三级医院评审护理条款.docx
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三级医院评审护理条款
申报A级条款支撑材料
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
评审标准
评审要点
支撑材料目录
3．1．2．1
【Ｃ】
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
责任部门：
护理部
自评：
A
1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。
核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。
2012版《临床护士手册》27页患者身份识别制度和流程
2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
1.2012年85号文件关于《兖矿集团
总医院患者身份识别制度及程序》的通知（患者安全盒1）
2.2013年日护理部关于《兖矿
集团总医院患者身份识别制度及程序》的修订通知（患者安全盒1）
3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。
年1月护理部晨会提问知晓率%。
年2月份核心制度专项检查知晓率%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．各科室严格执行查对制度。
《患者身份识别与查对制度落实检查表（科室质控）》（见护理质量盒1空表）
2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。
护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒）
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
评审标准
评审要点
支撑材料目录
3．7．1．1
【Ｃ】
对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。
责任部门：
护理部
自评：
A
1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。
1、2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度
2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。
1.2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度
2.2012版《临床护士手册》12页护理差错上报管理制度
3.2012版《临床护士手册》20页主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度
3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。
1.科室运行表单抽杆文件夹（患者安全盒1）
4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。
医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。
5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。
2.病房为高危患者悬挂警示标识，如防坠床、防跌倒。
3.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。
4.防坠床、跌倒标识供外出检查高危患者用（贴衣服上）（患者安全盒1）
6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。
2013年12月护理部综合检查和2014年1月护理部晨会提问检查（患者安全盒1）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。
1、2013年全年及2014年1月、2月患者安全统计学数据（患者安全盒2）
2、《总医院本部2013年护理不良事件汇总分析》、（患者安全盒2）
2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。
《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》保证患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
1、科室运行表单抽杆文件夹《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。
2、2013年《护士长手册》
评审标准
评审要点
支撑材料目录
3．7．2．1
【Ｃ】
有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。
责任部门：
护理部
自评：
A
有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
1.2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度
2.2012版《临床护士手册》336页患者坠床/摔倒时的应急预案及程序
3.2012版《临床护士手册》9页主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度
4.2012版《临床护士手册》38页护理不良事件上报流程
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。
3月份护理部晨会提问检查（患者安全盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全
1.2013年《护理不良事件登记本》、2013年《医疗质量与安全（不良）事件报告表》（患者安全盒3）
2.N内科患者跌倒分析讨论记录（患者安全盒2复印科室样本）
3.《总医院本部2013年护理不良事件汇总分析》（患者安全盒2）
4.护理部护理不良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）
八、防范与减少患者压疮发生
评审标准
评审要点
支撑材料目录
3．8．1．1
【Ｃ】
有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
责任部门：
护理部
自评：
A
