16医院感染管理记录本.docx

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16医院感染管理记录本

XX科医院感染管理记录本

目录

XX科医院感染管理小组成员组成…………………………1

XX科医院感染管理小组职责………………………………2

XX科医院感染管理小组制度………………………………3

XX感染管理相关法律法规及上级文件…………………4

医院感染监测流程图………………………………………6

艾滋病职业暴露处理流程…………………………………7

乙型肝炎职业暴露处理流程………………………………8

手卫生标准操作规程（SOP）……………………………9

XX科感染控制质量表……………………………………13

XX科医院感染管理小组成员组成

组长：

成员：

联络员：

科室医院感染管理小组职责

　　由科室主任、监控医师、监控护士或护士长（兼职）组成，履行下列职责：

　１．制定本科室医院感染管理规章制度。

　２．监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。

　３．对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机构报告；对法定传染病要根据我国《传染病防治法》要求报告。

　４．按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。

　５．监督检查本科室抗生素使用情况。

　６．组织和参加有关医院感染的培训学习。

　７．加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。

　８．有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

XX科室医院感染监控小组制度

１．根据本科室医院感染管理规章制度，切实发挥临床监控作用。

２．每月检查本科室有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。

对检查及改进情况进行登记。

３．检查督促主管医生在发现医院感染散发病例后及时登记报告；发现疑似医院感染暴发事件立即向医院感染管理科报告。

４．检查督促主管医生对入院后48小时内的病人进行临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否为医院内感染。

５．每月定期监督检查本科室抗生素使用情况。

６．每季度组织科室人员进行医院感染知识培训学习。

７．检查督导临床医务人员认真执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者卫生学管理。

８．配合医院感染管理科进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

9、当医务人员发生针刺伤时，立即向医院感染管理科报告，同时指导暴露者填写《职业暴露报告表》。

10、随时检查督促医务人员正确分类、处置医疗垃圾。

11、定期检查督促医务人员认真登记《医院感染病例登记本》、《消毒灭菌登记本》、《紫外线使用登记本》、《医疗垃圾交接本》等院感有关记录。

医院感染管理相关法律法规及上级文件

1、法律：

2004年《中华人民共和国传染病防治法》

2、法规：

2003年《医疗废物管理条例》

2004年《艾滋病防治条例》

3、规章：

2002年《消毒管理办法》

2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》

2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》

2006年《医院感染管理办法》

4、规范及标准:

2001年医院感染诊断标准（试行）

2003年医疗废物分类目录

2003年医疗废物专用包装物，消毒标准和警示规定标识

2004年抗菌药物临床应用指导原则

2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）

2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）

2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范

2005年血液透析器复用操作规范

2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知

2009年医院感染暴发报告及处置管理规范（2009卫生部、国家中医药管理局卫医政发73号关于印发《医院感染暴发报告及处置管理规范》的通知本规范自2009年10月1日起施行）。

2009年妇科内镜诊疗技术管理规范（卫生部办公厅关于印发的通知卫办医政发（2009）183号；11月15日实施

2009年卫生部发布的6个技术标准：

WS/T311—2009（2009—04—01发布

1、医院消毒供应中心管理规范

2、医院消毒供应中心管理规范清洗消毒及灭菌技术操作规范

3、医院消毒供应中心管理规范清洗消毒及灭菌效果监测标准

4、医务人员手卫生规范

5、医院隔离技术规范

6、医院感染监测规范

2010年卫生部办公厅关于印发《手术安全检查制度》的通知，卫办医政发（2010）41号；二〇一〇年三月十七日

2010年卫生部关于对《医疗机构血液透析室实行执业登记管理》的通知，卫医政发（2010）32号；2010年03月19日

2010年卫生部关于印发《医疗机构血液透析室管理规范》的通知，卫医政发（2010）35号；2010年03月23日

医院感染监测流程图

艾滋病职业暴露处理流程

注:

艾滋病职业暴露预防性用药放在四号楼药房（电话2344，2345）,24小时均可取到.

乙型肝炎职业暴露处理流程

注：

乙肝高效价免疫球蛋白放在四号楼药房（电话2344），24小时均可取到。

手卫生标准操作规程（SOP）

手卫生是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。

洗手是指用普通或者抗菌皂液和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。

卫生手消毒是指使用速干手消毒剂揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。

外科手消毒是指术前医务人员使用外科手消毒剂，清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程，应具备持久抗菌活性。

本规程制订的“手卫生”指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。

手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。

很多医院感染的暴发，尤其是ICU获得性感染，与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。

一、手卫生指征

1、直接接触病人前、后；

2、摘手套后（戴手套不能代替洗手）；

3、进行侵袭性操作前，不论是否戴手套；

4、接触体液或排泄物、黏膜、破损皮肤或伤口敷料之后；

5、护理患者从污染部位移到清洁部位时；

6、接触患者周围的物品（包括医疗设备）之后；

特别注明：

如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂做为手卫生方法。

当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。

有耐药菌流行或暴发时，洗手时建议使用抗菌皂液。

二、手卫生方法

1.洗手：

（1）湿手：

用水打湿双手；

（2）涂皂：

取适量皂液涂抹所有手部皮肤；

（3）揉搓：

认真揉搓双手,步骤包括：

●掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

●手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

●掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

●右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

●弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

●将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

●必要时增加对手腕的清洗。

（4）冲洗：

用流动水冲洗、清洗双手；

（5）干手：

用纸巾或烘手机干燥双手；

（6）关水龙头：

如为接触式，则干手方式应为纸巾或一次性小毛巾，用纸巾或小毛巾关闭水龙头。

用水打湿双手

取适量产品涂抹双手所有皮肤

掌心对掌心揉搓

手指交叉，掌心对手背揉搓

手指交叉，掌心对掌心揉搓

手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指

拇指在掌中揉搓

指尖在掌心中揉搓

用水冲洗

用一次性毛巾彻底擦干

用毛巾关水龙头

你的手是安全的

图1洗手方法与步骤

2.手消毒

（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

（2）涂抹手的所有皮肤，揉搓方法参照洗手方法中的揉搓步骤；

（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

取适量速干手消毒剂于掌心中，并涂抹双手至所有皮肤

掌心对掌心揉搓

手指交叉，掌心对手背揉搓

手指交叉，掌心对掌心揉搓

手指互握，一手手指背部放于另一只手手掌中，揉搓手指

拇指在掌中揉搓

指尖在掌心中揉搓

一旦干燥，你的手是安全的

图2使用酒精类手消毒剂的手卫生方法

三、注意事项

1、对于部分酒精不能杀灭的病原体如诺如病毒等，应采用流动水洗手做为手卫生的方法；

2、为了提高医务人员手卫生的依从性，尽量选用含有护肤成分的速干手消毒液；

3、不可用消毒盆浸泡做为医务人员的卫生手消毒方法；

4、应加强对护工和保洁工人的手卫生培训、教育和监督；

应对陪护人员进行手卫生知识的宣传教育，进入病室探视患者前，和结束探视离开患者时，应洗手或用速干手液消毒进行手卫生。

XX医院XX科感染控制质量表

时间：

地点：

参加人员签名

讨论内容

存在问题

改进及责任人

年月日