病例讨论.docx
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病例讨论
病例讨论
病例一
患者，女性，18岁，学生；夜间开窗，靠窗睡觉，早晨醒来觉右耳内及耳后疼痛，右侧面部麻木、发胀。
起床后发现面部歪斜变形，右眼不能闭合，说话、进食均有困难，咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，患者虽无吞咽困难，但有唾液自右侧口角流出。
检查发现：
患者右侧面部表情肌瘫痪，右侧额纹消失，右鼻唇沟变浅，口角下垂，右眉下垂，右下眼睑松弛下垂。
进一步检查发现患者不能皱眉、皱额，右眼不能闭合，鼓腮时右侧唇闭合不紧，不能吹口哨，露齿时嘴歪向左侧。
诊断：
右侧面神经麻痹。
问题：
1.面神经有哪几种神经纤维？
它们分别来自哪些脑神经核？
主要分支及其分布？
2.请根据所学知识解释：
患者为什么会出现咀嚼时食物滞留于病侧齿颊间隙内，不能吹口哨等表现？
1、面神经为混合性脑神经，含有4种纤维成分：
①特殊内脏运动纤维，起于脑桥被盖部的面神经核，主要支配面肌的运动；
②一般内脏运动纤维，起于脑桥的上泌涎核，属副交感神经节前纤维，在有关副交感神经节换元后的节后纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌；
③特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维，其胞体位于颞骨岩部内，面神经管弯曲处的膝神经节，周围突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中枢突终止于脑干内的孤束核；
④一般躯体感觉纤维，传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉。
面神经主要分支及分布：
1.岩大神经：
膝状神经节前方分出2.镫骨肌神经:
锥隆起后方分出
3.鼓索：
垂直段分出4.终末支：
上下两支，上为颞面支，下为茎面支。
颞面支分出颞支和颧支，颈面支分出颊支，下颌缘支和颈支。
①颞支：
常有1-2支，在下颌支浅面的腮腺组织中向上并略向前走行，从腮腺上缘的深面和咬肌肌膜的浅面穿出。
支配额肌、皱眉肌、蹙眉肌、眼轮匝肌上部、耳前肌和耳上肌。
颞支受损同侧额纹消失，眉毛不能上抬，不能皱眉；
②颧支：
常为3支，于眼轮匝肌的外下象限进入该肌深面。
支配眼轮匝肌和额肌。
司眼睑闭合，是面神经各分支中功能最重要的一支，受损后造成眼睑不能闭合或下睑下垂；
③颊支：
3-4支，支配颊肌，口轮匝肌及其他口周围肌，颊支损伤后则出现鼻唇沟变浅或消失，鼻翼不能上抬，鼻孔不能张大，上唇运动力减弱或发生偏斜，鼓腮漏气等体征；
④下颌缘支：
从腮腺尾部和浅部交界处从腮腺穿出后，走在咬肌肌膜浅面与颈阔肌深面之间。
支配降口角肌、下唇方肌和颊肌。
下颌缘支损伤后导致口角歪斜、流涎；
⑤颈支：
由腮腺尾部的深面浅出，支配颈阔肌。
2、一侧大面积面肌瘫痪多是面神经干受损所致。
额肌收缩可使额部产生额纹、举眉。
颊肌维持颊部的张力和防止食物进入齿颊之间, 还可防止颊黏膜在咀嚼时被牙咬伤。
颊肌瘫痪后这些功能都会丧失。
口轮匝肌的整体或部分收缩可使唇前突、噘嘴或拉唇贴近牙齿。
许多小的面肌功能障碍也可导致微笑和大笑等表情消失, 这些小面肌包括颧肌、笑肌、鼻肌和提上唇肌等, 它们都止于皮肤。
