山西省医疗机构输血科建设管理规范.docx

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山西省医疗机构输血科建设管理规范

山西省医疗机构输血科建设管理规范

一、  总则

第一条  为了加强和规范医疗机构临床输血管理，促进临床科学合理用血，确保临床输血安全，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》的规定，制定《山西省医疗机构输血科建设管理规范》（以下简称输血科建设管理规范）。

第二条  输血科建设管理规范包括输血科组织与管理、功能与任务、科室设置与要求、业务与质量管理等。

第三条输血科建设管理规范，是输血科执业必须达到的标准，是对输血科检查评价的基本依据。

第四条  医院输血科（血库）是医院开展输血相容性检测和实施输血相关诊断与治疗及临床用血管理的科室。

三级综合医院或年用血量大于1000u的三级专科医院和二级医院应设立独立建制的输血科；年用血量小于1000u的二级以下医院设立血库。

二、组织与管理

第五条  医疗机构设立输血科（血库）须向市卫生行政主管部门申请，经市卫生行政主管部门组织相关专家对其进行审核，验收合格

方可开展工作，由红十字血液中心或省卫生行政部门批准的储血点负责其血液供应。

第六条  开展临床输血治疗的医疗机构应设立由院领导、业务主管部门、相关科室负责人及专家组成的临床输血管理委员会，并定期开展工作。

三、功能与任务

第七条  输血科（血库）在院长和医院输血管理委员会的指导、管理和监督下开展工作。

第八条  输血科（血库）按照卫生部《临床输血技术规范》的要求，配合临床开展临床输血相容性检测及与输血相关的实验诊断和血液治疗，宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。

负责输血前感染因子的检测及监督管理。

第九条  根据本院医疗需要，每年年终向辖区供血单位申报下一年度用血计划，储存必备的血液，保证临床医疗用血，储血量应不少于3天的急救用血量。

第十条   建有血库的医院【每个县（市）指定一家医院】承担储血点职能，负责向该县（市）乡镇卫生院提供临床用血的中转服务，并指导、考核乡镇卫生院临床用血。

第十一条  对输血工作推行全面质量管理。

第十二条配合当地采供血机构搞好用血管理工作。

第十三条接受各级卫生行政部门的监督和采供血机构的专业技术指导。

四、科室设置与要求

第十四条  房屋设施与卫生学要求

（一）输血科（血库）房屋的使用面积应能满足其任务和功能的需要。

输血科使用面积：

三级：

年用血量大于（含）5000u（以所有红细胞血液品种量计算）的，使用面积应不少于200m2；

二级：

年用血量在1000u～5000u的，使用面积应不少于150m2；

一级：

年用血量小于1000u的，使用面积应不少于100m2。

血库使用面积应不少于60m2。

输血科业务用房：

血液处置室、贮血室、发血室、血型血清学实验室、配血室、免疫血液学实验室、输血治疗室、资料档案室、办公室、值班室和生活区；承担临床输血技术人员培训任务的应配备教学示教室。

生活区与工作区相对独立，应配备适宜的卫生、休息、更衣等场所和生活设施。

血库业务用房：

贮血室、发血室、血型血清学实验室和配血室。

（二）输血科（血库）的房屋设置应远离污染源，便于手术室和病区取血并且环境清净、采光明亮、空气流通、水电气供应充足的地点，并具备畅通的通讯设施。

（三）输血科（血库）的实验室建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通用要求》，房屋的结构布局应适应技术操作规程和卫生学要求，应有必要的消毒灭菌设施。

第十五条  人力资源配置及要求

（一）输血科应配备与其功能、任务相适应的技术力量，工作人员数量指从事日常工作固定在岗的有效在编人员。

可根据医院床位数、手术例数和用血量及实际工作情况确定。

最低设置不少于6人，大于600张床位的医疗机构输血科人员配置与床位数或与年输血量参考比例为1：

100（床）或1：

1000单位。

血库专职工作人员设置不少于2人。

（二）输血科人员须具有国家认可的卫生专业学历和相应的卫生技术职称，具有经当地卫生行政部门认可的输血技术培训合格证，其中高、中、初级卫生技术职称人员的比例在1:

3:

5为宜。

（三）输血科主任：

具有大学本科以上学历及副高级以上卫生技术职称，从事临床医疗或医技工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及一定的管理能力，能胜任本职工作的临床医师或医疗技术专业人员。

（五）输血科工作人员须建立健康档案，每年进行一次健康检查，包括经血传播疾病的检测，对检测阳性及患有与输血安全和质量有影响的传染病或其他疾病的，不得从事输血科的工作

