1病历质检缺陷分析及整改通报.docx

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1病历质检缺陷分析及整改通报

2019年01月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年01月，病历质检室共检查归档病历856份，其中甲级病历787份，甲级率92%，乙级病历69份，乙级率8%，小于24小时病历6份。

一、本月病历质量检查主要存在以下问题：

1、病案首页中《损伤及中毒》项有而未填写或者填写与病程录不一致，个别科室仍有首页各级医师未签名。

2、出院记录书写内容不完整，如无入院主诉、入院诊断，诊疗经过中无主要药品名称、剂量、给药途经、用药时间等。

3、个别病历入院记录无修正诊断或和补充诊断。

4、见习医生书写的查房记录及病程录缺乏带教医师和上级医师的严格审查、修改和签名，内容空洞、格式化。

5、个别科室书写的二，三级医师查房记录内容，格式一致，或者只改动几个字。

6、部分科室手术同意书、麻醉同意书、有创操作同意书、医患沟通记录无家属及本人签字。

二、整改意见：

1、严格按照新的病案首页要求认真填写，不能有漏填或者错填。

2、请各位医师及时到病历质检室完善病历，加强医疗质量考核。

3、上级医生查房记录应体现病历内涵质量，而不应是日常病程录的翻版和复制，应对质量安全把关和指导下级医生的工作。

4、请各位医师在交病历之前认真检查，完善，避免有缺项。

尤其是手术记录、出院记录。

5、凡具民事行为能力的患者原则上应自已签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。

2019年02月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年02月，病历质检室共检查归档病历969份，其中甲级病历891份，甲级率92%，乙级病历77份，乙级率8%，小于24小时病历4份。

一、本月病历质量检查主要存在以下问题：

1、个别科室病案首页无各级医师签名，或者有些填写不全。

2、入院记录中个别科室无修正或者补充诊断。

3、个别科室有出院记录、手术记录遗漏的现象。

4、部分科室病人基本信息出现错误，如年龄前后不一致或者整个病历无年龄。

5、病程录中有缺页的现象，尤其是住院时间长的病例。

6、辅助检查回报在病程录中缺乏记载，检查结果异常亦无分析，

回报单上无标识、无粘贴等现象仍然存在。

7、有些突出表面的创伤性操作个别科室无操作同意书。

二、整改意见：

1、病案首页请各级医师亲自签名，体现三级医师负责制。

已通

知个别科室。

2、出院录认真书写，治疗经过应详细，有二级医师签名。

3、病历应及时书写和打印，避免有缺页现象，且在病人出院后

及时整理归档。

4、无出院记录、手术记录单项否决为丙级，对缺手术记录较多

的科室已多次通知各主管医师。

5、辅助检查在病程录中应有记载，对检查结果阳性或重要阴性结果，应有分析及处理意见。

各种辅检报告单应粘贴规范、整齐，并做好标记。

杜绝检验、检查报告单病人基本信息出现错误和张冠李戴。

6、凡具民事行为能力的患者原则上应自已签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。

2019年03月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年03月，病历质检室共检查归档病历884份，其中甲级病历822份，甲级率93%，乙级病历62份，乙级率7%，小于24小时病历8份。