上述面肌瘫痪后由于对侧面肌功能完好, 患者在微笑时口唇被拉向左上方。
由于上睑提肌是由未受损的动眼神经支配, 因面神经麻痹后眼轮匝肌不能收缩, 因此患者即使在睡眠时其 右眼眼裂也不能闭合。
面神经 在面 神 经管 内发 出鼓 索支, 鼓索在面神经出茎乳孔上方约 6 mm处发出, 向前上行进入鼓室, 继而穿岩鼓裂出鼓室至颞下窝, 行向前下, 并入三叉神经的分支—舌神经中, 并随其走行分布。
鼓索含有味觉和副交感两种纤维, 其中味觉纤维随舌神经分布于舌 前 2 / 3 的味蕾, 传导味觉冲动。
由于右侧面神经受损, 因此右侧舌前 2 / 3 的味觉丧失。
考虑到有味觉障碍, 面神经损伤的部位应是在发出鼓索支之前的面神经管内。
病例二
患者男性，22岁，学生；参加学校篮球竞赛，争抢中不慎被对方肘部撞击到左侧颞部，倒地不醒人事，1分钟后又恢复意识。
伤者左侧颧弓上方3cm处有一从耳前到眼眉的裂口在流血。
患者诉说极度虚弱、困乏，要求平卧。
同学们将其急送医院就诊。
检查发现：
患者左侧颞部肿胀、淤血，左侧瞳孔扩大，对光反射迟钝，CT扫描发现左侧颞骨鳞部骨折和颅内血肿，遂急诊转入神经外科处理。
诊断：
颅骨骨折并发硬膜外血肿。
问题：
1.翼点位于何处？
为什么其在临床上特别重要？
2.患者最有可能哪条动脉损伤导致出血？
为什么？
3.患者为什么会出现左眼瞳孔扩大、对光反射迟钝？
4.若从颞区开颅取出血肿，所经的解剖层次结构有哪些？
1、翼点位于颞区，为额、顶、颞、蝶骨 四骨相 连接 处的 缝, 多呈“ H ”形。
此处相当于在颧弓中点上方两横指。
此处骨质薄弱，其内有脑膜中动脉前支经过。
2、脑膜中动脉发自上颌动脉第一段, 经 棘孔 入颅中窝, 贴颅壁向外、向上行走 4 ～5 cm 开始分为前支（ 额支） 和后支 （ 顶 支） , 其中前支经过翼点内面向上行走, 平行于冠状缝; 后支则行向上、后。
本例最有可能是脑膜中动脉 的前支撕裂, 脑膜中动 脉常有脑膜中静脉伴行, 也可能同时撕裂。
3、由于硬脑膜与颅骨借纤维组织紧密连接, 血液聚集形成血肿的过程相 对缓慢, 因此患者意识短暂丧失后多可恢复, 但由于颅腔是不能扩展的, 随着血肿增大, 颅内压力 增高, 位于小脑幕切迹上方的海马旁回和钩可能被挤入小脑幕切迹, 形成小脑幕切迹疝而压迫大 脑脚和动眼神经, 导致动眼神经麻痹, 引起瞳孔括约肌 的瘫 痪, 致使瞳孔散大。
4、经过：
皮肤→浅筋膜→颞筋膜→颞肌→颅骨外膜→颅骨
病例三
患者男性，25岁，因左耳垂下方无痛性肿物3年多，加重2个月入院。
该患者3年前发现左侧耳垂下方有一肿物，无痛，未在意。
此后肿块逐渐增大、变硬，近2个月自觉左侧面部无力而就诊。
检查发现：
患者左侧腮腺咬肌区肿大。
CT检查见腮腺内有一大小约2.5×2.2cm的肿块，密度异常，边界欠清，未见强化。
诊断：
左腮腺混合瘤。
入院治疗：
行左腮腺肿物切除术后，患者出现口角向右侧歪斜，流泪、流涎，左鼻唇沟消失，额纹消失，不能皱眉、闭眼等。
但病人泪腺分泌正常，舌前2/3味觉正常，听觉不灵敏，用力下压下颌不会向对侧偏斜。
问题：
1.简述腮腺的位置、形态和分部。
2.患者术前为何感觉面部无力？
3.手术中如何选择切口？
4.术后出现的临床症状是何原因？
如何在术中避免损伤之？
1.简述腮腺的位置、形态和分部。
答：
腮腺位于外耳道前下方，腮腺间隙内，像一个三边锥体形楔入面侧区。
其底朝外，尖朝内凸向咽旁间隙，分为上、外、前内和后内等四面。
以下颌骨后缘或穿过腮腺的面神经干及分支作为标志，将腮腺分为浅、深两部。