1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。
1.2012版《临床护士手册》29页压疮预报评估管理制度
2.2012版《临床护士手册》30页难免压疮报告制度
3.2012版《患者安全目标与制度汇编》105页压疮防范预案与流程
4.《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》、《兖矿总医院压疮危险评估表及报告单》（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）
2．有压疮诊疗与护理规范。
《护士应知应会手册》第一册205页压疮诊疗与护理规范
3．高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。
1.2013《护士长手册》22页（压疮风险评估率100%）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
1.2013年《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2）
2.2013年《医疗质量与安全（不良）事件报告表》（患者安全盒2）
3.《压疮、难免压疮患者访视表》（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）
2．对发生压疮案例有分析及改进措施。
1.《总医院本部2013年压疮汇总分析》（患者安全盒2）
2.2013年《医疗质量与安全（不良）事件报告表》（患者安全盒2）
5.肾内、N内科患者发生压疮分析讨论记录（患者安全盒2复印科室样本）
3.护理部护理不良事件分析会会议记录本（患者安全盒3）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．持续改进有成效。
1.压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）
2.2013年《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2）
3.发生压疮科室分析见发生不良事件的各科室分析讨论记录（患者安全盒2复印科室样本）
4.《总医院本部2013年压疮汇总分析》（患者安全盒2）
2．高危患者入院时压疮的风险评估率100%。
2013《护士长手册》22页（压疮风险评估率100%）
评审标准
评审要点
支撑材料目录
3．8．2．1
【Ｃ】
落实预防压疮的护理措施。
责任部门：
护理部
自评：
A
1．有预防压疮的护理规范及措施。
《护士应知应会手册》第一册205页压疮诊疗与护理规范
2．护理人员掌握操作规范。
科室培训“压疮诊疗与护理规范”考核记录分析（护士培训盒4-2013年科室培训考核分析记录科室样本）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。
5.压疮、难免压疮患者访视表（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）
1.2013年《住院患者压疮危险评估登记本》（患者安全盒2）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
落实预防压疮措施，无非预期压疮事件发生。
1.《总医院本部2013年压疮汇总分析》（患者安全盒2）
2.2013年患者安全统计学数据《表7-1住院患者压疮发生率及严重程度》（患者安全盒3）
第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
评审标准
评审要点
支撑材料目录
5．1．1．1
【C】
有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。
责任部门：
护理部
自评：
A
1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。
1.《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》、《院长办公会会议纪要》、《2014年护理管理目标》（护理管理盒1）
2.2013年《院长办公会会议记录》（护理管理盒1）
2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。
1.《护士分层级管理办法》（人力资源盒1）
2.2013年《兖矿集团总医院岗位职责汇编》
【B】符合“C”，并
落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。
1.护理部对科护士长、对护士长绩效考核记录本（护士培训盒4）
【A】符合“B”，并
护理管理体系有效运行。
1.《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》（护理管理盒1）
2.2013年护理部工作总结（护理管理盒1）
3.2013年护理工作计划完成率分析与持续改进（护理管理盒1）
评审标准
评审要点
支撑材料目录
5．1．1．2
【C】
医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。
责任部门：
护理部
自评：
A
1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
1.《兖矿集团总医院总体规划》、《兖矿集团总医院护理发展规划》（护理管理盒1）
2.《2014年护理工作计划》（护理管理盒1）
2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。
1.2014年2月份护理部晨会提问检查（护理管理盒1）
【B】符合“C”，并
有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
年护理工作计划、2013年护理工作总结（护理管理盒1）
2.2013年护理工作计划完成率分析与持续改进（护理管理盒1）
3.兖矿集团总医院护理发展规划保障措施2011-2015（护理管理盒1）
【A】符合“B”，并
有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。
2013年护理工作计划完成率分析与持续改进，护理发展规划落实追踪（护理管理盒1）
评审标准
评审要点
支撑材料目录
5．1．2．1
【C】
执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系。
责任部门：
护理部
自评：
A
有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院-科室-病区）护理管理。