一、本月病历质量检查主要存在以下问题：

1、病案首页中出院诊断书写不全，或与出院录出院诊断不一致。

2、出院记录书写内容不完整，如无入院主诉、入院诊断，诊疗

经过中无主要药品名称、剂量、给药途经、用药时间等。

3、首次病程录中诊断依据及鉴别诊断书写笼统不具体，诊疗计划不详细。

4、个别病历入院记录无修正诊断或和补充诊断。

5、见习生书写的查房记录及病程录缺乏带教医师和上级医师的

严格审查、修改和签名，内容空洞、格式化。

6、辅助检查回报在病程录中缺乏记载，检查结果异常亦无分析，回报单上无标识、无粘贴等现象仍然存在。

7、个别科室书写的二，三级医师查房记录内容，格式一致，或

者只改动几个字。

8、个别手术科室病程录上的主刀与手术记录、麻醉记录上的主刀不一致。

二、整改意见：

1、严格按照新的病案首页要求认真填写，不能有漏填或者错填。

2、请各位医师及时到病历质检室完善病历，加强医疗质量考核。

3、上级医生查房记录应体现病历内涵质量，而不应是日常病程

录的翻版和复制，应对质量安全把关和指导下级医生的工作。

4、请各位医师在交病历之前认真检查，完善，避免有缺项。

无出院记录、入院记录、手术记录等都是单项否决为丙级病历。

2019年04月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年04月，病历质检室共检查归档病历972份，其中甲级病历894份，甲级率92%，乙级病历78份，乙级率8%，小于24小时病历4份。

1、本月病历质量检查主要存在以下问题：

1、新的病案首页基本信息填写不准确或者未填写，个别科室首页各级医师未签名。

2、首次病程录中诊断依据及鉴别诊断书写笼统不具体，诊疗计划不详细。

3、出院记录书写内容不完整，如无入院主诉、入院诊断，且治疗经过中个别科室无手术所见以及无出院时病人的症状和体征等。

4、见习生书写的查房记录及病程录缺乏带教医师和上级医师的严格审查、修改和签名，内容空洞、格式化。

5、辅助检查回报在病程录中缺乏记载，检查结果异常亦无分析，回报单上无标识、无粘贴等现象仍然存在。

6、部分科室手术同意书、麻醉同意书、有创操作同意书、医患沟通记录家属签字无委托书。

7、部分手术科室病程录上的主刀与手术记录、麻醉记录上的主刀不一致。

8、部分科室病人基本信息出现错误，如年龄前后不一等。

9、部分科室打印的医疗文书未及时签名。

2、整改意见：

1、严格按照新的病案首页要求认真填写，不能有漏填或者错填。

2、请各位医生及时到病历质检室完善病历及时归档，加强医疗

质量考核。

3.根据《四川省住院病历质量评分标准》要求，首次病程录应突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，它直接反应了住院医师临床思维能力及诊疗水平。

4、入院48小时内应有主治医师首次查房记录，入院72小时以上应有副主任（主任）首次查房记录，病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人7天内必需有上级医师查房记录。

危重病人的病程记录、查房记录应具体到小时、分钟。

5、辅助检查在病程录中应有记载，对检查结果阳性或重要阴性结果，应有分析及处理意见。

6、凡具民事行为能力的患者原则上应自已签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。

2019年5月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年5月，病历质检室共检查归档病历738份，其中甲级病历681份，甲级率92.33%，乙级病历57份，乙级率7.67%，小于24小时病历6份。

一、本月病历质量检查主要存在以下问题：

1、病案首页出院诊断填写不全或者填写不准确，首页中过敏药物大部分科室未填。

2、入院录中儿童个人史出了儿科外大部分科室按照成人在书写。

3、首次病程录中诊断依据及鉴别诊断书写笼统不具体，诊疗计划不详细。

4、出院记录书写内容不完整，如无入院主诉、入院诊断，且治疗经过中个别科室无手术所见以及无出院时病人的症状和体征等。

5、辅助检查回报在病程录中缺乏记载，检查结果异常亦无分析，回报单上无标识、无粘贴等现象仍然存在。

6、部分科室手术同意书、麻醉同意书、有创操作同意书、医患沟通记录家属签字无委托书。

7、部分手术科室病程录上的主刀与手术记录、麻醉记录上的主刀不一致。

二、整改意见：

1、严格按照新的病案首页要求认真填写，出院诊断应按疾病编码书写完整。

2、入院录中的儿童个人史应严格按照儿童入院记录要求书写。

2、请各位医生及时到病历质检室完善病历及时归档，加强医疗质量考核。

3、根据《四川省住院病历质量评分标准》要求，首次病程录应突出病历特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划，它直接反应了住院医师临床思维能力及诊疗水平。

