二甲医院评审标准支撑材料详表第一章.docx

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二甲医院评审标准支撑材料详表第一章

二甲医院评审标准支撑材料详表

（第一章）

第一章坚持医院公益性

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

评审标准

评审要点

支撑材料

自评等级

医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。

医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

院办负总责

【C】

1.医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

（院办）

2.医院工作人员与床位之比应不低于1:

。

（达标办）

3.每床至少配备名卫生技术人员，病房护士与床位之比不低于:

1。

（医务科、护理部）

4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5.ICU护患比:

1，手术室护士与手术台比≧3:

1（护理部）

6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。

医院至少3名高级职称医师（医务科）

1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）

达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。

（1）医院编制床位数\实际开放床位数（分科情况）

（2）医院人力资源情况统计表（分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗）

（3）科室主任\护士长统计表（职称、学历、任职时间文号等）

【B】符合“C”，并

1.卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。

（医院岗位设置表）（人事科、医务科）

2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业6年以上。

（医务科提供临床科主任情况表）

3.护士中具有大专及以上学历者>20%。

（人事科、护理部）

4.平均住院日≤10天。

（信息科）

5.保持适宜的床位使用率≤93%。

（信息科）

6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

（院办）

医务科提高医院岗位设置统计表，

其他可在“C”中可体现。

【A】符合“B”，并

1.临床科室主任具有副高职称>50%。

（医务科）

2.护士中具有大专及以上学历者>30%。

（护理部）

可在“C”中可体现。

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24小时急诊诊疗服务。

（★）

医务科、门诊部负总责

【C】

1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

（设备科、医务科）

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

（急诊科）

3.预防、保健、康复独立设置。

（防保科）

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

（重症医学科）

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

（医务科）

1.相关设备、人员名单

现场查看

3.重症医学床位数及占医院总床位比例（重症医学科）。

4.放射科、功能检查室提供24小时服务的制度或规定；相关科室排班表。

【B】符合“C”，并

1.重症医学床位占医院总床位的3＞%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

（医务科、重症医学科）

重症收入转出标准、病历资料。

【A】符合“B”，并

1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

（医务科、重症医学科）

重症收入转出标准、病历资料。

临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

（详见附件1）医务科负总责

【C】

1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。

（院办）

2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。

（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）

（1）一级科室：

内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：

1）内科：

呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：

普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：

妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：

小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：

中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）（医务科、信息科）

1.执业许可证；

2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。

【B】符合“C”，并

1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：

二级专业科室中至少1个。

（2）外科：

二级专业科室中至少1个。

2.所有科室设置齐全，无科室缺失。

如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。

（院办）

临床重点专科材料。

县级算否否则无。

【A】符合“B”，并

有卫生部批准的临床重点科室至少2个。

（院办）

批文，县级可否否则无。

医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

医务科负总责

【C】

医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（人事科、设备科、医务科、医技科室）

2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于%。

（人事科）

符合省级标准。

工程技术人员统计表（达标办）

【B】符合“C”，并

1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。

（医务科）

2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

1.无法达到，检验科无主治医师。

【A】符合“B”，并

1.本县、市的质控中心或重点专科。

2.医技科室主任具有副高职称＞30%。

（医务科）

检验科提供艾滋病检测中心文件等资料。

科室负责人统计表可体现。

二、科学规范的内部管理机制

评审标准

评审要点

支撑材料

自评等级

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

院办总负责

【C】

1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（院办）

2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。

（医保办、医务科）

3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。

（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。

（党办、医务科）

（2）完成边远地区医疗服务援助项目。

（医务科）

（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。

（达标办、院办、医务科、财务科）

（4）其他项目。

（院办）

1.医院文化建设（《职工手册》）等相关材料；

2.保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；

3.社会公益活动记录。

【B】符合“C”，并

1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。

（达标办）

2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。

（院办）

1.制度汇编等；

2.各种获奖相关材料。

【A】符合“B”，并

1.深化公立医院改革取得成效。

（院办、达标办）

2.社会调查满意度高。

（院办）

1.公立医院改革计划总结简报（体现基本药物、取消药品加成、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革）等；（院办、达标办）

