二级医院星号文件盒资料.docx

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二级医院星号文件盒资料

星号文件盒文件夹一、医院任务（1.1.2.1）【C】1、医院各病房常规医疗设配配臵清单一份；2、医院大中小型设配清单一份；3、后勤保障设配的配臵清单一份；4、专业技术人员年龄、技术职称、专长等构成表一份；5、成立急诊科的上级部门批复性文件复印件一份；6、急诊科首任主任、护士长的本院任命文件复印件；7、预防保健科主任任命文件复印件；8、各科重症监护病床数统计表一份；9、近两年来放射、B超值班排班表（最好是电子版）【B】资料统计结果【A】资料统计结果文件夹二、各类预案（1.4.3.2）【C】1、富宁县人民医院灾难易损性分析报告一份；2、富宁县人民医院紧急预案总则一份；3、突发事件报告及信息发布制度一份；4、突发事件应急处理指挥小组及职责一份；5、医院应急管理制度一份；6、突发公共事件应急预案一份；1

7、突发重大医疗纠纷应急处理预案一份；8、医疗技术损害处臵预案一份；9、药害事件报告、处理流程一份；10、突发性辐射事故应急预案一份；11、消防应急预案一份；12、危害医院公共秩序应急预案一份；13、信息网络突发事件应急预案一份；14、突发停水事件应急预案一份；15、突发停电事件应急预案一份；16、突发医用气体故障应急预案一份；17、突发食品安全事件应急预案一份；18、电梯意外事件应急预案一份；19、防汛防泛水应急预案一份；20、节假日应急预案一份；21、夜间应急预案一份；22、人员紧急调配预案一份；23、应急物资、通讯工具准备预案一份；【B】1、编制应急手册职工人手一册，各级各类人员在各类应急预案中对本岗位、本职责的知晓调查结果资料一份；2、各级各类人员知晓应急预案流程考核结果一份；【A】1、编制三年应急预案各一份，并体现有改进；2

文件夹三、受援工作任务（1.6.4.1）【C】1、2010年受援工作院长目标责任制一份、2、2010年度受援工作年度计划一份；3、2010年具体实施方案一份；4、2011年受援工作院长目标责任制一份；5、2011年度受援工作年度计划一份；6、2011年具体实施方案一份；7、2012年受援工作院长目标责任制一份、8、2012年度受援工作年度计划一份；9、2012年具体实施方案一份；10、医院专人负责受援工作的任命文件复印件一份；11、培训该具体实施方案的内容、受培训人员名单、职工知晓本方案内容的调查表复印件；【B】1、案例证实：

消化系统疾病诊疗常规的编制，使该系统常见多发病得到规范的治疗；泌尿系结石的治疗；案例一、二急诊：

急诊抢救基础知识、技术操作的连续培训，医院在急诊抢救流程、气管插管、除颤器的使用、呼吸机的使用等有进一步规范和提高；案例一、二疑难重症：

重大手术实例、疑难病例实例3

2、2009年以来同济医院在急诊科指导工作期间排班表复印件一份；3、本县急救网络构架图一份【A】1、整理2007-2012年医院住院、门诊人次统计表各一份、2、实施的重大手术、严重病例的实例统计表，特别是重大外伤、心梗、急性脑血管意外的统计各年一份；2、整理2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病例数各年一份；3、2007-2012年严重外伤（颅腔、胸腔、腹腔内大出血，其它需要紧急手术抢救）、急性心肌梗死（仅STEMI）、急性脑出血病住院结果统计表各年一份；4、2009年后上海同济医院专家参与的病例数统计表各一份；文件夹四、急诊绿色通道（2.3.4.2）【C】1、急性创伤急诊服务流程图一份；2、农药中毒急诊服务流程图一份；3、急诊分娩急诊服务流程图一份；4、急性心肌梗死急诊服务流程图一份；5、急性脑卒中急诊服务流程图一份；6、急性颅脑损伤急诊服务流程图一份；7、高危妊娠孕产妇急诊服务流程图一份；8、高危新生儿的急诊服务流程图一份；4

流程图必须体现“绿色通道”的原则；9、针对性疾病的急诊服务规定各一份或合编一份；10、服务时限规定复印件各一份或合编一份；11、急诊服务中各相关部门的协调工作规定复印件一份；11、相关责任部门人员知晓上述规定的调查表一份；针对以上急诊疾病的相关科室制度：