4、入院48小时内应有主治医师首次查房记录，入院72小时以上应有副主任（主任）首次查房记录，病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳定病人7天内必需有上级医师查房记录。

危重病人的病程记录、查房记录应具体到小时、分钟。

5、辅助检查在病程录中应有记载，对检查结果阳性或重要阴性结果，应有分析及处理意见。

7、凡具民事行为能力的患者原则上应自已签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。

2019年06月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年6月，病历质检室共检查归档病历907份，其中甲级病历838份，甲级率92.43%，乙级病历69份，乙级率7.57%，小于24小时病历3份。

一、本月病历质量检查主要存在以下问题：

1、个别住院医师把所有查房医师名字代签，或者是整个病程录没有上级医师签名。

2、出院记录书写内容不完整，如无入院诊断，或者治疗经过中无（主要药品名称、剂量、给药途经,手术所见等）

3、个别科室有出院记录、手术记录遗漏的现象

4、个别科室首次病程录病例特点与入院记录内容雷同，没有高度概括，分析。

5、辅助检查回报在病程录中缺乏记载，检查结果异常亦无分析，回报单上无标识、无粘贴等现象仍然存在。

6、个别科室有会诊单无会诊病程记录。

二、整改意见：

1、请各位住院医师严格按照病历书写要求，体现三级医师负责制，医师的签名只能由本人，不能代签。

否者按乙级病历扣分。

2、出院录认真书写，治疗经过应详细，有二级医师签名。

3、首次病程录应高度概括，突出特点，不能简单重复入院记录的内容，有分析，有见解，充分反应医师临床思维活动情况。

4、无出院记录、手术记录单项否决为丙级，对缺手术记录较多的科室已多次通知各主管医师。

5、辅助检查在病程录中应有记载，对检查结果阳性或重要阴性结果，应有分析及处理意见。

各种辅检报告单应粘贴规范、整齐，并做好标记。

杜绝检验、检查报告单病人基本信息出现错误和张冠李戴。

6、凡具民事行为能力的患者原则上应自已签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。

2019年07月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年7月，病历质检室共检查归档病历881份，其中甲级病历812份，甲级率92.14%，乙级病历69，乙级率7.86%，小于24小时病历3份。

一、本月病历质量检查存在的主要问题

（一）甲级病案率较低的科室

呼吸内科、普外科、耳鼻喉科。

（二）存在缺页的病历

外一科病案号63847、63146、61691、63928、66340病历；

外二科病案号602794病历（ICU出院）。

（三）其他较为普遍的问题

1、本月检查最突出问题为部分病历中缺医患沟通记录。

2、部分病历中有创操作、检查未见同意书，主要有：

中医科。

3、部分病历病案首页血型错填或者不填，主要有：

外一科。

4、部分病历出院记录书写内容不完整，如无入院主诉、入院诊断，诊疗经过中无主要药品名称、剂量、给药途经、用药时间等。

5、部分病历首次病程录中诊断依据及鉴别诊断书写笼统不具体，诊疗计划不详细。

6、部分病历请会诊，无会诊记录。

7、部分病历书写的二，三级医师查房记录内容雷同，无法体现三级医师水平，存在复制粘贴现象。

8、个别病历中输血记录、输血同意书书写不完善。

9、个别手术科室病程录上的主刀与手术记录、麻醉记录上的主刀不一致。

二、整改意见：

1、病历应及时书写、打印并签字，各科室应在病历出科时严格审查，在患者出院3日内及时整理归档，杜绝出科病历存在缺页现象。

2、临床医师应加强对医患沟通重要性的认识，在与患方沟通后应即时签署医患沟通记录。

3、应提高风险意识，医师在进行有创操作、内镜检查、输血等诊断治疗前均应与患方签署知情同意书。

4、临床医师应完整、规范填写住院病案首页，确保病案统计信息真实、准确反映诊疗质量。

5、首次病程记录体现出临床医师的临床思维，应认真书写鉴别诊断、诊断依据及诊疗计划，诊断明确的病例鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”。

