（请您收紧肛门，这样可防止药液外流）。

护士左手按住肛门，右手取卫生纸包裹肛管并使其反折，缓缓拔出，擦净肛门，整理灌肠袋后放入垃圾筒内。

（大量不保留灌肠：

如患者需再次灌肠，可将肛管前端放入包装袋内，防止灌肠液滴在床单位或地面上）

■拔出肛管时，动作应轻柔，把握好夹子勿将溶液滴在床单位或地面。

18、收拾用物

●取下弯盘脱去手套，移去输液架，取下垫巾。

（灌肠液有剩余时，收拾用物前需将液体倒入卫生间内。

如患者需多次不保留灌肠或卧床患者则保留尿垫）

■注意垃圾分类，弯盘放于治疗车下层

19、协助患者取

舒适体位

●协助患者穿好衣裤，移回枕头。

协助患者取舒适体位，整理床单位。

20、再次洗手核对

●操作者再次洗手，核对后签字，撤去屏风，打开门窗。

21、操作后解释

●张涛，这项操作已经完成了，请您尽量保留溶液5-10分钟，这样，可以使粪便软化，以利于排出。

请您排便后，不要冲厕所，我们会观察你的排便情况，以利于我们的评估，谢谢您的配合。

从现在开始到手术前您都不要吃任何食物了，晚上十二点以后，请您不要再喝水了。

夜间如果您感觉头晕、心慌、出冷汗，请您及时按铃告诉我们，好吗？

我把呼叫器放在您枕边，有事请按铃，我们也会随时过来看您的。

请问我还能为您做些什么吗？

请您好好休息。

●张涛，这项操作已经完成了，请您采用膝胸卧位（双腿膝部尽量挨近胸部，头微低，抬高臀部10分钟，以利于药物的吸收，10钟后您可以卧床休息，减少活动，保留药液1小时以上。

谢谢您的配合。

我把呼叫器放在您枕边，有事请按铃，我们也会随时过来看您的。

请问我还能为您做些什么吗？

请您好好休息。

■一般患者由于禁食、水及灌肠排泄，晚夜间可能会发生低血糖反应，或者脱水。

应及时发现，报告医生，给予相应处置。

■药物在肠内保留时间长短直接影响治疗效果，灌肠液在肠道内保留2h才能达到治疗效果，6h以上效果最好。

22、推车出病室

推车出病室

23、于患者家属沟通

●您好，这项操作已经完成了，尽量让他保留5-10分钟，这样可使粪便软化，有利于排出，我们也会随时过来看他的，请您放心。

●您好，这项操作已经完成了，药液需保留1小时以上，以利于药物吸收。

在药液保留期间，如果张涛有什么不舒服，请您及时通知我们，我们也会随时过来看他的，请您放心。

■对于卧床患者，应协助患者家属放便盆。

24、记录

●在临时记录单上记录灌肠时间、操作者核对后签名。

■如灌肠过程中，出现异常情况应准确记录，报告医生，给予的处置。

■隔天在体温单上记录灌肠后排便次数。

操作步骤

大量不保留灌肠

保留灌肠

要点说明

1、用物准备

●方托盘、一次性灌肠袋、量杯（内盛0.1-0.2%肥皂水500ml）、一次性尿垫、纱布两块、卫生纸三块、剪刀、水温计、医用凡士林、清洁手套、弯盘、临时医嘱本、笔、手消毒液、生活垃圾桶、污染垃圾桶、患者床旁备有输液架（卧床患者备便盆）、嘱患者自备卫生纸2块。

患者已排尿。

●灌肠溶液：

10%水合氯醛、2%黄连素

溶液不超过200ml

其他同大量不保留灌肠。

备垫高患者臀部的支撑物；

患者已排便。

■大量不保留灌肠：

灌肠前嘱患者先去去排尿，这样可以减轻灌肠时的腹胀感；

■保留灌肠：

灌肠前嘱患者先排便，使肠道清洁，以利于药物吸收。

2、操作者洗手

●操作者洗手，按照六步洗手法洗手。

取适量手消毒液于掌心：

1、掌心相对，手指并拢相互搓擦；2、手心对手背沿指缝相互搓擦，交换进行；3、掌心相对，双手交叉沿指缝相互搓擦；4、一手握另一手拇指相互搓擦，交换进行；5、弯曲各手指关节在另一手掌心，旋转搓擦，交换进行；6、将一手五指指尖并拢在对侧掌心旋转搓擦，交换进行。

洗手时间不少于15s，戴口罩。

■注意洗手上不可过肩，下不可低于腰部，特别注意指尖与指缝搓擦应到位，第②③步的洗手过程中，应注意拇指与小指的回收。

3、检查用物

●检查一次性物品的名称、规格、有效期、包装是否完好、挤压有无漏气。

（读出有效期）

■物品摆放应有序，清楚了解物品名称、规格及有效期的显示位置，可减少检查时多余动作。

4、备凡士林纱布、量杯内配置溶液，水温计测量温度

量杯内配置溶液，水温计测量温度（温度为39-41℃）。

检查凡士林的有效期，取适量润滑剂，备好凡士林纱布。

取适量润滑剂，备好凡士林纱布，水温计测量温度（温度为39-41℃）。

■取适量医用凡士林，润滑肛管前端，减少摩擦，减轻疼痛；

■使用水温计时，应置于量杯中央测量，读数值时可倾斜5℃；■灌肠液温度39-4