12、急诊科责任制度（职责）；13、外一科责任制度（职责）；14、外二科责任制度（职责）；15、内一科责任制度（职责）；16、内二科责任制度（职责）；17、妇产科责任制度（职责）；18、儿科责任制度（职责）；19、放射科责任制度（职责）；20、B超室责任制度（职责）；21、心电图室责任制度（职责）；22、检验科责任制度（职责）；23、输血科责任制度（职责）；24、药剂科责任制度（职责）；25、收费室责任制度（职责）；26、各责任科室知晓服务流程及本科室的职责考核结果表一份；27、各轮转及新进人员对上述培训和考核结果表一份；5

28、提供针对以上重症病人的医院工作领导小组、抢救小组名单以及工作职责资料复印件；29、提供医院用于检查、抢救的设配清单一份，设配维护、使用资料各一份；【B】1、设定关键质量指标、服务时限协调各部门工作的规定一份；2、提供B.1内容的培训及对职工的教育资料；【A】1、2011至2012年以上8中疾病来源地统计表一份；文件夹五、患者合法权益（2.6.1.1）【C】1、患者健康教育制度一份；2、医患沟通制度一份；3、患者知情同意告知制度一份；4、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度一份；5、医疗投诉管理制度一份；6、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定一份；7、医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定一份；8、病历中有医师对患者的病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的记录，有提供不同诊疗方案的记录；提供各个临床科室至少三份具有以上内容的病程记录复印件备查；9、医院职工对尊重患者合法权益的相关制度熟知程度考核结果表一份；【B】6

1、病历中有医务人员对患者或近亲属、授权委托人的告知情况并充分理解的记录，提供各临床科室至少三分具有以上内容的病程记录复印件备查；2、医务科对上述内容进行督导、检查、总结、反馈等检查结果表复印件；【A】改进有成效阶段小结和年终总结复印件各一份；文件夹六：

投诉管理（2.7.1.1）【C】1、医院设立院长接待室文件复印件一份；2、院长接待日工作制度一份；3、2012年院长接待工作记录复印件；4、设立意见箱处各处影像资料复印件各一份；5、投诉电话号码资料一份；6、医院设立投诉管理办公室文件复印件一份；7、医院任命投诉接待人员文件复印件一份；8、投诉登记记录复印件资料；9、医疗纠纷案例分析会议记录、影像资料复印件；10、医疗安全教育培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料；11、医疗安全法律法规培训内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考试等资料；12、针对于医疗投诉、医疗安全的奖惩制度一份；7

13、医院投诉管理办法复印件一份；14、投诉流程图复印件一份；15、投诉处理时限规定一份；16、按投诉时限处理的相关登记表复印件资料；【B】1、首诉负责制一份；2、院办公室职责复印件一份；3、投诉管理办公室职责复印件一份；4、医务科职责复印件一份；5、护理部职责复印件一份；6、后勤科职责复印件一份；7、保卫科职责复印件一份；8、财务科职责复印件一份；9、防保科职责复印件一份；10、药剂科职责复印件一份；11、医械科职责复印件一份；12、门诊部职责复印件一份；13、外一科职责复印件一份；14、外二科职责复印件一份；15、内一科职责复印件一份；16、内二科职责复印件一份；17、妇产科职责复印件一份；18、急诊科职责复印件一份；8

19、传染科职责复印件一份；20、儿科职责复印件一份；21、放射科职责复印件一份；22、功能科职责复印件一份；23、检验科职责复印件一份；24、医院投诉协调管理工作制度一份；25、各接待室设配清单复印件一份；26、各职能部门对投诉工作的指导、检查，总结、反馈及改进措施复印件；【A】1、2012年以后各季度医疗纠纷专题讨论会内容记录、影像资料、参加人员签到表复印件；2、各职能部门对整改成效评价及持续改进措施记录复印件资料；文件夹七：

患者身份识别（3.1.2.1）【C】1、患者身份确认制度一份；2、患者身份确认流程图一份；3、标本采集、给药、输血制品、诊疗活动及操作等核对方法及流程图复印件；4、对以上内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等资料；【B】1、查对制度一份；2、病历中有体现查对制度得到规范持行的记录；9

【A】1、各科室对本科室持行查对制度的监管记录复印件资料；2、职能部门对各科室持行查对制度的工作督导、检查、总结、反馈复印件；3、对存在的问题改进措施复印件；文件夹八：

手术安全核查（3.3.3.1）【C】1、卫生部《手术安全核查制度》一份；2、医院手术安全核查制度一份；3、手术部位识别标示制度一份；4、手术风险评估制度一份；5、手术安全核查表一份；6、手术风险评估表一份；7、手术院感风险评估表一份；8、“三步安全核查”流程图一份；9、检查手术病历中“手术安全核查表”填写项目全面、不漏项，符合要求；10、手术病历中“手术安全核查表”“手术风险评估表”填写内容复印件一份；11、“手术院感风险评估表”填写内容复印件资料；【B】1、手术部位标示制度一份；2、查对制度一份；10