6、请会诊申请单需中级及以上职称医师签字，会诊后应将会诊情况及处理意见及时、准确记录在病程中。

7、二、三级医师查房的重点应关注遗漏的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等，应有分析、有讨论、具备临床指导意义而不是摘抄辅助检查的结果。

8、输血病人应及时完善输血前九项检查，做好输血评估并记录在病程中，未作输血前九项检查的病历单项否决为丙级。

08月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年8月，病历质检室共检查归档病历851份，其中甲级病历793份，甲级率93.20%，乙级病历58份，乙级率6.8%，小于24小时病历4份。

一、本月病历质量检查存在的主要问题

（一）甲级病案率较低的科室

普外科、内分泌科、泌尿外科。

（二）存在缺页的病历

急诊科病案号79729病历；

儿科病案号75259病历；

神经内科病案号75315、73147、76141、71014、76548病历；

（三）其他较为普遍的问题

1、病程记录、上级医师查房记录无手写签名的情况较上月有所好转，但仍然较为普遍。

2、部分病历中缺医患沟通记录，如：

耳鼻咽喉科、肾病内科。

3、个别手术科室手术记录或手术同意书无术者签名，如：

耳鼻咽喉科、产科。

4、部分病历请会诊，无会诊记录。

5、部分病历病案首页血型填写有误。

6、部分病历出院记录书写不完善。

7、个别病历二、三级医师查房内容雷同。

8、个别病历死亡记录与死亡讨论记录及抢救记录书写的死亡时间不一致。

9、个别病历入院记录中无修正或者补充诊断。

二、整改意见：

1、病历应及时书写、打印并签字，各科室应在病历出科时严格审查，在患者出院3日内及时整理归档，杜绝出科病历存在缺页现象。

2、二、三级医师查房的重点应关注遗漏的病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等，应有分析、有讨论、具备临床指导意义而不是摘抄辅助检查的结果。

3、临床医师应完整、规范填写住院病案首页，确保病案统计信息真实、准确反映诊疗质量。

3、请会诊申请单需中级及以上职称医师签字，会诊后应将会诊情况及处理意见及时、准确记录在病程中。

4、手术记录和手术同意书应有主刀医师签名，手术同意书无术者和患者签名者单项否决为丙级病历。

5、输血病人应及时完善输血前九项检查，做好输血评估并记录在病程中，未作输血前九项检查的病历单项否决为丙级。

6、应提高风险意识，医师在进行有创操作、内镜检查、输血等诊断治疗前均应与患方签署知情同意书。

7、诊断明确的病例鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”。

8、各种辅检报告单应粘贴规范、整齐，并做好标记。

特殊辅助检查在病程录中应有记载，对检查结果阳性或重要阴性结果，应有分析及处理意见。

2019年09月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年9月，病历质检室共检查归档病历836份，其中甲级病历777份，甲级率93.03%，乙级病历59份，乙级率6.79%，小于24小时病历6份。

