气管切开护理.docx
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气管切开护理
人工气道湿化护理新进展
人工气道是指为保证气道通畅,而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效气道[1]。
人工气道的建立会使上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失,防御功能减弱;同时由于呼吸道失水增加,未经湿化的气体直接进入下呼吸道损伤呼吸道上皮细胞,导致气道组织发生病理学改变,引起一系列相关的并发症。
气道湿化是指应用人工的方法将溶液或水分分散成极细微粒,以增加吸入气的湿度,使气管和肺部能吸入含足够水分的气体,达到湿化气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动的一种物理疗法[2]。
近年来,国内的专家对人工气道湿化进行了大量的研究和探索,现对其综述如下。
1气道湿化方式
1.1充分的液体入量
呼吸道湿化必须以全身不失水为前提[3],如果机体液体入
量不足,即使呼吸道进行湿化,呼吸道内的水分也会因进入组织
而仍然处于失水状态。
因此,机械通气时,液体入量保持在
2500~3000ml/d。
1.2空气的湿化
气道湿化很大程度上依赖于空气的湿化和环境的温湿度。
以室温20℃~22℃、湿度60%~70%为宜。
若室温过高、湿度过低,痰液则干结不易咳出。
湿度过低时,可使用加湿器加湿,湿化水一般每日300ml左右。
地面经常采用拖地等方式以保证湿润[4]。
1.3气管套管外口湿纱布覆盖湿化
气道湿化,临床传统的作法是用生理盐水湿纱布覆盖气管套管外口,此方法一方面可避免空气尘埃及异物吸入,另一方面也增加了吸入气体的湿度[5]。
但这种湿化方法远远不能解决
气管切开术后呼吸道水分从气管切口处不断丢失的问题[6]。
杨香莲等[7]认为,将湿纱布做成罩状,置于距人工气道口一定的距离,能充分湿化又不会减少有效通气面积,且吸痰时不必反复取走湿纱布,从而减少污染。
卢丽华等[8]设计了一种气管切开患者专用的湿化罩,湿化时可用小喷壶向纱布上喷洒湿化液,从而避免外源性污染。
1.4蒸汽加温湿化
蒸汽加温湿化是呼吸机的重要功能,它可加温湿化空气,减少寒冷、干燥的气体对呼吸道粘膜的刺激,使气体进入呼吸道后温度逐渐升高至体温水平。
它的湿化效果受到吸入气的量、气水接触面积及接触时间、水温等因素的影响。
此方法可使吸入气体中的水蒸气达到100%的饱和,易于控制吸入气体的温度和湿化量,是现今最受推崇的一种湿化方法[9]。
但蒸汽加温湿化时,要求吸入气体温度维持在35℃~37℃;若温度在30℃以下,会使吸入气温不足,达不到湿化目的;若温度﹥40℃,会造成烫伤[10]。
此外,还应经常检查湿化罐的湿化液量,及时添加,防止干涸[11]。
湿化罐内的蒸馏水需更换1次/d,防止交叉感染。
1.5雾化式湿化
1.5.1超声雾化吸入法超声雾化是利用超声声能作为动力,将湿化液撞击成直径在0.5μm以下的雾滴[12]。
因此雾滴有较高的穿透性,可随着患者的呼吸进入终末支气管及肺泡,从而达到湿化和药物治疗的目的。