2.患者术前为何感觉面部无力？
答：
面神经分支在腮腺周缘穿出，呈扇形分布，故腮腺肿大时可压迫面神经而导致面部无力。
3.手术中如何选择切口？
答：
穿越腮腺的重要神经血管位于腮腺内、边缘及深叶深面，而腮腺浅面并无结构。
因此应避免在腮腺浅叶或颊部作垂直深切口，以免伤及腮腺内或腮腺浅叶前缘横行走出的面神经分支或腮腺导管，导致面瘫、腮腺体瘘或腮腺导管瘘。
通常采用“S”形切口，即自耳屏前方直向下行，绕耳垂下方至颞乳突尖，再转向下经颌后区，在下颌角下方1.5-2cm处转向前行，止于舌骨平面，切开皮肤，皮下组织和颈阔肌。
4.术后出现的临床症状是何原因？
如何在术中避免损伤之？
答：
术后出现的临床症状是由于手术过程中损伤到面神经颅外段，引起面瘫，从而产生相关临床症状。
·暴露面神经:
解剖分离面神经的手术途径有两种：
先暴露面神经分支再解剖面神经主干或先暴露面神经主干，然后再解剖各分支。
（1）从面神经分支向主干解剖法：
用弯蚊式止血钳从腮腺浅叶前缘钝性分离脂肪组织，在咬肌浅面易于找到面神经分支，一般主张先寻找颊支或颧支，也有主张先找下颌缘支的。
临床实践证明采取先暴露腮腺导管，找到面神经颊支，再解剖各分支而达面神经主干的方法较为可靠而稳妥。
在腮腺浅叶前上缘暴露面神经各分支后，顺神经支走行的方向，用止血钳逐一解剖面神经各分支，同时翻起腮腺浅叶。
暴露面神经分支的方法如下：
1）颊支：
面神经颊支常有一主支平腮腺导管上方前行或斜向上前方越过导管。
一般可在颧弓下方1－3cm处，相当于耳垂至鼻翼根部与口角连线中点所作的连线上，用钝分离法寻找腮腺导管，尽可能往前解剖导管至咬肌前缘转入颊部处，双重结扎后剪断导管。
向后上方提起已切断的腮腺导管近心端，循已显露的面神经颊支往后分离，并仔细解剖面神经其余的分支，逐步将腮腺浅叶向后翻起。
2）颧支：
可在颧弓下方约1.5cm处寻找与颧弓下缘平行的颧支。
3）下颌缘支：
可在暴露面神经颊支与颧支至面神经上、下二大支汇合处，再沿下支往前下方暴露下颌缘支；也可在下颌角上方，咬肌浅面腮腺前缘寻找下颌缘支；也可在下颌角后方约2cm处，于颈阔肌深面暴露面后静脉，即可找到横越该静脉浅面或深面的面神经下颌缘支。
（2）神经主干向分支解剖法：
在颞骨乳突与外耳道软骨下缘之间分离腮腺，并暴露胸锁乳突肌，将肌肉往后牵引。
此时即可清楚显出二腹肌后腹的止端。
在二腹肌后腹与外耳道软骨所成交角的分角线上，寻找面神经主干，然后用钝分离法循主干仔细往前外下方向分离进入腮腺的面神经各分支，同时翻起腮腺。
·切除腮腺浅叶与肿瘤:
在分离面神经的同时，逐步将腮腺浅叶翻起至完全分离后，连同肿瘤一并整块切除。
在分离腮腺与解剖面神经的过程中，常有断裂的小血管出血。
此时应用蚊式止血钳止血，但应小心勿夹伤神经。
在分离腮腺浅叶后缘的深面时，注意勿损伤穿行其间的面后静脉，颈外动脉及其分支。
·切除腮腺深叶:
如果需同时切除腮腺深叶，应继续用弯蚊式止血钳小心的从腮腺实质中分离出面神经主干及其分支。
手术中可用神经钩轻轻牵引神经，便于分离，但勿牵拉过重，以免损伤神经。
为了保护颌后凹深面的血管，手术宜仔细，可以将腮腺深叶分段取出，直至腮腺组织完全切除为止。
病例四
患者，女性，15岁，中学生，因颈前部发现一肿块就诊。
检查发现患者发育良好，体温36.5℃，脉搏72次/min，在颈前区中线舌骨下方有一直径约1～2cm的圆形肿物。
肿块边界清楚，表面光滑，触之有囊样感，但无压痛，患者作吞咽、伸舌或缩舌时，肿块可随之上下运动。
