急性ST段抬高心肌梗死临床路径doc.docx
《急性ST段抬高心肌梗死临床路径doc.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性ST段抬高心肌梗死临床路径doc.docx（14页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
急性ST段抬高心肌梗死临床路径doc
急性ST段抬高心肌梗死临床路径
（2009版）
一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：
I21.0-I21.3）
（二）诊断依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1. 持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；
2. 相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；
3. 心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：
符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南
1. 一般治疗
2. 再灌注治疗
（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：
=1\*GB3①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；
=2\*GB3②高危患者。
如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；
=3\*GB3③有溶栓禁忌证者；
=4\*GB3④高度疑诊为STEMI者。
急诊PCI指标：
从急诊室至血管开通（door-to-balloontime）<90分钟。
（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：
=1\*GB3①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间
≤3小时的患者；
=2\*GB3②无条件行急诊PCI；
=3\*GB3③PCI需延误时间者（door-to-balloontime>90分钟）。
溶栓指标：
从急诊室到溶栓治疗开始（door-toneedletime）<30分钟。
（四）标准住院日为：
10-14天。
（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10：
I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；
2. 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；
3. 当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）就诊当天所必需的检查项目。
1. 心电、血压监护；
2. 血常规+血型；
3. 凝血功能；
4. 心肌损伤标记物；
5. 肝功能、肾功能、电解质、血糖；
6. 感染性疾病筛查（乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等）。
根据患者具体情况可查：
1. 血脂、D-二聚体（Ｄ－Dimer）、脑钠肽（BNP）；
2. 尿、便常规+潜血、酮体；
3. 血气分析；
4．床旁胸部X光片；
5. 床旁心脏超声。
（七）选择用药。
1.抗心肌缺血药物：
硝酸酯类药物、β受体阻滞剂；
2.抗血小板药物：
阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂；
3.抗凝药物：
普通肝素或低分子肝素；
4.调脂药物：
他汀类药物；
5．血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；
6．镇静止痛药：
吗啡或杜冷丁。
（八）介入治疗时间。
AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。
1．麻醉方式：
局部麻醉；
2．手术内置物：
冠状动脉内支架；
3．术中用药：
抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；
４．术后住院第1天需检查项目：
心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C－反应蛋白或hsCRP、Ｄ－Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。
（九）术后住院恢复7-14天。
（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。
1. 生命体征平稳；
2. 血液动力学稳定；
3. 心电稳定；
4. 心功能稳定；
5. 心肌缺血症状得到有效控制。
（十一）有无变异及原因分析。
1. 冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；
2. 等待二次择期PCI；
3. 有合并症、病情危重不能出CCU和出院；
4. 等待择期CABG；
5. 患者拒绝出院。
注：
适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象：
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：
I21.0-I21.3）
患者姓名：
性别：
年龄：
门诊号：
住院号：
发病时间：
年 月 日 时 分 到达急诊科时间：
年 月 日 时 分
溶栓开始时间：
年 月 日 时 分 PCI开始时间：
年 月 日 时 分
住院日期：
年 月 日 出院日期：
年 月 日，
标准住院日10-14天 实际住院日：
天
时间
到达急诊科（0—10分钟）
到达急诊科（11—30分钟）
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史与体格检查
□ 建立静脉通道
□ 心电和血压监测
□ 描记并评价“18导联”心电图
□ 开始急救和常规治疗
□ 急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：
复核诊断、组织急救治疗
□ 迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证
□ 确定再灌注治疗方案
□ 对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）
□ 对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施
重
点
医
嘱
□ 描记“18导联”心电图
□ 卧床、禁活动
□ 吸氧
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ 开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”
□ 急性心肌梗死护理常规
□ 特级护理、卧床、禁食
□ 镇静止痛
□ 静脉滴注硝酸甘油
□ 尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗
□ 从速准备和开始急诊PCI治疗
□ 实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）
□ 建立静脉通道
□ 血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）
主要护理工作
□ 建立静脉通道
□ 给予吸氧
□ 实施重症监护、做好除颤准备
□ 配合急救治疗（静脉/口服给药等）
□ 静脉抽血准备
□ 完成护理记录
□ 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
□ 急性心肌梗死护理常规
□ 完成护理记录
□ 特级护理
□ 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程
□ 配合监护和急救治疗
□ 配合急诊PCI术前准备
□ 做好急诊PCI患者转运准备
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
