医师与医技人员技术档案样本.docx
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医师与医技人员技术档案样本
上饶县人民医院
医师技术档案
姓名：
科室：
资格证书编码：
执业证书编码：
□内科医师□外科医师□医技人员
建档日期：
年月日
相关说明
1、人员必要实事求是地填写，填写时一律用钢笔或黑色签字笔（可交打印版），笔迹要清晰端正。
2、照片贴大二寸正面彩色免冠近照。
3、学历资料：
从就读有关专业院校开始填写。
4、普通专业资料：
从参加工作开始填写。
5、至少是近五年内刊登论文、专著，为第一作者。
6、专业技术职务晋升状况从初级（师）开始填写。
7、其她资格证书获得状况重要填写与本专业工作有关证书。
8、工作经历指从毕业后参加工作开始计算，涉及满三个月以上所有工作单位。
9、所有资格证书、刊登论文、著作等，均需向医务科提交复印件或电子扫描版本存档。
10、对具有“□”表格，需电子打印请复制“☑”进行粘贴，请双面打印。
11、本表格由信息科放至在科室电脑中，请各科室医务人员务必以科室为单位建立文献夹保存，以便于医务科统一收集数据。
12、请于2月15日前将信息填写完整，并保存在电脑上。
个人基本资料
姓名
性别
年龄
贴二寸
免冠照
片
出生日期
固定电话
邮箱
手机号码
身份证号
现住地址
邮政编码
户口地址
邮政编码
最高学历
毕业学校（最高学历）
毕业时间（最高学历）
所学专业（最高学历）
学历、学位教诲状况（从第一学历开始填写）
学历
学位
毕业学校
专业
学制
毕业时间
来院工作时间
所在科室
手机短号
职称
职务
执业类别
医师资格证书编号
获得时间
医师执业证书编号
获得时间
普通专业资料
工作经历
起止时间
单位
科室
职称、职务
备注
院内工作调动
调动时间
原岗位
调动后岗位
调动事由
各种技术比赛、竞赛记录
时间
比赛、竞赛内容
获奖状况
备注
奖励记录
获奖时间
获奖称号
获奖级别
处罚记录
惩罚时间
惩罚事由
惩罚限度
各种医疗活动记录（医疗活动涉及外出义诊、救济等政府指令性活动）
时间
活动记录
备注
住院医师培训科室轮转状况
起止日期
轮转科室
起止日期
轮转科室
住院医师培训及考核状况（暂不填写）
培训日期
培训内容
培训者
考核成绩
住院医师培训考核最后成绩
技术职称晋升状况
职称级别
初级
中级
副高
正高
技术职称
获得资格日期
首聘日期
授予单位
其她资格证书获得状况（准时间先后顺序从初级士师开始填写）
序号
证书名称
证书编号
获得时间
备注
处方权情况（在是或否前粘贴☑）
普通处方权
□是□否
获得时间
备
注
麻醉处方权
□是□否
获得时间
抗菌药
物处方权
非限制级别
□是□否
获得
时间
备注
限制级别
□是□否
特殊使用级别
□是□否
到上级医疗单位进修状况
起止时间
进修单位
进修内容
外出学习培训状况
起止时间
学习地点
学习内容
主办单位
应用医疗技术权限记录状况（此表医院填写）
时间
权限名称
权限内容
权限资格
备注
授予
剔除
参加国内、外学术会议、学术交流状况
日期
地点
学术会议、学术活动名称
主办单位
专业学会及社会团队任职状况
任职起止时间
社会团队名称或学会名称
任职状况
刊登论文、专著状况
作者排名
刊物名称
题目
年卷期页
级别
开展新技术、适当状况
开展时间
新技术新项目名称
年度开展例数
效果评价
科研情况
立项及
完毕时间
作者排名
科研
经费
课题名称
立项
编号
医师定期考核状况（暂不填写）
考核
年度
有无良好
行为记录
有无不良
行为记录
工作成
绩评估
职业道
德评估
与否简
易程序
业务水
平测试
总成绩
“三基”训练及考核状况（暂不填写）
培训内容
培训时间
考核
成绩
科室
培训
医院
培训
临床类人员知识及技能培训考核状况（暂不填写）
项目及成绩
年度
医师定期考核
“三基”考核
住院医师培训
急救技能考核
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
合格
不合格
继续教诲学分记录（按年度自开始）
年度
I类
II类
III类
总分
年度
I类
II类
III类
总分
重大差错及事故解决状况
时间
原由
事故级别
处分状况
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