肿块穿刺抽出黄色粘稠液体。
诊断：
甲状舌管囊肿
问题：
1.甲状舌管囊肿发生的胚胎学基础是什么？
2.甲状舌管可发生在哪些部位？
3.甲状舌管囊肿为什么能够随吞咽、伸舌或缩舌时上下运动？
1、胚胎发育第4周时，第1对咽囊之间、咽腔腹侧的内胚层向下方陷入，形成憩室状结构，即甲状腺始基，以后其向下面的间质内伸展，在颈正中气管前形成正常甲状腺；第6周时，甲状舌管自行退化，仅在其起始点处留下一浅凹，即舌盲孔。
如果在此过程中，甲状舌管退化不完全，则残存的上皮可在颈前正中舌根至甲状腺的行程内形成甲状舌管囊肿；囊肿可通过未退化的甲状舌管与舌盲孔相通。
若囊肿继发感染，形成脓肿并自行穿破皮肤或行切开引流后形成经久不愈的瘘管即为甲状舌管瘘。
2、可发生于舌根部、舌骨上、舌骨下,以舌骨下区最多见,多位于中线。
3、肿块边界清楚,表面光滑,呈囊样,无压痛,由于甲状腺悬韧带将甲状腺固定于喉及气管壁上,所以囊肿可随吞咽,伸舌、缩舌时上、下移动。
病例五
患者女性，32岁，小学教师；因发现颈部肿胀伴性情急躁、失眠、消瘦3个月就诊。
患者3个月来经常易怒，性情急躁，容易激动、爱哭，夜间失眠，怕热多汗，食欲亢进，但体重不断减少，月经失调。
检查发现：
患者消瘦面容，体温36.7℃，脉搏105次/分，两手颤动，眼球轻度外突；颈部两侧明显肿大，从后方双手可触及肿大的甲状腺，并可随吞咽上下移动，两侧对称，呈弥散性肿大，腺体表面光滑，无结节。
测量基础代谢率中度增高，血清中T3、T4的含量明显高出正常值。
诊断：
甲状腺功能亢进。
问题：
1.肿大的甲状腺能随吞咽上下移动的解剖学依据是什么？
2.肿大的甲状腺可能压迫哪些器官，并引起哪些症状？
3.如果行手术切除甲状腺需做何切口？
经过哪些层次方可暴露甲状腺？
4.手术中应当避免损伤哪些结构？
5.如病人出现术后声音嘶哑，可能的原因是什么？
1气管前筋膜包绕形成甲状腺鞘,称甲状腺假被膜。
假被膜增厚并与甲状软骨、环状软骨和气管软骨的软骨膜愈着,形成甲状腺悬韧带,将甲状腺固于喉及气管壁上。
因此,吞咽时甲状腺可上、下移动。
2、甲状腺弥漫性肿大,向内侧可压迫喉和气管、咽和食管等,引起呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等;如向后外方压迫交感干时,可出现瞳孔缩小、上睑下垂及眼球内陷等,称为Horner综合征。
3、多采用颈根部横切口,依次切开皮肤、浅筋膜、颈筋膜浅层、舌骨下肌群和气管前筋膜。
4、由于甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行,甲状腺下动脉与喉返神经有复杂的交叉关系,故手术中结扎甲状腺上、下动脉时应注意保护喉上神经外支和喉返神经。
另外,甲状旁腺位于甲状腺囊鞘间隙,术中注意保护甲状旁腺,。
5、若术后出现声音低钝或嘶哑,可能是损伤了喉上神经外支或喉返神经。
病例六
患者女婴，出生近3个月。
其母亲发现孩子颈部向右侧倾斜，颈部僵硬就诊。
检查发现：
患儿左耳向右侧倾斜，面部向左侧倾斜，在颈部右前区可触及一质地较硬的肿块。
临床诊断：
先天性斜颈。
问题：
1.斜颈发生的原因有哪些？
2.副神经的起始、形成及其支配。
3.颈袢的位置、构成及其支配。
1、斜颈可分为先天性肌性斜颈和先天性骨性斜颈。
前者是由于一侧胸锁乳突肌挛缩引起的头颈歪斜的先天性颈部畸形，相当多见；后者是因颈椎骨质发育畸形所致的斜颈，较少见。
先天性肌性斜颈的病因目前仍未明了。