传统采用小雾量、短时间、间歇雾化方法,每2~4h雾化15min[13]。
这样的雾化由于时间短而不能达到理想的湿化效果,若延长雾化时间又会使停氧时间太久而造成机体缺氧,而且由于雾化时实际供给患者的潮气量大于所设潮气量,长时间应用可出现过度通气[14]。
所以雾化吸入一般还是更多的应用于气道内给药。
1.5.2氧气射流雾化法氧气射流雾化以氧气作为动力,利用氧流造成的负压直接将液滴变为微小颗粒,使药液雾化并推动雾化颗粒随着患者呼吸缓慢、均匀地进入气道深部[15]。
黄红玉等[16]用0.45%生理盐水5ml注入面罩雾化罐内,通过氧气射流进行间断的雾化,氧流量调节为6~10L/min,同时将面罩对准气管切开处,每2h1次,每次15~20min。
结果表明,氧气射流雾化法比传统的滴注湿化法刺激性咳嗽的发生率显著减少,而PaO2、SaO2显著升高,其操作简单、安全、可靠,大大提高了气道湿化的安全性和有效性。
1.6气管内滴入湿化
1.6.1气管内间断滴入
气管内间断滴入,是使用注射器抽取湿化液,直接注入气管
套管内进行湿化。
这种方法虽在一定程度上缓解了人工气道的
干燥失水,但并不能满足气道的持续湿化。
而且由于一次性滴
入量大,容易引起呛咳,影响了湿化效果。
此外,滴入方法容易
将上呼吸道的细菌带入下呼吸道,有加重呼吸机相关性肺炎发
生的危险,故目前已不推荐使用[17]。
1.6.2气管内持续滴入
持续滴入湿化是将湿化液以静脉输液的方法排气后,剪掉
针头,将头皮静脉剪去针头端的软管直接插入气管导管内5cm,
以0.2~0.4ml/min速度输入,应﹥200ml/d[18]。
此法能将湿化
液稳定、缓慢而持续的注入气道,达到有效湿化气道的效果,并
且克服了间断推注湿化的弊端,减少了对气道的刺激,减轻了护
士的工作量,现已在临床上广泛应用[19]。
1.7人工鼻湿化
人工鼻是通过呼气与吸气之间的热湿能量的交换,使吸入
气体加温加湿,所以也称热湿交换过滤器。
人工鼻作为被动型
热湿交换器,它能模拟人体湿化系统的机制,具有适度湿化、有
效加温、充分滤过的功能,从而保持了呼吸道黏液-纤毛系统正
常的生理功能,维持了呼吸道内恒定的温度和湿度[20]。
它可以
接在人工气道或面罩的任何一个接口上,使用方便,且对细菌有
一定的过滤作用,能降低管路被细菌污染的危险性[21],目前临
床应用较为广泛。
人工鼻有3种基本类型:
防水型、结合型、吸
湿型。
结合型是目前最常用的。
因人工鼻只是模拟人体上呼吸
道的湿化功能,并不能主动为吸入气体加湿加温,所以对脱水、
低温或分泌物潴留患者,人工鼻不是理想的湿化装置[22,23]。
2气道湿化液的选择
2.1生理盐水
生理盐水是最传统的基础气管湿化液,通常用于痰液较稀
薄的患者。
但生理盐水进入呼吸道后,随着呼吸时水分的蒸发,
氯化钠的浓度会逐渐增高,使气道内形成高渗环境,导致痰液脱
水、粘稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部的感染
率[24]。
蓝惠兰等[25]研究发现,气管内滴注生理盐水进行湿化
吸痰,还可导致患者SpO2
下降、血压升高和发生刺激性咳嗽,增
加了呼吸机相关性肺炎的发生率,不宜常规采用。
2.20.45%氯化钠溶液
将0.9%氯化钠溶液和无菌注射用水各取一半即配成0.