一、本月病历质量检查存在的主要问题

（一）甲级病案率较低的科室

急诊科、骨科、心内科。

（二）存在缺页的病历

耳鼻喉科1份（病案号87584）；

神经内科1份（病案号83372）；

康复科1份（病案号83369）；

外科2份（病案号87656、89465）。

（三）其他较为普遍的问题

1、病程记录、上级医师查房记录无手写签名的情况仍较普遍。

2、部分病历中缺医患沟通记录，如：

神经内科、皮肤科、消化内科。

3、部分病历病案首页填写不全，如：

重症医学科、产科。

4、部分病历入院记录、出院记录书写不完善，个别病历甚至存在入、出院记录遗漏现象，如：

产科、外一科。

5、部分病历中请会诊在病程记录中未进行记录，会诊申请单上无医师签字，如：

骨科、心内科。

6、个别科室首次病程录中鉴别诊断仍有写“无需鉴别”等字样。

7、个别住院时间长的病例病程录中有缺页的现象。

8、个别病例输血同意书填写不完善，输血前检查报告单未及时归入病历中存档，存在严重纠纷隐患。

9、辅助检查回报在病程录中缺乏记载，检查结果异常亦无分析。

二、整改意见：

1、病历应及时书写、打印并签字，各科室应在病历出科时严格审查，在患者出院3日内及时整理归档，杜绝出科病历存在缺页现象。

2、请会诊申请单需中级及以上职称医师签字，会诊后应将会诊情况及处理意见及时、准确记录在病程中。

3、应提高风险意识，医师在进行有创操作、内镜检查、输血等诊断治疗前均应与患方签署知情同意书。

4、诊断明确的病例鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”。

5、各种辅检报告单应粘贴规范、整齐，并做好标记。

特殊辅助检查在病程录中应有记载，对检查结果阳性或重要阴性结果，应有分析及处理意见。

2019年10月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年10月，病历质检室共检查归档病历878份，其中甲级病历832份，甲级率94.73%，乙级病历46份，乙级率5.27%，小于24小时病历4份。

一、本月病历质量检查存在的主要问题

（一）存在重大缺陷的病历

神经内科病案号1082259病历，主管医师xx。

（二）存在缺项的病历

儿科6份（病案号88196、85761、86295、84056、84491、85275）；

耳鼻喉科2份（病案号82366、83870）；

心血管内科1份（病案号81230）；

外科1份（病案号85559）；

产科1份（病案号83001）；

骨科1份（病案号79806）。

（三）其他较为普遍的问题

1、个别科室手术无手术核准书或者核准书无科主任审签。

2、个别科室首页血型错填或者未填，整个病历无年龄

3、个别病历入院记录无修正诊断或和补充诊断

4、见习生书写的查房记录及病程录缺乏带教医师和上级医师的严格审查、修改和签名，内容空洞、格式化。

5、个别科室书写的二，三级医师查房记录内容，格式一致，或者仅改动几个字。

6、部分科室手术同意书、麻醉同意书、有创操作同意书、医患沟通记录无家属及本人签字。

二、整改意见：

1、手术病人除了急诊手术外，必须有科主任审签的手术核准书，方能进行手术。

2、严格按照新的病案首页要求认真填写，不能有漏填或者错填。

3、请各位医师及时到病历质检室完善病历，加强医疗质量考核。

4、上级医生查房记录应体现病历内涵质量，而不应是日常病程录的翻版和复制，应对质量安全把关和指导下级医生的工作。

5、请各位医师在交病历之前认真检查，完善，避免有缺项。

尤其是手术记录、出院记录。

6、凡具民事行为能力的患者原则上应自已签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。

2019年11月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年11月，病历质检室共检查归档病历938份，其中甲级病历879份，甲级率93.70%，乙级病历59份，乙级率6.30%，小于24小时病历65份。