但大多数学者认为子宫内压力异常或胚儿胎位不正是产生先天性肌性斜颈的主要原因。
胎儿在宫内位置不正或受到不正常的子宫壁压力可使一侧颈部受压，胸锁乳突肌内局部血运循碍，致使该肌发生缺血性纤维变性引起斜颈，也有学者认为是胸锁乳突肌营养血管栓塞，导致肌纤维变性而形成斜颈。
难产及使用产钳是引起肌性斜颈的原因之一。
因为此症多发生于臀位生产者，但对胸锁乳突肌局部肿块进行检查并未发现有陈旧性出血痕迹，因此此观点未得到最后证实。
此症有1/5的患儿有明确的家族史，故认为其的发生同遗传有关，且此类患儿常合并先天性髋臼发育不良等其他部位畸形。
2、副神经,由颅根和脊髓根组成。
颅根的纤维为特殊内脏运动纤维，起自疑核，自迷走神经根下方出脑后与脊髓根同行，经颈静脉孔出颅，加入迷走神经，支配咽喉肌。
脊髓根的纤维为特殊内脏运动纤维，起自脊髓颈部的副神经脊髓核，由脊神经经前后根之间出脊髓，在椎管内上行，经枕骨大孔入颅腔，与颅根汇合一起出颅腔。
出颅腔后，又与颅根分开，绕颈内静脉行向外下，经胸锁乳突肌深面继续向外下斜行进入斜方肌深面，分支支配此二肌。
3、由舌下神经分出的颈袢上根和颈丛第2、3颈神经前支组成的颈袢下根联合而成。
该袢位于颈动脉鞘的浅面或鞘内、肩胛舌骨肌中间腱上缘附近，分支支配舌骨下肌群（甲状舌骨肌除外）。
病例七
患者，女性，49岁，农民。
因右侧乳房发现一肿块2月而就诊。
自述2月前无意中发现右侧乳房有一小肿块，无疼痛，故未在意。
近来发现肿块不断增大，乳房皮肤肿胀，遂来院就医。
检查：
见患者为中年女性，一般情况尚好，体温36.5℃，脉搏70次/min，右侧乳房肿胀，皮肤出现橘皮样改变，可触及一个3cm×5cm大小的肿物，质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，活动度差，无压痛。
右侧腋窝可触及2个较硬的小肿物，无疼痛。
病理活检报告为乳腺癌。
问题：
1.患者右侧乳房皮肤出现“橘皮样”改变的原因是什么？
2.乳腺癌可经过那些淋巴途径转移？
3.若行乳腺癌切除术应注意避免损伤那些结构？
1、乳房局部皮肤呈“橘皮样”是由于乳腺癌累及浅淋巴管时，可能致其所收集范围内的淋巴回流受阻，发生局部皮肤水肿，而毛囊与皮脂腺处的皮肤与皮下组织紧密结合，故水肿不明显，形成小凹状。
2、淋巴转移是乳腺癌转移的最常见途径，乳腺癌易转移至腋窝淋巴结及锁骨上淋巴结，具体转移途径有5种。
乳房外侧部和中央部的淋巴管注入腋淋巴结的胸肌淋巴结;上部的淋巴管注入腋淋巴结的尖淋巴结和锁骨上淋巴结;内侧部的淋巴管,一部分注入胸骨旁淋巴结,一部分与对侧乳房的淋巴管吻合;下部的淋巴管注入膈上淋巴结。
3、①清除胸肌淋巴结，勿损伤胸长神经（引起前锯肌瘫痪）。
清除外侧和中央淋巴结，勿损伤腋腔内血管和神经。
清除肩胛下淋巴结，勿损伤胸背神经（引起背阔肌瘫痪）。
④清除尖淋巴结，勿损伤头静脉（上肢水肿）。
病例八
患者，男性，53岁，木工。
因进行性吞咽困难6个月、近来出现呼吸困难而急诊入院。
患者自诉6个月前在吞咽食物后偶感胸骨后停滞或异物感，但不影响进食，有时呈间歇性；此后出现进行性吞咽困难，开始时是对固体性食物，后对半流质、流质饮食均有困难。
吞咽时胸骨后有烧灼痛、钝痛，进来出现持续性胸背部疼痛。
自2个月前开始出现剧烈阵发性咳嗽，伴血痰，近几周出现声音嘶哑。
检查：
发现患者极度消瘦，虚弱，口唇紫绀，呼吸困难，体温38.3℃，脉搏89次/min，左锁骨淋巴结肿大，质硬、不活动。
