母婴保健技术服务执业许可校验申请登记书.docx
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母婴保健技术服务执业许可校验申请登记书
母婴保健技术服务执业许可校验申请登记书
申请单位（公章）：
法定代表人：
许可证编号：
绵卫校验[]第号
机构性质：
申请日期：
年月日
绵阳市卫生局制
填表说明
1、填写此表前,请认真阅读有关法律及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予以受理。
2、申请书封面“申请单位”加盖公章。
3、申请书填写完毕后连同申报材料一并递交指定的卫生行政部门。
4、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。
5、医疗机构代码，按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。
6、表
（一）隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
7、表
（一）所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
8、表
（一）服务对象填写要求同4。
8、表
（一）法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。
10、表
（二）在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。
11、表
（二）医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目；未开展的服务科目不必填报。
12、表（三）在每项空格中填写相应项目的人数。
13、表（三）人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。
14、表（四）设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。
15、登记书用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整、清楚。
申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。
所提供申请材料复印件一律使用A4纸复印。
16、登记书一式一份。
其所提交材料一式一份且加盖单位公章，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。
表
（一）
医疗保健机构简况
机构名称
机构评审批准等级：
级等
登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其它（）
录属
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）（8）村属（9）其它（）
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
机构地址
电话
传真
邮政编码
法定代表人
姓名性别□男□
主要负责人
姓名性别□男□
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
床位数
备注
表
（二）
医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表
请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
妇女保健科
□06
内科
□01.01
青春期保健
□01.02
围产期保健
□07
外科
□01.03
更年期保健
□01.04
妇女心理行为
□08
眼科
□01.05
妇女营养
□01.06
女职工职业保健
□09
耳鼻咽喉科
□01.07
其他
□10
口腔科
□02
儿童保健科
□02.01
集体儿童保健
□11
皮肤科
□02.02
儿童生长发育
□02.03
儿童营养
□12
精神科
□02.04
儿童心理行为
□02.05
儿童五官保健
□13
传染科
□02.06
儿童康复
□02.07
其他
□14
麻醉科（手术室）
□03
婚检专科
□15
医学检验科
□03.01
男性婚检
□15.01
常规检验
□03.02
女性婚检
□15.02
生化检验
□15.03
内分泌检验
□04
妇产科
□15.04
临床免疫
□04.01
妇科
□15.05
细胞检验
遗传检验：
分子检验
□04.02
产科
□15.06
其它
□04.03
计划生育
□04.04
内分泌
□16
病理科
□04.05
生殖健康
□04.06
其它
□17
医学影像科
□17.01
X线诊断专业
□05
儿科
□17.02
超声诊断专业
□05.01
新生儿急救
□17.03
心电诊断专业
□05.02
小儿传染病
□17.04
脑电及脑血流图诊断专业
□05.03
小儿消化
□17.05
神经肌肉电图专业
□05.04
小儿呼吸
□17.06
其它
□05.05
小儿心脏病
□05.06
小儿肾病
□18
中医科
□05.07
小儿血液病
□05.08
小儿神经病学
□19
其它
□05.09
小儿内分泌
□05.10
小儿遗传病
□05.11
小儿免疫
□05.12
小儿营养不良性疾病防治
□05.13
其他
表（三）人员情况
职工总数人
其中卫生技术人员人
行政后勤人员数人
妇女
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
儿童
保健科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
婚检
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
女男
女男
女男
女男
女男
妇产科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
助产士
儿科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
遗传
科室
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
泌尿
专科
主任医师
副主任医师
主治医师
医师
医士
检
验
科
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验员
医技
科室
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技术员
护理
专业
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
表（三）人员考核取得母婴保健技术服务合格证人员名单
姓名
性别
技术
职称
从事
专业
执业证书号
考核情况
申请技术
服务项目
审批同意技术项目
执法部门
领导签字
主管局
领导签字
法律法规
专业知识
表（四）
母婴保健技术服务仪器设备情况
婚前医学检查设备
有（数）
产前诊断、遗传染病诊断设备
有（数）
设备项目名称
（1）妇科检查台、检查床
（1）B型超声诊断仪
（2）男、女婚检常规器械
（2）普通双目、三筒研究显微镜
（3）听诊器、血压、体重计
（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱
（4）化验和X光机辅助设备
（4）普通电冰箱、普通离心机
（5）其它
（5）自动纯水蒸馏器、负压吸引器
终止妊娠、结扎手术设备
有（数）
（6）超净工作台
（1）手术床、器械台、柜
（7）大容量普通、台式高速离心机
（2）负压吸引器、冲洗设备
（8）低温电冰箱、恒温水浴箱
（3）照明灯、紫外线消毒灯
（9）低压、高压电泳仪
（4）常用消毒药品或制剂
（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器
（5）必备抢救设备及物品件
（11）普通天平、分析天平
（6）手术包
（12）PCR热循环仪、液体混合器
（7）供血、配血、输血设备
（13）磁力加热搅拌器、酚蒸馏器
（8）供氧、抢救监护设备
（14）三用紫外分析仪
（9）消毒设备（高压灭菌锅）
（15）紫外分光、荧光分光光度计
（10）有关检验等辅助设施
（16）酶标仪、同位素检测仪
（11）转送危、重病人设备
（17）其它
表（五）
提交文件、证件和上级主管部门意见
申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称
1、母婴保健技术服务执业许可换证申请登记书□
2、《医疗机构执业许可证》副本复印件□
3、《母婴保健技术服务执业许可证》正本及副本□
4、母婴保健技术服务人员的《母婴保健技术服务考核合格证》原件及《医师执业证书》和《职称证书》复印件□
5、绵阳市医疗保健机构母婴保健技术服务人员考核登记表□
6、卫生监督机构需提供有关的其他材料□
保证书
本人向绵阳市卫生监督所提供的资料和所附材料均真实、合法。
如有不实之处，本人愿意承担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签名）：
年月日
上级主管
部门签署
意见
（章）
年月日
表（六）
现场审查意见
现场考
核组
意见
详见附件：
医疗机构执业许可现场审查表
考核组负责人签字：
年月日
卫生监
督机构
意见
详见附件：
医疗机构执业许可现场审查表
单位领导签字：
年月日
表（七）
核准登记事项
许可证编号：
绵卫许字[2010]第006号
医疗保健机构类别：
综合医院
名称：
绵阳天诚医院
地址：
绵阳市涪城区警钟街51号邮编：
□□□□□□
法定代表人（主要负责人）：
苏金雄
所有制形式：
私人
服务对象：
社会
服务方式：
门诊服务、住院服务
核准技术服务许可项目：
表（八）
核发《母婴保健技术服务执业许可证》及归档、公告情况
发证日期
年月日
有效期限
年月日至年月日
领证人签字：
领证日期：
发证人签字：
发证日期：
登记文件、证件、资料归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录
记录人签字：
年月日
备
注
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