2.社会满意度调查报告。

（院办，应有总结报告）

按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

按照卫生行政部门规定，落实住院医师规范化培训工作。

医务科负总责

【C】

1.有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。

2.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。

（医务科）

1.规培制度；

2.培训计划及实施方案；

3.参加省州举办住院医师规培名单及定期效果评估报告。

【B】符合“C”，并

定期征求参加培训的住院医师对住院医师规范化培训效果实施评价并收集其工作的意见和建议。

（医务科）

定期征求培训对象的意见记录。

【A】符合“B”，并

根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训的管理。

（医务科）

本院非规培基地，征求的意见只能向上级反映。

如分析报告

将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

医务科、质控办负总责

【C】

1.根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

（质管办）

2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

（医务科）

3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

（医务科）

1.临床路径、单病种实施方案；

2.各专业诊疗指南、操作规范、工作流程；医护技药等质量管理方案（有相关工作实施方案）。

注意修订的及时性。

【B】符合“C”，并

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

（医务科、质控办、护理部）

监管部门、人员名单，职责及监管记录及改进成效。

【A】符合“B”，并

1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

（外一、外二、内儿、妇产科）

2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种实行病种规范管理，有完整的管理资料。

（医务科）

3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

（信息科）

1.路径与单病种管理专题总结中体现；

2.病历资料；

3.信息化管理平台（路径、单病种）。

提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。

门诊部负总责

【C】

1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。

（门诊部、医务科、护理部）

2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。

（医务科）

3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。

（门诊部、医务科）

—2有调研报告；

2.调研结果用于改正措施的材料。

（合二为一）

【B】符合“C”，并

1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。

2.缩短患者住院等候时间。

（门诊部、医务科、护理部、信息科）

3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。

（门诊部）

4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。

（放射科、检验科、功能检查室）

多部门协作工作记录

【A】符合“B”，并

评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。

（门诊部、信息科）

门诊等候时间、平均住院日前后对比。

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

质管办负总责

【C】

1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。

（药剂科）

2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

（药剂科）

1.优先使用基药管理规定，已下发；

2.监管、分析、反馈等工作记录。

【B】符合“C”，并

1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

（药剂科）

2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

（药剂科）

1.医院用药目录，采购、库存量（动态）

2.监管记录。

【A】符合“B”，并

2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

（药剂科）

1.医院用药目录；药品采购记录单、库存量实时查看；

2.药剂科提供相关材料。

控制公立医院特需服务规模。

控制公立医院特需服务规模。

院办负总责

【C】

1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。

（院办）

2.特需服务规模占全院服务规模≤5%。

（院办）

1.控制特需服务（服务项目、服务条件）规模措施及动态管理制度。

【B】符合“C”，并

1.特需门诊量不超过专家门诊量≤3%。

（院办）

2.住院特需床位数量占开放床位数≤3%。

（院办）

特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。

【A】符合“B”，并

1.特需门诊总量占总门诊量≤1%。

（院办）

2.住院特需床位数量占开放床位数≤1%。

（院办）

特需门诊与专家门诊量；特需床位与开放床位数。

三、承担政府指令性任务

评审标准

评审要点

支撑材料

自评等级

根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

将对口支援基层医疗机构（以下简称基层医院）工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

医务科负总责

【C】

1.支援基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

（院办）

2.有专门部门和人员负责基层医院支援协调工作。

（医务科）

3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。

（医务科）

4.参与支援基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。

（人事科）

1.医院对口支援年度工作计划、实施方案；

2.见实施方案；

3.重点帮扶计划（可并入实施方案）；

4.在晋升方案中体现（见医院红头文件或并入实施方案）。

【B】符合“C”，并

1.职能部门加强对口支援工作监督管理。

2.定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。

（医务科）

监管记录，总结中体现支援效果。

【A】符合“B”，并

通过三年对口帮扶，使受援基层医院重点科室能力建设取得显著成效。

（医务科）

评估报告或总结中体现。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

预防保健科、院感科负责

【C】

1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。

（院办）

2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。

（预防保健科）

3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。

（防保科）

4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。

（院感办、总务科）

5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。

（门诊部）

6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。

（防保科）

7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。