3、工作流程图一份；4、2012年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术安全核查”持行率统计表复印件一份；5、2012年以来各科室具有手术操作的病人手术“手术风险评估”持行率统计表复印件一份；【A】1、职能部门对“手术安全核查”、“手术风险评估”的工作进行监督、检查、总结、反馈等复印件资料；2、对存在的问题要求改进的内容复印件资料；文件夹九：

手卫生（3.4.2.1）【C】1、针对医院手卫生的内容进行培训的内容记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等复印件资料；2、手清洁操作流程图一份；3、手消毒操作流程图一份；4、外科洗手操作流程图一份；5、手清洁操作流程图、手消毒操作流程图、外科洗手操作流程图的宣教及图示影像资料复印件一份；6、2012年以来手术室内外科洗手操作考核正确率督查表每季度一份；【B】1、职能部门对规范洗手的监督、检查、总结、反馈等复印件资料；2、对存在的问题要求改进的内容复印件资料；3、洗手正确率统计表复印件一份；11

【A】1、洗手正确率≥95%文件夹十：

“危急值”评价（3.6.2.1）【C】1、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的项目知晓考核结果一份；2、检验科、放射科、B超室、电子胃肠镜室、心电图室、妇科内镜室工作人员对本部门“危急值”的内容知晓考核结果一份；3、以上科室对“危急值”有效确认规定复印件一份；4、各临床科室接获“危急值”报告记录表复印件一份；5、“危急值”信息复核流程图一份；6、临床医师接获“危急值”报告后及时处理的病程记录复印件资料；【B】1、医院信息系统“危急值”网络演示结果报告一份；【A】1、实地检查网络系统监控功能是否完善；文件夹十一：

医疗安全（不良）事件管理1（3.9.1.1）【C】1、医疗安全（不良）事件报告制度一份；2、医疗安全（不良）事件书面报告流程图一份；3、医疗安全（不良）事件电话报告流程图一份；4、医疗安全（不良）事件报告记录表一份；12

7、医疗安全（不良）事件报告制度及流程内容培训记录、培训影像资料、人员签到表、课件复印件及考核结果等复印件资料；5、各科室对本科职工进行医疗安全（不良）事件报告制度及流程的教育记录复印件；6、2012年以来医疗安全（不良）事件报告件数统计结果；【B】1、医院指定部门处理医疗安全（不良）事件文件复印件一份；2、医院指定部门向上级部门上报医疗安全（不良）事件文件复印件一份；3、职工对医疗安全（不良）事件报告制度知晓率考核结果资料；【A】1、医院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库建设、使用报告一份；文件夹十二：

医疗安全（不良）事件管理2（3.9.2.1）【C】1、医疗安全（不良）事件主动报告激励制度一份；2、卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》一份；【B】网络信息直报效果【A】网络信息直报效果13

第四章：

医疗质量安全管理与持续改进文件夹十三：

手术分级与准入管理（4.3.5.1）【C】1、手术分级管理办法一份；2、急症手术管理制度一份；3、手术分级授权管理制度一份；4、手术授权审批流程图一份；5、手术授权审批表一份；6、麻醉医师资格分级授权管理制度一份；7、麻醉医师资格分级授权流程图一份；8、麻醉资格分级授权审批表一份；9、高风险诊疗操作的资格许可授权制度一份；10、高风险诊疗项目目录表一份；【B】1、职能部门对分级管理进行监管结果复印件资料；2、往年更新授权项目复印件资料；3、各临床科室人员对本科、本岗位的管理知晓考核复印件资料；4、检查病历有无违反规定的结果及整改意见；【A】1、持行手术人员资质档案资料；14

文件夹十四：

诊断、病情评估及诊疗方案（4.6.2.2）【C】1、该项主要检查术科病历；

（1）手术治疗计划；内容有：

术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

提供复印件

（2）根据手术治疗计划进行手术前的各项准备；以上提供复印件【B】1、医务科对术科手术病历检查后分析、反馈和整改措施复印件；【A】检查结果是否有效；文件夹十五：

非计划再手术（4.6.8.3）【C】1、非计划再次手术上报及监管制度一份；2、上报流程一份；3、术科质量评价标准一份；4、对非计划在手术制度等内容的培训内容复印件；【B】1、医务科提供监督、检查、反馈及整改资料复印件【A】1、实施后成效总结15

