卵巢储备功能的评价.docx

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卵巢储备功能的评价

卵巢储备功能的评价

　　【关键词】卵巢；卵巢储备功能；卵泡刺激素

卵巢储备功能是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生育能力。

随着生殖医学的发展，体外受精与胚胎移植（IVF-ET）技术已广泛用于治疗不孕症，获得多个成熟的卵子是治疗成功的关键，而超促排卵的效果又取决于卵巢储备。

因此在进行治疗前对卵巢储备功能进行评价是十分必要的，有助于临床选择合理的治疗方案，提高成功率。

目前评价卵巢储备功能的方法主要有年龄、基础激素水平、超声检查、刺激试验、细胞因子的检测。

现分述

　　1年龄

随着年龄的增长，卵母细胞数量和质量都下降，卵泡闭锁加快，颗粒细胞增殖率下降，凋亡率升高。

这些因素均导致卵巢储备降低。

Chuang等［1］回顾性分析了1045个首次垂体降调节后超排卵IVF周期显示，随年龄的增大，IVF周期获卵数、受精卵数、可移植胚胎数目、种植率、临床妊娠率等均明显降低。

年龄的影响包括卵母细胞质量和数量的下降。

虽然年龄增加与高血清卵泡刺激素（FSH）水平和卵巢低反应性、低妊娠率、低获卵率有关，但敏感性低，即卵巢年龄与实际年龄并不总是一致的，Tarek等［2］在对762例卵巢低反应患者的研究中发现有69例年龄30岁的患者出现卵巢低反应。

因此必须结合其它指标才能对卵巢储备功能作客观的评价。

　　2基础激素水平

　　基础FSH基础FSH水平是指月经第3天血清FSH的水平，是目前临床上衡量卵巢储备功能最常用的指标。

基础血清FSH水平升高常提示卵巢功能衰退、反应差，需在COH周期中加大用药量。

等［3］分析了3401个IVF/ICSI周期，发现随着基础FSH的增高，周期取消率、促性腺激素用量增加，而获得的卵母细胞数、可移植胚胎数、妊娠率、婴儿分娩率下降。

卵巢功能开始衰退时，FSH有升高趋势，但并不稳定。

这是因为FSH水平的一过性上升可加速残留卵泡发育，雌激素的分泌增加，反馈抑制了FSH分泌。

研究发现［4］，既往曾有一次测得FSH12IU/L的妇女，在以后的复测中仍有50%的机率可能降至正常。

这说明基础FSH水平有时不能正确反映卵巢的储备功能。

有学者认为［5］，GnRH-a降调节后的月经第2天FSH水平对预测卵巢的反应性是一个良好、敏感的指标。

通过对基础FSH水平15u/L的54例病人81个IVF周期的研究发现，生长卵泡的数量、成熟卵子的数量与基础FSH水平无关，而与IVF周期的FSH水平显着相关，因为通过GnRH-a的降调节后FSH的分泌不受下丘脑-垂体-卵巢轴的控制，并且阻断了抑制素的影响，这时的FSH水平可能更为直接反映卵巢的本身功能。

　　基础FSH/黄体生成激素（LH）

　　在生理状态下，随着卵巢功能的下降，FSH和LH均上升，而FSH比LH升高更显着，所以卵巢储备功能下降首先表现为FSH/LH比值升高，AShrim等［6］将FSH/LH3作为评价卵巢储备降低的指标，研究了1545个IVF周期，发现FSH/LH3组基础FSH值明显升高，回收卵母细胞数、受精率、妊娠率显着低于FSH/LH＜3组。

林仙华等［7］研究认为FSH/LH比值是预测基础FSH正常的年轻不孕患者卵巢反应性的一项较好的指标。

　　3超声检查

　　卵巢体积

　　随着年龄的增大，卵巢体积缩小，其所含的原始卵泡数减少，卵巢储备功能下降。

BancsiLF等［8］研究表明早卵泡期卵巢体积＜3cm3，周期取消率上升，取卵数、妊娠率明显下降。

即使增加促性腺激素用量，周期取消率仍50%。

部分学者有不同意见，Schild等［9］分析152例患者，发现体积≤3cm3和体积3cm3的两组妊娠率差异无显着性，显示卵巢体积与妊娠率无显着相关性。

但随体积增大，获卵数增多，可能与样本量小有关。

　　窦卵泡数

　　窦卵泡是成熟卵泡的前体，在B超影像上表现为直径10mm的卵泡，其数目能够很好地反映卵泡池中剩余的原始卵泡数。

［10］提出窦卵泡数＜5个，预示卵巢储备功能下降。

等［11］用多元回归分析145例患者，发现早期窦卵泡数与获得的卵母细胞数密切相关。

由于窦卵泡计数无论在低反应、正常反应和高反应妇女中差异均有显着性，故不仅可以用于卵巢低反应的预测，还可预测卵巢反应过激，警惕卵泡过度刺激综合征（OHSS）的发生。