一、本月病历质量检查存在的主要问题

（一）甲级病案率较低的科室

外一科、呼吸内科、心血管内科。

（二）存在缺页的病历

产科病案号105701、109265、110144、113259、107289、107365病历；

外一科病案号105448、105796、111288、107438病历；

重症医学科病案号109100病历；

消化内科病案号109016病历；

（三）其他较为普遍的问题

1、本月检查最突出问题为部分病历中缺医患沟通记录。

2、部分病历中有创操作、检查未见同意书。

3、部分病历出院记录书写内容不完整，如无入院主诉、入院诊断，诊疗经过中无主要药品名称、剂量、给药途经、用药时间等。

4、部分病历请会诊，无会诊记录。

5、部分病历书写的二，三级医师查房记录内容雷同，无法体现三级医师水平，存在复制粘贴现象。

6、个别科室首次病程录中诊断依据与病史特点雷同，诊疗计划不详细。

7、部分科室病人基本信息出现错误，如年龄前后不一等。

二、整改意见

1、病历应及时书写、打印并签字，各科室应在病历出科时严格审查，在患者出院3日内及时整理归档，杜绝出科病历存在缺页现象。

2、临床医师应加强对医患沟通重要性的认识，在与患方沟通后应即时签署医患沟通记录。

3、应提高风险意识，医师在进行有创操作、内镜检查、输血等诊断治疗前均应与患方签署知情同意书。

凡具民事行为能力的患者原则上应由自已签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。

4、医疗组长在病人出院病历归档前，应检查住院医师书写的出院记录中诊治经过是否详实，出院诊断是否准确、完整，出院医嘱是否合理、具体，应交代病人的注意事项是否完善。

5、请会诊申请单需中级及以上职称医师签字，会诊后应将会诊情况及处理意见及时、准确记录在病程中。

6、上级医师查房记录应关注病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划等，应有分析、有讨论、具备临床指导意义而不是摘抄辅助检查的结果。

7、根据《四川省住院病历质量评分标准》要求，首次病程录应突出病历特点，它直接反应了住院医师临床思维能力及诊疗水平。

8、为提高病历的内涵质量，带教医师和上级医师必须认真审查和修改新来院的本科生、规培生、进修生及实习生书写的查房记录和病程记录，及时审签并注明审签时间。

9、首次病程记录体现出临床医师的临床思维，应认真书写鉴别诊断、诊断依据及诊疗计划，诊断明确的病例鉴别诊断可以略述，但不能写“勿需鉴别”。

10、临床医师应完整、规范填写住院病案首页，确保病案统计信息真实、准确反映诊疗质量。

2019年12月病历质检缺陷分析及整改通报

2019年12月，病历质检室共检查归档病历887份，其中甲级病历832份，甲级率93.75%，乙级病历55份，乙级率6.25%，小于24小时病历75份。

一、本月病历质量检查存在的主要问题

（一）甲级病案率较低的科室

外二科、神经内科、心血管内科。

（二）存在缺页的病历

外科病案号117522、115507、113934、110426病历；

重症医学科病案号112660、110882病历；

耳鼻喉科病案号114326、116062病历；

肾病内科病案号116089病历；

骨科病案号108193病历；

（三）其他较为普遍的问题

1、部分病历中缺医患沟通记录。

2、部分病历手术计划核准书科主任未及时审签。

3、部分病历中有创操作、检查未见同意书。

4、个别科室手术同意书患者家属签字位置错误，在拒绝栏签字同意手术。

5、出院记录书写内容不完整，如无入院主诉、入院诊断，诊疗经过中无主要药品名称、剂量、给药途经、用药时间以及无出院时病人的症状和体征等。

6、辅助检查回报在病程录中缺乏记载，检查结果异常亦无分析，回报单上无标识、无粘贴等现象个别科室仍然存在。

二、整改意见：

1、病历应及时书写、打印并签字，各科室应在病历出科时严格审查，在患者出院3日内及时整理归档，杜绝出科病历存在缺页现象。

2、临床医师应加强对医患沟通重要性的认识，在与患方沟通后应即时签署医患沟通记录。

3、应提高风险意识，医师在进行有创操作、内镜检查、输血等诊断治疗前均应与患方签署知情同意书。

凡具民事行为能力的患者原则上应由自已签署所有同意书，否则应签署委托书，由委托人办理。

4、请主管医师或者主刀医师在让其家属签署各种医疗文书时应耐心解释，并核对是否签对。

5、医疗组长在病人出院病历归档前，应检查住院医师书写的出院记录中诊治经过是否详实，出院诊断是否准确、完整，出院医嘱是否合理、具体，应交代病人的注意事项是否完善。

6、主治医师（医疗组长）在病人出院病历归档前，应检查住院医师（医疗组成员）书写的出院记录中诊治经过是否详实，出院诊断是否准确、完整，出院医嘱是否合理、具体，应交代病人的注意事项是否完善。

7、为提高病历的内涵质量，带教医师和上级医师必须认真审查和修改下级医师书写的查房记录和病程记录，及时审签并注明审签时间。

8、辅助检查在病程录中应有记载，对检查结