45%氯化钠溶液。
丁采儿等[26]研究表明,0
.45%氯化钠溶液为
中低渗湿化液,水分吸收再浓缩后,其浓度接近生理盐水。
它能
保持呼吸道活跃的纤毛运动,不易形成痰痂或痰栓,而且对气道
刺激性较小,是临床进行气道湿化较为理想的湿化液。
2.3无菌蒸馏水
无菌蒸馏水为低渗液体,具有易于渗透入细胞膜和进入细
胞内的特点。
通过湿化吸入,可以为气管黏膜补充水分,从而保
持黏膜-纤毛系统的正常功能[27]。
临床主要用于气道分泌物
稠厚、量多、气道失水多及高热、脱水患者。
孙玉姣等研究表
明[28],将湿化量控制在200ml左右,可以获得很好的临床效果。
此外,蒸馏水对气道的刺激较大,若用量过多,可造成气管黏膜
细胞水肿,增加气道阻力。
2.41.25%碳酸氢钠溶液
碳酸氢钠溶液是临床进行气道湿化较为理想的湿化液。
章
洁[29]等研究表明,1
.25%碳酸氢钠溶液具有皂化功能,用其进
行呼吸道冲洗,局部可形成弱碱性环境,从而使痰痂软化,黏痰
变稀薄。
但用量过大时可导致组织水肿、肌肉疼痛、抽搐、碱中
毒,从而加重肺水肿[30]。
2.5药物湿化液
生理盐水+抗菌药物+糜蛋白酶+地塞米松是临床上应用
较为广泛的一种湿化液。
但近年来发现,抗菌药物和免疫抑制
剂的长期应用,可使机体抵抗力下降,耐药菌株产生增加。
糜蛋
白酶的长时间使用,还可引起气道黏膜糜烂和溃疡形成[31]。
翟_云中[32]等应用沐舒坦+生理盐水进行雾化吸入,能有效稀释痰
液,尤其是深部的痰液,大大的提高了吸痰的有效性。
郑苏
琴[33]观察到,应用生理盐水+沐舒坦+普米克令舒进行雾化吸
入治疗小儿毛细支气管炎,可以使哮鸣音、湿啰音以及咳嗽明显
减少或消失。
3湿化液的量及速度
人工气道每日由呼吸道丢失的水分约为200ml,湿化量应
高于丢失量,以250~300ml/d为宜,4
~8ml/h,不宜过快,以免
诱发咳嗽。
湿化液的量及速度取决于室温、体温、空气湿度、通
气量大小、患者出入量的多少、痰液的量及性质等因素,需要根
据患者的情况随时进行调整[34]。
4湿化效果的评价
痰液黏稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标。
判断
气道湿化的标准为[3]:
①湿化满意:
分泌物稀薄,能顺利通过吸
引管,导管内没有痰栓;听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音;患
者安静,呼吸道通畅。
②湿化过度:
分泌物过度稀薄,咳嗽频繁,
需要不断吸引;听诊肺部和气管内痰鸣音多;患者烦躁不安,人
机对抗,发绀加重。
③湿化不足:
分泌物黏稠,不易吸引或咳出;
听诊气管内有痰鸣音;患者可突然出现呼吸困难,发绀加重,氧
饱和度下降等。
5湿化治疗的研究前景
近年来,人们对呼吸道表面液体层(ASL)的认识正逐渐深
入[35]。
ASL在维持呼吸道湿化、上皮细胞功能、呼吸道防御功
能等方面有着重要的作用,且ASL与某些气道疾病的发生也密
切相关。
如果机械通气建立人工气道后湿化不足,破坏了ASL,
除了造成纤毛运动减弱、痰液黏稠不易排出外,肺部感染的机会
也会增多,因此如何维护呼吸道表面液体层的功能,需进一步探
索和研究。
另外,由于临床上受到检测仪器和费用的限制,对气
道内湿度的评估仍主要通过患者的临床症状和体征反映,客观
性和科学性不足。
气道内湿度监测的研究的不断深入与成熟,
有助于进一步提高临床疗效,保证患者安全。
6小结
人工气道湿化在人工气道管理中有着重要的意义。
目前临
床上使用的湿化方法多种多样,各种方法都有一定的优点和缺
点,应根据患者的不同情况选择合适的湿化方法。
另外,0
.45%
的氯化钠溶液对气道刺激性较小,可做为最常用的湿化液,为气
道湿化创造更好的条件。
广大护理人员必须掌握人工气道湿化
临床发展动态,使人工气道湿化技术日臻完善,从而有效减少人
工气道的并发症,促进患者康复,改善预后。
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