胸部X线检查显示纵隔增宽，食道钡餐显示食管在气管杈平面梗阻，食管镜活检，病理报告为食管鳞状上皮癌。
问题：
1.用解剖学知识解释患者的症状和体征。
2.食管癌可经过哪些淋巴途径转移到哪些器官？
3.该处食管癌易于侵犯哪些结构？
1、早期食管癌病灶很小,局限于食管黏膜内,故早期病人并无吞咽困难,但可有咽下食物哽噎感或异样感。
随着癌肿增大,累及食管全周,突入腔内,病人出现进行性吞咽困难,初时对固体食物,而后对半流质、流质也有困难,因此病人严重营养不良、脱水而逐渐消瘦。
由于食管黏膜受损,出现水肿、糜烂,继发感染,所以吞咽时出现胸骨后灼痛、钝痛。
癌肿可穿透食管壁,侵入纵隔或心包等食管外组织,引起持续性胸痛等一系列症状。
如侵犯喉返神经,引起声音嘶哑,侵犯胸主动脉,引起大量呕血;如侵入气管,形成食管气管瘘,食物返流入呼吸道,可引发阵发性咳嗽,进食时呛咳及肺部感染等。
2、食管癌主要经淋巴转移。
食管的毛细淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管丛,由丛形成集合淋巴管注入邻近的淋巴结。
食管癌转移的主要途径有：
胸上段的淋巴汇入气管支气管淋巴结和气管旁淋巴结；胸下段的淋巴注管注入纵隔后淋巴结和胃左淋巴结；食管胸部尚有少部分集合淋巴管直接注入胸导管。
3、食管癌在中段的发生率最高，该部位的癌组织极易侵入附近的重要器官.
前方易侵犯气管，气管杈（食管气管瘘），主动脉弓（大呕血）。
后方易侵犯食管后间隙，有奇静脉，胸导管，胸主动脉，右肋下后动脉。
左侧易侵犯左锁骨下动脉，胸导管上部，左纵膈胸膜相邻。
病例九
患者，男性，65岁，工人。
因持续性咳嗽、咯血痰和左测胸痛4月余就诊入院。
4个月前患者受凉后曾发烧、头疼、咳嗽，服药后好转，但咳嗽持续不断，开始为干咳，后有少量痰液，并发现痰中带有血丝，近来咳嗽加剧，伴有左侧胸部疼痛、胸闷、低热，食欲不振，体重减轻。
患者有长期吸烟史。
检查：
见患者明显消瘦，体质虚弱，呼吸急促，咳嗽不断。
体温37.9℃，脉搏90次/min，左肺后下叶扣诊呈浊音，听诊该处呼吸音消失。
患者双侧锁骨上均可触及大小不等肿块，质硬，移动性差。
胸部X线片显示左肺下叶有一块状阴影，支气管镜检查见左肺下叶支气管内有一肿块，阻塞管腔，取活检病理报告为鳞状上皮癌。
诊断：
左肺下叶肺癌并左下肺不张
问题：
1.请解释患者的上述症状和体征。
2.癌细胞经何途径转移至锁骨上淋巴结？
3.癌细胞可经过哪些途径转移至哪些器官？
4.若手术切除癌肿应作何切口？
须经过哪些层次进入胸膜腔？
1、肺癌可由支气管壁向支气管腔内生长,也可直接扩散侵入邻近的肺组织,以及侵犯胸腔内其他组织和器官。
例如,压迫或侵犯喉返神经,可引起声音嘶哑;压迫或侵犯膈神经,可引起同侧膈肌麻痹;侵犯胸膜可引起血性胸水,大量积液,可引起气促,有时侵犯胸膜和胸壁可引起剧烈胸痛;侵入纵隔,可压迫食管,引起吞咽困难,压迫上腔静脉,可引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张,皮下组织水肿。
2、肺癌常见的扩散途径是经淋巴转移。
癌细胞首先侵入肺淋巴管,然后进入肺淋巴结、支气管肺淋巴结、气管支气管下、上淋巴结,以及纵隔和气管旁淋巴结,最后累及锁骨上淋巴结。
由于胸部气管旁淋巴结与颈部气管旁淋巴结之间有淋巴管相通,而后者则注入颈深下淋巴结,所以癌肿可转移至锁骨上淋巴结。
临床上可见到肺癌转移至对侧锁骨上淋巴结,即所谓交叉转移,这可能因双侧气管旁淋巴结或纵隔淋巴结之间有淋巴管相通连所致。