　　卵巢间质血流

　　研究表明［12］，在基础状态下，卵巢基质血流收缩期血流速率峰值与随后的卵泡反应密切相关。

因此，卵巢基质血管收缩期血流速度峰值升高者卵巢的灌注增加，因此在同等剂量的促性腺激素刺激下，就会有

　　克罗米酚兴奋实验（CCT）

　　Navot等［14］于1987年提出应用CCT作为预测卵巢储备力方法，克罗米酚是一种雌激素受体拮抗剂，它与下丘脑-垂体的雌激素受体结合，阻止E2对它们的负反馈作用。

口服克罗米酚后监测晚卵泡期（周期第10天）血FSH值和E2值，若FSH≤10u/L，E2≥734pmol/ml，提示卵巢储备功能良好；FSH≥12u/L，E2轻度上升，提示卵巢储备功能下降［15］。

这是由于卵巢功能衰退早期，FSH水平升高，导致卵泡过早募集，于黄体期就开始被募集的卵泡分泌的E2反馈作用于中枢，抑制了FSH的升高；而克罗米酚阻止E2对中枢的负反馈作用，所以表现为FSH明显升高，由此可以分辨出早期卵巢储备下降。

有学者［16］认为CCT是卵巢反应性的最佳独立预测指标。

　　虽然CCT较基础激素水平检测灵敏度高，因在不同周期变异较大，故其对妊娠的潜在影响还需进一步研究。

　　外源性FSH刺激试验

　　雌激素水平随着FSH刺激增高，如果不能升高到一定水平，则提示卵巢储备功能减退。

AkiraIwase等［17］研究发现，应用FSH刺激后，第7天卵巢正常反应和低反应组雌激素水平分别为1075pmol/L和760pmol/L，差异有显着性，表明FSH试验不仅可以预测卵巢低反应，而且可以估计IVF周期促性腺激素的用量，是预测卵巢反应性最直接的指标。

虽然预测价值高，但由于其费用高、操作困难及可能出现严重不良反应（如OHSS），尚不能作为临床常规检测方法。

　　促性腺激素释放激素激动剂GnRH-a刺激试验

　　GnRH-a刺激试验（GAST）系在早卵泡期使用常规剂量的短效GnRH-a制剂1次，并在给药前和给药后24h分别采集标本检测血清E2和（或）FSH水平的卵巢刺激试验。

GnRH-a对垂体的短暂刺激作用，可使垂体分泌Gn增加，激发卵巢E2的合成和分泌，使血清E2水平上升。

Ranieri等［18］回顾性分析了238例GnRH-a刺激试验患者，给药前后E2增值＜180pmol/L和（或）/L，预示卵巢储备下降，所用促性腺激素总剂量偏高。

但因为费用昂贵，应用受到限制。

　　5细胞因子检测

　　抑制素B

　　INHB是由卵巢颗粒细胞产生分泌的一种激素，对垂体FSH的合成和分泌具有反馈调节作用，卵巢储备功能低下的妇女INHB水平降低先于FSH升高，INHB是最早对未成熟卵泡做出反应的血清激素。

Fawzy等［19］以第5天INHB400ng/L为界值，发现INHB水平与成熟卵泡数目、获卵数及受精率高度相关。

　　吴日然等［20］研究表明INHB水平与FSH水平、FSH/LH比值呈负相关，与hCG注射日雌二醇水平、周期获卵数、优质胚胎数、周期妊娠率呈正相关，认为INHB测定结果可作为预测卵巢储备力的直接指标。

也有少数研究［21］认为基础INHB并不能反映卵巢对控制性超排卵（COH）的反应性。

　　抗苗勒管激素（anti-Mullerianhormone，AMH）

　　AMH主要由窭前和早期窦状卵泡颗粒细胞表达，并在接下来发育至成熟卵泡或闭锁的阶段逐渐减少，通过抑制颗粒细胞芳香化酶活性、减少LH受体数目等途径调节卵泡生长发育。

研究表明［22］，血AMH水平下降与卵巢储备降低密切相关。

KeltonP等［23］研究发现18～29岁妇女血AMH水平为20～25pmol/L，30岁以后快速下降，37岁时仅为10pmol/L，提出血AMH水平/L为标准，预测卵巢储备的敏感性为80%，特异性为85%。

由于AMH主要是由窦卵泡分泌，这些卵泡对FSH相对不敏感，因此，AMH比抑制素B和FSH等更能反映卵巢储备功能。

近来研究［24］发现COH周期第5天的AMH水平对卵巢储备有更好的预测作用。

　　综上所述，检测卵巢储备功能的方法较多，其可靠性还存在较大争议，许多学者提倡联合多个指标综合评价，其具体最佳方案尚需以后研究进一步探索。

临床医生应该依据患者的病情、经济条件以及所处实验室的条件，给患者作出合理的建议。

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