文件夹十六：

重症医学管理（4.8.2.1）【C】1、重症医学科工作制度2、重症医学科工作常规3、重症医学科收入住患者病情评估制度4、重症医学科工作人员入室管理制度5、重症医学科患者管理制度6、重症医学科知情同意书制度7、重症医学科交接班制度8、重症医学科抢救工作制度9、重症医学科危重病抢救过程中执行口头医嘱制度10、重症医学科探视、陪伴制度11、重症医学科床位使用汇报制度12、重症医学科感染管理制度13、重症医学科预防重点部位医院感染制度14、重症医学科消毒隔离制度15、重症医学科参观制度16、重症医学科药品管理制度17、重症医学科毒麻药品管理制度18、重症医学科仪器、设备使用和保养制度19、重症医学科仪器设备管理制度20、重症医学科护理工作制度16

21、重症医学科查房制度22、重症医学科主任岗位职责23、重症医学科病房主管医师岗位职责24、重症医学科住院医师岗位职责25、重症医学科护士长职责26、重症医学科护士岗位职责27、重症医学技术规范一套28、技术操作流程一套29、重症医学科收住患者范围规定30、重症医学科转入、转出标准31、转入、转出流程33、APACHEⅡ评分系统34、昏迷的患者加用的GCS评分系统35、对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训人员名单以及课件、培训签到表、内容等36、医护人员知晓岗位职责的考核成绩资料【B】1、重症患者入住、出科符合指征统计表资料2、符合“危重程度评分”的重症标准达标率统计表3、重症医学科内定期质量评价资料【A】1、职能部门督导、检查、反馈及整改措施资料17

文件夹十七：

手卫生、导管感染控制（4.8.4.1）【C】1、《导管相关血液感染预防与控制技术指南（试行）》一份；2、《导尿管相关尿路感染预防与控制指南（试行）》一份；3、富宁县人民医院手卫生制度一份；4、手消毒流程一份；5、手卫生相应设备清单一份；6、富宁县人民医院消毒剂管理规定一份；7、医院医疗废物管理实施方案一份；8、医疗废物管理责任制；9、医疗废物登记制度；10、医疗废物交接制度；11、医疗废物报告制度；12、各科（室）医疗废物处臵制度；13、医疗废物转运制度；14、医疗废物突发事故应急处理制度；15、医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急预案；16、医疗废物处理流程图；17、呼吸机相关肺炎预防控制措施；18、导管相关性血行感染管理措施；19、留臵尿管相关性感染管理措施20、落实医院抗菌药相关规定的督导、检查、反馈及整改措施资料复18

印件；【B】1、各科室使用抗菌药情况分析报告每季度一份；2、感染控制科每季度对各科室使用抗菌药的分析、评价及整改措施资料；【A】1、医务科、感控科、药剂科等每季度对各科室使用抗菌药的分析、评价及整改措施资料；2、各科室及职能科室对自查及督导检查结果的比较分析资料复印件；文件夹十八：

合理运用抗菌药（4.14.5.1）【C】1、医院药事管理委员会对抗菌药品使用管理专题会议纪要复印件资料；2、医院药事管理委员会人员名单、职责一份；3、医务科、护理部、感控科、药剂科对抗菌药的管理职责各一份；4、内一科抗菌药物应用控制指标一份；5、内二科抗菌药物应用控制指标一份；6、外一科抗菌药物应用控制指标一份；7、外二科抗菌药物应用控制指标一份；8、妇产科抗菌药物应用控制指标一份；9、儿科抗菌药物应用控制指标一份；19

10、急诊科抗菌药物应用控制指标一份；11、门诊部抗菌药物应用控制指标一份；12、传染科抗菌药物应用控制指标一份；13、中医科抗菌药物应用控制指标一份；14、各临床科室对抗菌药合理运用专题会议记录复印件资料；15、各科室抗菌药物引用管理小组名单、小组职责一份；16、各医师能力评价表一份；17、各科室各医师抗菌药物应用控制指标各一份；18、药事管理委员会、各职能科室、临床各科总结构图一份；【B】1、抗菌药物临床应用管理办法；2、抗菌药物临床应用基本原则；3、抗菌药物分级管理办法；4、抗菌药物临床使用管理实施细则；5、围手术期预防应用抗菌药物管理规定；6、抗菌药物处方专项点评制度；7、细菌耐药性监测管理办法；8、抗菌药物采购供应目录调整办法9、抗菌药物新药遴选和定期评估制度；10、抗菌药物监督管理制度；11、与各临床科室负责人签订的抗菌药合理应用责任状复印件各科一份；20