（六）输血科值班人员连续工作不得超过24小时。

第十六条  仪器设备

（一）仪器设备的配置应能满足输血业务工作的需要：

1、三级输血科仪器设备

2—6℃储血专用冰箱

-20℃以下储血浆专用低温冰箱

2—8℃试剂储存专用冰箱

2—8℃标本储存专用冰箱

血小板保存箱

专用血浆解冻箱（溶浆机）

血型血清学离心机

全/（半）自动配血系统

配血专用离心机

标本离心机

显微镜

恒温水浴箱

专用取血箱

血液低温操作台

生物安全柜

电子秤

热合机

传真机

计算机及信息管理系统

血细胞分离机（用于输血治疗）

2、二级和一级输血科基本仪器设备

2-6℃储血专用冰箱

-20℃以下储血浆专用低温冰箱

2—8℃试剂储存专用冰箱

2—8℃标本储存专用冰箱

血小板保存箱

专用血浆解冻箱（溶浆机）

配血专用离心机

标本离心机

专用取血箱

恒温水浴箱

显微镜

传真机

计算机及信息管理系统

3、血库基本仪器设备

2-6℃储血专用冰箱

-20℃以下储血浆专用低温冰箱

2—8℃试剂储存专用冰箱

2—8℃标本储存专用冰箱

专用血浆解冻箱（溶浆机）

配血专用离心机

标本离心机

显微镜

专用取血箱

（二）建立和实施仪器设备的确认、维护、保养、校准和持续监控管理制度，所有设备必须满足其预期使用的要求。

（三）制定输血科（血库）关键设备发生故障时的应急预案，明确应急措施实施的人员及职责。

五、  业务管理

第十七条建立健全各项技术操作规程严格临床用血管理。

1.血液入出库检查规程

2.血液质量检查规程

3.临床输血相关检测操作规程

4.各项输血诊疗活动的操作规程

5.试剂配制操作规程

6.仪器使用操作规程

第十八条  建立血液安全管理的措施

第十九条  开展的业务技术范围应包括，但不限于：

（一）血型血清学试验

1、输血前相容性检测

（1）血型检测包括：

ABO血型正反定型试验，Rh（D）血型定型试验。

（2）不规则抗体筛查试验

（3）交叉配血试验

2、特殊血清学检测

（1）疑难血型鉴定

（2）疑难配血试验

（3）抗体效价测定

（4）抗体鉴定

（5）血小板抗体检测

（6）新生儿溶血病的免疫学实验

（7）HLA相容性检测

3、溶血性输血不良反应的检查

（1）核对和鉴定输血前后血液标本血型

（2）直接抗人球蛋白试验

（3）复核交叉配血试验（包括凝聚胺试验、抗人球蛋白试验等）

4、输血不良反应与输血相关疾病监控

（一）输血治疗

1、病理性血液成分去除、血浆置换和全血置换

2、储存式自身输血

3、外周血造血干细胞的采集、制备、储存

4、其他输血治疗

（二）临床输血疗效评价、监控与管理

（三）加强与采供血机构及各医疗机构输血科之间的协作交流

（四）输血记录及相关资料档案管理及保存体系

（五）配合医疗机构所在地卫生行政管理

六、质量管理

第二十条  输血科应建立质量管理体系，制定相关的质量手册、程序文件、标准操作规程和相关记录表单，文件应覆盖整个工作过程。

第二十一条加强输血实验室质量控制和管理，开展室内质控并参加省级或卫生部室间质评，成绩合格。

第二十二条输血科应制定科室人员培训管理制度，落实培训计

划并做好培训记录。

第二十三条输血相关记录

（一）应建立和实施记录管理程序。

记录体系必须完整，应包括从血液入库、贮存和发放的整个过程；对受血者应包括从标本采集、血液相容性检测及输血完成的整个治疗过程。

使临床输血治疗具有可追溯性。

（二）记录保存期限应符合国家相关规定，相关的原始记录应至少保存十年。

记录要完全保管和保存，防止篡改、丢失、老化、损坏、非授权接触、非法复制等。

应对记录进行分类管理。

第二十四条质量考核标准

（一）血液的出入库记录完整率  100%

（二）供、受血者血型复查率100%

（三）血型鉴定和交叉配血试验准确率100%

（四）输血记录完整率  100%

（五）血液有效期内使用率  100%

（六）专用贮血设备的温度记录和高低温报警装置完好率  100%

（七）血液的外观、质量、品种、规格、数量验收合格率  100%

（八）不同血型、品种、规格的血液分别贮存

（九）不同日期的血液有效存放

（十）输血不良反应反馈率100%

（十一）成分输血率≥90%

（十二）全血和成分输血适应症合格率≥90%

（十三）手术科室自身输血率≥15%（三级综合医院）

（十四）血型定型试剂质检合格率100%

（十五）开展室内质量控制，室间质量评价成绩合格

（十六）24小时专人值班

第二十五条  输血科建设管理规范自年月日起实施。