3、肺癌晚期可经血液转移。
癌细胞可直接进入肺静脉,随体循环经血液转移至全身各器官和组织,如肝、骨骼、脑、肾等。
4、本例病人癌肿已转移至双侧锁骨上淋巴结,已不宜作手术治疗。
若为早期病人,可经左第6肋床行后外侧标准胸部切口进胸,行左肺下叶切除。
手术时病人取右侧卧位,切口自脊柱旁向前下,沿左第6肋切至肋软骨处。
依次切开皮肤、浅筋膜、深筋膜,自肩胛下角之后,肌组织薄弱的“听三”角处切开胸壁肌层,向前切开背阔肌和前锯肌,向后上切断斜方肌和菱形肌,暴露肋骨;切开肋骨外面骨膜,分离肋骨内面骨膜,将肋骨切除,切开肋骨内面骨膜,显露壁胸膜,切开壁胸膜,即进入胸腔。
病例十：
患者，男性，40岁，建筑工人。
因右侧阴囊内发现肿块2年而入院。
2年前因腹部用力，右侧阴囊内出现一肿块，伴有轻度胀痛，平卧并用手按压后肿块消失。
此后，肿块常在站立、行走。
咳嗽或劳动时出现，平卧休息后或用手将肿块向腹部按压后消失。
检查发现：
患者右侧阴囊内有一肿块，质软，扪之不痛，透光实验阳性；肿块回纳腹腔后将手指尖经阴囊深入腹股沟浅环，感觉浅环扩大，令患者咳嗽时，指尖有冲击感。
用手指紧压腹股沟管深环后，病人站立或咳嗽，肿块不再出现，但手指移开后，肿块由外上向内下方鼓出。
其他检查未见异常。
诊断：
右侧腹股沟斜疝（rightindirectinguinalhernia）
问题：
1.什么是疝？
腹股沟疝的内容物可能会是什么？
2.腹股沟斜疝发生的机制是什么？
3.如何区别斜疝和直疝？
4.根据所学知识，若患者行手术治疗请问应当作何切口？
要经过那些层次结构才能到达疝囊？
5.术中应当避免损伤哪些结构？
为什么？
一、1，任何脏器或组织,通过人体正常或不正常的薄弱点或缺损、孔隙,离开了原来的正常位置进入另一部位,即称为疝。
疝多发于腹部,又以腹外疝为多见2，疝内容物是指进入疝囊的腹内脏器或组织,以小肠为多见,另外大网膜,盲肠、阑尾、乙状结肠、膀胱等均可入疝囊。
二，腹外疝的发病多与腹壁强度降低和腹内压力增高两大因素有关。
腹股沟区是腹壁的薄弱区。
这是由于腹外斜肌在此处移行为较薄的腹外斜肌腱膜,其下方还形成浅环;腹内斜肌与腹横肌下缘均未达到腹股沟韧带的内侧部,致使该区无肌肉覆盖;男性有输精管,女性有子宫圆韧带通过腹股沟管,在此形成潜在性裂隙。
另外,站立时,该区所承受的腹内压力比平卧时高3倍,故此处易发生疝。
三，腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。
斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管深环突出,向内、下、前斜行,经腹股沟管出腹股沟浅环进入阴囊或大阴唇。
直疝从腹壁下动脉内侧,不经腹股沟管,而通过腹股沟三角从腹股沟管的后壁突出。
四
（1）患侧腹股沟斜切口,即自腹股沟韧带中点上方2cm起,与腹股沟韧带平行斜向下内,至耻骨结节。
（2）依次切开皮肤、浅筋膜浅层（Camper筋膜）、浅筋膜深层（Scarpa筋膜）和腹外斜肌腱膜,即打开腹股沟管。
切开精索外筋膜,提睾肌筋膜和精索内筋膜即可在精索前方找到疝囊。
（3）切开囊疝时勿损伤疝内容物;剥离疝囊时,勿损伤精索内结构,如睾丸动、静脉和输精管等;切开疝环时勿损伤腹壁下血管;切开腹外斜肌腱膜或浅环时,勿损伤髂腹下和髂腹股沟神经;另外在将联合腱
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