【A】1、提供向本地区监测网报送抗菌药物临床应用的信息统计资料复印件；2、细菌耐药监测信息统计及监测报告复印件；3、抗菌药物临床应用报送制度；文件夹十九：

医师、药师处方权限及资格管理（4.14.5.7）【C】1、临床医师抗菌药处方权限制度一份；2、临床医师抗菌药处方权限审批流程一份；3、药师抗菌药物调剂资格管理制度一份；4、药师抗菌药物调剂资格认定流程一份；5、对医院医师、药剂部门、医院职能部门职工上述规定的培训课件、人员签到表及考核成绩；【B】1、抗菌药物的医师培训内容、课件、人员签到表复印件；2、抗菌药物的药师培训内容、课件、人员签到表复印件；3、对全院医师、药师抗菌药物临床应用知识的培训内容课件、考试考核内容及签到表复印件；【A】1、统计抽查开具处方与医嘱的医师与授权管理名单保持一致率，每月一份；文件夹二十：

病理诊断报告（4.16.4.1）21

文件夹二十一：

血液质量管理、落实SHOT（4.18.5.1）【C】1、应用于血液管理的设配清单复印件一份；2、计算机管理血液流程图一份；3、现场检查计算机管理血液流程；4、血液入库登记制度；5、血液领用登记制度6、血液出入库登记记录本保持完好；7、血液存放管理规定；8、储血冰箱日常管理制度；9、储血冰箱日常监测工作记录保持完整；10、输血器械国家标准复印件一份；11、输血器械“三证”复印件资料12、血袋管理制度；13、血袋保存、销毁记录本保持完好；14、一次性输血耗材处理记录资料；【B】1、各科室对血液应用自查情况报告复印件；【A】1、职能部门对制度及流程的检查监督、评价及整改资料复印件；文件夹二十二：

血液出库核对（4.18.5.2）【C】22

1、血液出库核对制度一份；2、血液出库核对表一份；3、血液发出前书面确认制度一份；4、血液发出前对血液安全检查确认单一份；5、发血与领血核对流程一份；【B】1、输血科、各临床科室对血液核对的自查及整改资料；【A】1职能部门的监督检查、评价及整改内容资料、文件夹二十三：

输血不良反应及处理（4.18.5.5）【C】1、输血不良反应处理预案一份；2、输血不良反应处理记录本；3、对输血不良反应症状识别的培训内容课件、各临床及输血科医护人员签到表、考核考试记录及成绩资料；4、输血不良反应确定识别标准一份；5、输血反应应急预案一份；6、疑是输血不良反应报告流程一份；7、速发输血反应临床处理流程一份；8、速发输血反应输血科调查报告表一份；9、输血科输血不良反应调查报告表一份；10、输血不良反应调查流程一份；23

11、输血不良反应其他相关试验列表一份；12、输血不良反应其他相关试验标准一份；13、输血不良反应其他相关试验结果说明单一份；14、职能部门及输血科输血不良反应评价反馈表一份；15、本科室人员对确认输血不良反应症状的培训内容、课件及签到表资料；16、本科室职工熟知本岗位职责考核内容及成绩资料；【B】1、各临床科室及输血科对输血规定的自查整改表一份；2、职能部门对相关人员的培训与教育考试考核记录资料；【A】1、职能部门的监督检查、评价及整改内容资料；文件夹二十四：

重点环节、人群感控、主要感染部位感控（4.19.3.2）由感控科完成文件夹二十五：

疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9（4.23.5.1）【A】1、出院病案疾病分类及编码规定一份；2、疾病分类编码人员资质复印件一份；3、疾病分类、手术操作分类编码培训计划一份；4、培训内容、课件、人员签到表资料；【B】1、对培训计划的落实情况资料复印件；24

2、病案科对分类编码的准确性评价、指导及编码质量报告复印件；【A】1、对临床医师有关疾病分类编码及手术操作分类的考试考核成绩单复印件；2、考试考核内容、试卷资料；3、现场检查信息系统支持情况；文件夹二十六：

优质护理（5.3.3.1）由护理部完成文件夹二十七：

安全合法持业（6.1.3.1）【C】3、卫生技术人员资格审核制度一份；4、卫生技术人员持业准入制度一份；5、进修人员管理制度一份；6、各级各类卫生技术人员资格证、持业证复印件；7、各级各类护理人员有效证件复印件；8、各级各类卫生技术人员注册资料复印件；【B】2、医务科、护理部、人事科对卫生技术人员信息管理档案；3、对进修人员的管理档案资料；【A】3、现场查看能用信息系统管理资料；文件夹二十八：

三重一大（6.2.1.2）25

【C】4、落实“三重一大”制度实施办法一份；5、医院党总支委会议事规则一份；6