（防保科）

8.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。

（妇产科）

1.传染病管理制度；传染病管理相关工作方案。

2.岗位职责。

3.医疗救助制度文件，工作总结体现。

4.妇产科提供新生儿名单及接种卡介苗、乙肝疫苗记录。

【B】符合“C”，并

1.门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。

（预防保健科、门诊部、院感办、总务科）

实际查看及相关管理制度。

【A】符合“B”，并

持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（院感办、预防保健科）

监管分析记录。

开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。

预防保健科、总务科负总责

【C】

1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。

（预防保健科）

2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。

（党办）

3.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。

（总务科、预防保健科）

1.公益活动记录、简报；

2.禁烟宣传材料、督查记录，有戒烟标志。

戒烟工作方案（可并入爱卫会相关制度）。

【B】符合“C”，并

开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。

（预防保健科）

评价纪录。

【A】符合“B”，并

医院达到无烟医院标准。

（总务科）

无烟医院标准，实地查看。

根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

信息科负总责

【C】

1.有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。

2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

1.制度：

报送数据与信息的制度与流程（包含保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施）；

2.信息报告问责制；（可并入1）。

【B】符合“C”，并

落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

【A】符合“B”，并

1.当地卫生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：

（1）未发生统计数据上报信息错误。

（2）未出现瞒报或报送虚假数据现象。

四、应急管理

评审标准

评审要点

支撑材料

自评等级

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

院办（应急办）负总责

【C】

1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。

（院办）

2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。

（院办）

3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。

（医务科）

4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。

（医务科）

5.有完备的应急响应机制。

（院办）

1.各级政府应急预案；

2.政府相关文件；

3.突发事件医疗救援预案；

4.防控预案；

5.响应机制（并入防控预案）。

【B】符合“C”，并

1.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。

（院办）

2.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。

（医务科、护理部、预防保健科、门诊部）

1.医院总应急预案及流程；

2.工作记录。

【A】符合“B”，并

1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。

2.对存在缺陷与问题有持续改进措施，有成效（用案例说明）。

（医务科）

分析总结记录。

建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

应急办负总责

【C】（应急办）

1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

2.有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。

3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。

4.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。

5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

6.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

7.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

1.医院总应急预案；2.见1；

3.见1；

4.见1；

5.见1加流程图；

6.见1；

7.考试考核记录。

【B】符合“C”，并

1.有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

（应急办）

2.有信息报告和信息发布相关制度。

（应急办）

3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。

（应急办、总务科、设备科）

1.见C级1；

2.信息报告与发布制度（可并入总应急预案）；

3.见C级1

【A】符合“B”，并

1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。

（应急办）

2.有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。

（应急办）

1.应急演练记录；

2.新闻发言人制度（可并入应急预案）。

医院有明确的应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

应急办负总责

【C】

组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。

（应急办）

潜在风险评估记录。

【B】符合“C”，并

有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

（应急办、医务科、护理部、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）

灾害脆弱性分析报告。

【A】符合“B”，并

定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

（应急办、医务科、护理部、院感办、门诊部、总务科、保卫科、设备科、信息科）

相关应急预案（医疗、后勤等应急预案），应急预案版次，应急预案培训记录。

编制各类应急预案

（★）

应急办负总责

【C】

1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

（各职能科室）

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

（各职能科室）

3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

（各职能科室）

1.各专项应急预案和操作流程，有流程图；

2.医院总应急预案，部门应急预案及其流程图；

3.节假日及夜间应急预案（可并入总应急预案或部门应急预案）；

4.总应急预案中要有组织架构图。

【B】符合“C”，并

编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

（应急办）

医院应急预案汇编。

【A】符合“B”，并

定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。

（各职能科室）

应急预案版次。

开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。