1.兖矿集团总医院护理垂直管理体系工作方案（护理管理盒1）
2.护理部主任、科护士长、病区护士长三级管理（聘任文件）2013年57号文（护理管理盒1）
【B】符合“C”，并
三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系完善，有效运行。
1.《兖矿集团总医院护理管理组织架构图》（护理管理盒1）
2.三级质控检查表（护理管理盒1）
3、2013年护理工作计划完成率分析与持续改进（护理管理盒1）
【A】符合“B”，并
与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。
优护部门联席会、多部门联席会议、消毒供应室中心部门联席会、护理质量与安全管理委员会会议、
评审标准
评审要点
支撑材料目录
5．1．4．1
【C】
实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。
责任部门：
护理部
自评：
A
1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
1.《2013年护理管理目标》（护理管理盒1）
2.《护理质量检查表》（医院质量管理考核标准护理质量盒1）
2．相关人员知晓上述内容并履行职责。
2014年2月份护理部晨会提问检查（护理管理盒1）
2013年科室对护理管理目标的考核分析记录（护士培训盒4）
【B】符合“C”，并
1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。
1.《科护士长岗位说明书》（护理管理盒1）
2.2013年科护士长工作计划（护理管理盒1）
3.2013年科护士长工作总结（护理管理盒1）
4.《护士长工作手册》
2．主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。
《护士长工作手册》
【A】符合“B”，并
对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。
1.2013年护理工作计划完成率分析与持续改进（护理管理盒1）
2.2013年全年及2014年1月、2月各护理质控组质控分析
二、护理人力资源管理
评审标准
评审要点
支撑材料目录
5．2．1．3
【Ｃ】
有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。
责任部门：
护理部
自评:
A
1．有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求。
2012版《临床护士手册》165页合同制护士岗位说明书
2．有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。
1.关于实行合同制护士同工同酬管理办法（人力资源盒1）
2.2013年合同制护士工资明细（人资部提供）
3、聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。
各科室对聘用护士考核本岗位资质与履职要求分析记录（护士培训盒4----科室培训考核样本）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制
1．关于实行合同制护士同工同酬管理办法（人力资源盒1）
2．关于明确院内人员调配等审批程序的通知（人力资源盒1）
3．关于加强医院人力资源配置工作的通知（人力资源盒1）
2、聘用护理人员符合相关聘用的要求。
1．关于实行合同制护士同工同酬管理办法（人力资源盒1）
2．关于明确院内人员调配等审批程序的通知（人力资源盒1）
3．关于加强医院人力资源配置工作的通知（人力资源盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。
聘用护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1
评审标准
评审要点
支撑材料目录
5．2．1．4
【Ｃ】
有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。
责任部门：
护理部
自评:
A
1．有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度
1.关于实行合同制护士同工同酬管理办法（人力资源盒1）
2.2013年护士节奖金发放表（人力资源盒1）
2．护理人员每年离职率≤10%。
2012年护理人员离职率%；2013年护理人员离职率统计：
0（人力资源盒1）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。
1.关于实行合同制护士同工同酬管理办法（人力资源盒1）
2.2013年合同制护士工资明细（人资部提供）
3.聘用护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。
聘用护理人员对薪酬制度满意度分析（人力资源盒1）
2．护理人员每年离职率≤5%。
2012年护理人员离职率：
%；2013年护理人员离职率统计：
0（人力资源盒1）
评审标准
评审要点
支撑材料目录
5．2．2．2
【Ｃ】
有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。
责任部门：
护理部
自评:
A
1．各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。
1.2012版《临床护士手册》66页及67页紧急状态下护理人力资源调配制度、护理人员紧急替代制度
2.2013年护理人员调配记录（人力资源盒1）
2．相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。
2013年护士长管理知识考核试卷记录（护士培训盒4）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。
2013年总医院机动护士库人员名单（人力资源盒1、护士培训盒9）
2．对储备人员有培训、考核。
2013年机动护士培训记录及考核试卷（护士培训盒9）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。
1.2013年护理部紧急状态下人力资源调配演练记录（护士培训盒2）
2.2013年演练记录针对本次问题的持续改进分析（护士培训盒2）
评审标准
评审要点
支撑材料目录
5．2．3．2
【Ｃ】
对护理人力资源实行弹性调配。
责任部门：
护理部
自评:
A