注：
适用于STEMI发病<12小时者，择期PCI患者不适用本流程。
时间
到达急诊科（31—90分钟）
住院第1天
（进入CCU24h内）
主
要
诊
疗
工
作
□做好患者“急诊室SHAPE \*MERGEFORMAT
导管室SHAPE \*MERGEFORMAT
CCU”安全转运准备
□密切观察并记录溶栓过程中的病情变
化和救治情况
□尽早运送患者到导管室，实施“直接
PCI”治疗
□密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程
□溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗
□重症监护和救治
□若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院
□监护、急救和常规药物治疗
□密切观察、防治心肌梗死并发症
□密切观察和防治溶栓和介入并
发症
□完成病历书写和病程记录
□上级医师查房：
诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案
□预防感染（必要时）
□实验室检查
□梗死范围和心功能评价
□危险性评估
重
点
医
嘱
□ 急性心肌梗死护理常规
□ 特级护理
□ 密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程
□ 持续重症监护（持续心电、血压等监测）
□ 吸氧
□ 准备溶栓、直接PCI治疗中的救治
□ 实施溶栓治疗
□ 实施直接PCI治疗
长期医嘱：
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理
□卧床、吸氧
□记录24小时出入量
□流食或半流食
□保持大便通畅
□镇静止痛
□重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□心肌酶动态监测
□β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗：
他汀类药物
临时医嘱：
□病危通知
□心电图
□感染性疾病筛查
□床旁胸部X光片
□床旁超声心动图
主要护理工作
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理、完成护理记录
□配合溶栓治疗监护、急救和记录
□配合直接PCI观察、监护、急救和记录
□做好转运回CCU的准备
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理、护理记录
□实施重症监护
□配合急救和治疗
□维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药
□抽血化验
□执行医嘱和生活护理
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
白班
小夜班
大夜班
小夜班
大夜班
医师
签名
时间
住院第2天
（进入CCU24-48h）
住院第3天
（进入CCU48-72h）
主
要
诊
疗
工
作
□ 继续重症监护
□ 急性心梗和介入并发症预防和诊治
□ 病历书写和病程记录
□ 上级医师查房：
治疗效果评估和诊疗方案调整或补充
□ 继续重症监护
□ 心电监测
□ 上级医师查房：
梗死面积和心功能再评价
□ 完成上级医师查房和病程记录
□ 继续和调整药物治疗
□ 确定患者是否可以转出CCU
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 急性心肌梗死护理常规
□ 特级护理或Ⅰ级护理
□ 卧床或床旁活动
□ 流食或半流食
□ 保持大便通畅
□ 吸氧
□ 记录24小时出入量
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：
他汀类药物
临时医嘱：
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物
长期医嘱：
□ 急性心肌梗死护理常规
□ Ⅰ级护理
□ 床上或床旁活动
□ 半流食或低盐低脂普食
□ 保持大便通畅
□ 间断吸氧
□ 记录24小时出入量
□ 重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□ 硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：
他汀类药物
临时医嘱：
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物
主要护理工作
□ 配合急救和治疗
□ 生活与心理护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼
□ 配合稳定患者转出CCU至普通病房
□ 配合医疗工作
□ 生活与心理护理
□ 配合康复和二级预防宣教
病情
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
注：
如患者发生恶性心律失常，加用胺碘酮；如发生心衰，加用利尿剂等药物；低血压者可给予多巴胺。
时间
住院第4-6天
（普通病房第1-3天）
住院第7-9天
（普通病房第4-6天）
住院第10-14天
（出院日）
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房：
危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估
□ 确定下一步治疗方案
□ 完成上级医师查房记录
□ 急性心肌梗死“常规治疗”
□ 完成上级医师查房记录
□ 上级医师查房与诊疗评估
□ 完成上级医师查房记录
□ 预防并发症
□ 再次血运重建治疗评估：
包括PCI、CABG
□ 完成择期PCI
□ 梗死面积和心功能再评价
□ 治疗效果、预后和出院评估
□ 确定患者是否可以出院
□ 康复和宣教
如果患者可以出院：
□ 通知出院处
□ 通知患者及其家属出院
□ 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期
□ 将“出院总结”交给患者
如患者不能出院：
□ 请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱：
□ 急性心肌梗死护理常规
□ Ⅱ级护理
□ 床旁活动
□ 低盐低脂普食
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□ 口服硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：
他汀类药物
临时医嘱：
□ 心电图
□ 心肌损伤标志物
长期医嘱：
□ 急性心肌梗死护理常规
□ Ⅱ级护理
□ 室内或室外活动
□ 低盐低脂普食
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□ 口服硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 术后应用低分子肝素2-8天
□ 调脂治疗：
他汀类药物
临时医嘱：
□ 血、尿、便常规，凝血功能，生化检查
□ 心电图、心脏超声、胸部X光片
长期医嘱：
□ 急性心肌梗死护理常规
□ Ⅲ级护理
□ 室内或室外活动
□ 低盐低脂普食
□ β阻滞剂（无禁忌证者常规使用）
□ ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）
□ 口服硝酸酯类药物
□ 阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□ 调脂治疗：
他汀类药物
主
要
护
理
工
作
□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ Ⅱ级预防教育
□ 疾病恢复期心理与生活护理
□ 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动
□ Ⅱ级预防教育
□ 出院准备及出院指导
□ 协助患者办理出院手续
□ 出院指导
□ Ⅱ级预防教育
病情
变异
记录
□无 □有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无 □有，原因：
1.
2.
护士
签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师
签名
升级会员 