1．有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。
1.2012版《临床护士手册》66—67页紧急状态下护理人力资源调配制度、护理人员紧急替代制度
2.2013年总医院机动护士库人员名单（人力资源盒1
3.2013年机动护士培训、考核记录（护士培训盒9）
2．有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。
2013年护理部紧急人力资源调配记录（人力资源盒1）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。
2013年护理部紧急人力资源调配记录（人力资源盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
护理人员由护理部门统一调配，效果良好。
2013年护理人力资源调配记录有调配记录---效果评价（人力资源盒1）
评审标准
评审要点
支撑材料目录
5．2．5．1
【Ｃ】
有护理人员在职继续教育培训和考评。
责任部门：
护理部
自评:
A
1.有护理人员在职继续教育培训与考评制度
1.2012版《临床护士手册》114页护理人员继续教育管理制度
2.2012版《临床护士手册》115页在职护士继续教育制度
3.2012版《临床护士手册》113页护理人员培训、考核制度
2．有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。
1.2014年护理人员继续教育培训考核计划（护士培训盒1）
2.护理教育管理委员会职责（护士培训盒1）
3.2013护理人员培训落实记录（护士培训盒1）
4.护理人员外出进修、学习、参加学术会议登记本（经费报销登记）（护理管理盒1）
3．有开展培训的经费、设备设施等资源保障。
1.刘院长签署的培训经费报告、2014年护理部财务预算（护士培训盒1）
2.护理技能培训基地图（护士培训盒1）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。
。
1.2014年护理人员继续教育培训考核计划（护士培训盒1）
2.优秀护士评选条件（人力资源盒1）
3.护士长聘任管理办法（人力资源盒1）
4.专业技术岗位竞争聘任实施办法（人力资源盒1）
5.分层级管理办法（人力资源盒1）
2．常规培训经费列入年度预算。
1．刘院长签署的培训经费报告、2014年护理部财务预算（护士培训盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
制度完善、内容详实，效果明显。
1．2012版《临床护士手册》114页护理人员继续教育管理制度
2．2013护理人员培训落实记录（护士培训盒1）
3．2013年院级讲座培训分析及效果评价（护士培训盒3）
4．2013年上半年、全年护士培训工作总结（护士培训盒1）
三、临床护理质量管理与改进
评审标准
评审要点
支撑材料目录
5．3．2．1
【Ｃ】
优质护理服务落实到位。
（★）
责任部门:
护理部
自评：
A
1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。
1、2010年《兖矿总医院关于开展优质护理服务示范工程活动的实施意见》（优质护理盒1）
2、2011年《总医院2011年推广优质护理服务工作方案》（优质护理盒1）
3、2012、2013、2014年《总医院继续推进优质护理服务工作方案》（优质护理盒1）
2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
1、2010年《兖矿集团总医院优质护理服务保障制度及措施》（优质护理盒1）
2、2012年《兖矿集团总医院优质护理服务保障制度及措施》（优质护理盒1）
3、护理部护理人员绩效考核指导方案（优质护理盒1）
4、2013年护士节对优护病房及个人的表彰奖励文件（优质护理盒1）
3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。
1、优护部门联席会，相关管理人员知晓率94%（优质护理盒1）
2、2013年日护理管理知识培训考核护理人员知晓率100%（护士培训盒3
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
1、2011-2014年总医院推广优质护理服务工作方案（优质护理盒1）
2、科室护理工作流程及标准（优质护理盒1）
2．定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。
1、2013年患者满意度分析、护士对优质护理满意度分析、医生对护士工作满意度分析（优质护理盒1）
3．考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
1、科室护理人员优护奖金绩效考核方案（优质护理盒1）
2、2012、2013年护士节对优护病房及个人的表彰奖励文件（优质护理盒1）
4．优质护理服务病房覆盖率≥50%。
1、优护病房名单（优质护理盒1）
2、优质护理服务病房覆盖率%。
（优质护理盒1）
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。
1、优质护理服务病房覆盖率100%。
（优质护理盒1）
2．患者与医护人员满意度高。
1、2013年患者满意度分析、护士对优质护理满意度分析、医生对护士工作满意度分析（优质护理盒1）
评审标准
评审要点
支撑材料目录
5．3．5．1
【Ｃ】
有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行。
责任部门:
护理部
自评：
A
1．有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。
1、围手术期护理常规见2013版《临床疾病护理常规-外科护理常规》
2、2013新增版《临床护士手册》16、17页围手术期处置流程
3、2012版《临床护士手册》39页围手术期管理制度
4、2012版《临床护士手册》393页围手术期质量关键过程流程
5、2013新增版《临床护士手册》1页围手术期评估制度
2．对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录。
1、围手术期评估单（术前、术中、术后）、健康教育执行单（科室运行表单拉杆夹1（护理质量盒1）
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。
1、围手术期评估单（术前、术中、术后）（护理质量盒1）
2．主管部门定期开展围手术期护理评价，改进
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