2.1.4实验室检査
常规术前检査,必要时检查血钙磷、24小时尿钙、25（〇H）VitD、降钙素和甲状旁腺激素等。
根据病情需要,有条件者可检测骨转换生化标志物（包括骨形成和骨吸收指标）：
①骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸酶、I型前胶原C端肽（P1CP）和N端肽（P1NP）。
②骨吸收指标包括晨空腹尿钙/肌酐比值、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原交联C-末端肽和N端肽、血清抗酒石酸酸性磷酸酶及I型胶原交联C-末端肽（CTX）,I型胶原交联N-未端肽（NTX）等。
③国际骨质疏松基金会（IOF）推荐首选I型原胶原N-端前肽和血清I型胶原交联C-末端肽这两项指标。
④低骨密度并高骨转换率提示骨折风险明显増加。
⑤骨转换指标可作为敏感的疗效观察指标,一般抬疗后3个月即可见明显变化。
2.2诊断和鉴别诊断
骨质疏松性骨折的诊断应结合患者的年龄、性别、绝经史、脆性骨折史及临床表现等因素以及影像学检査和（或）骨密度检査、骨转换生化标志物等结果进行综合分析后作出诊断。
需注意与转移性骨肿瘤、胸腰椎结核、多发性骨髓瘤、甲状旁腺功能亢进、慢性管病-矿物质骨病等多种疾病鉴别。
3常见骨质硫松性骨折部位、特点及治疗
3.l脊柱骨折
为最常见的骨质疏松性骨折,骨质疏松性脊柱骨折往往外伤较轻,或无明显外伤史,因此,易漏诊或误治为腰背肌劳损。
3.1.1临床症状、体征
①持续腰背、胸背部疼痛,可伴胸助部痛。
平卧休息时疼痛可减轻或消失,体位改变时疼痛加重。
可出现脊柱后凸畸形和脊柱骨折骨不愈合。
②査体可见胸腰部活动受限,骨折责任椎压痛、叩击痛,一般无下肢神经损害表现（但如压缩或后凸畸形严重,也可出现神经损害表现）。
③査体结合影像学检査可确定疼痛责任椎。
3.l.2临床分型
椎体压缩呈楔形骨折、双凹骨折和垂直压缩性骨折，Genant影像分型为:
①轻度压缩骨折,在原椎体高度上压缩20%-25%。
②中度压缩骨折,在原椎体高度上压缩25%-40%。
③重度压缩骨折,在原椎体高度上压缩>40%。
3.l.3治疗
3.l.3.1非手术治疗：
①适应证:
症状及体征较轻,影像学检査为轻度压缩骨折、无法耐受手术者可采取非手术治疗。
②治疗方法:
卧床体息：
一般3-4周,腰背部垫软枕,具体根据骨折损伤程度决定。
支具:
下地活动时建议佩戴。
对症治疗:
疼痛明显者,可结予镇痛药。
降钙素能减少骨折后急性骨丢失,又对缓解骨折后急性骨痛有一定效果。
3.1.3.2徴创手术治疗：
①适应证:
非手术治疗无效、疼痛明显；不宜长时间卧床者；不稳定压缩骨折；骨折块不愈合或内部囊性变、椎体坏死；能耐受手术。
②绝对禁忌证:
无法耐受麻酔、手术的患者；无痛的骨质疏松性脊柱骨折。
相对禁忌证:
有出血倾向者；身体其他部位有活动性感染；椎体严重压缩骨折。
③治疗方法:
可选经皮椎体后凸成形术（PKP）或经皮椎体成形术（PVP）,建议术中同时行活检术。
3.1.3.3开放手术治疗：
有神经压迫症状、体征或需截骨轿形的患者,以及不适合微创手术的不稳定骨折患者,可考虑开放手术治疗。
必要时可在内固定周围采用局部注射骨水泥增强技术,以增强内固定的稳定性。
3.1.3.4疗效评价：
可来采用VAS疼痛评分、Oswestry功能障碍指数（0DI）、SF-36等评分系统,对患者的临床症状进行手术前后量化评估。
3.2髋部骨新
髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折,是严重的骨质疏松性骨折,一般需要外科治疗。
非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者。
非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。
髋部骨折后有超过20%的患者会在1年内因各种并发症死亡,20%的患者将在1年内再次骨折。
3.2.1股骨转子间骨折
3.2.1.l临床分型：
股骨转子间骨折常采用Evans分型和A〇分型,骨折稳定性的判断十分重要,EvansIa、Ib型属稳定型，Ic、Id和Ⅱ型属不稳定型。
3.2.1.２手术治疗：
若条件允许,应尽早手术治疗,并推荐早期部分或完全负重活动。
①髓内固定:
对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定。
②髓外固定：
主要适用于稳定型骨折。
③人工髄关节置换：
仅适用于一些特殊病例,例如严重骨质疏松患者,股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定；或骨折同时伴有髋关节疾病,或陈旧性骨折患者。
3.2.2股骨颈骨折
3.2.2.l临床分型：
股骨颈骨折通常采用Garden分型。
GardenI型及Ⅱ型为无移位的股骨颈骨折,Ш型及IV型为有移位的股骨颈骨折。
3.2.2.2手术治疗；①空心加压螺钉内固定:
适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。
②动力髋螺钉:
适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。
③髋关节置换:
用于移位或不稳定型骨折。
对于高龄、活动量不大、身体条件差、合并症多,髄臼无明显退变的患者推荐采用半髋置換。
其他患者可选择全髋置换。
3.3桡骨远端骨折
常呈粉碎性、累及关节面,易残留畸形和疼痛,造成前臂、腕关节和手部功能障碍。
3.3.1l临床分型
常用人名分型,如Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折等,近年来A0分型应用更为广泛。
3.3.2非手术治疗
对于可恢复关节面平整及正常掌倾角和尺偏角、以及能够恢复桡骨茎突高度的桡骨远端骨折,可采用手法复位、石膏固定等非手术治疗。
3.3.3手术治疗
对复位后桡骨短缩超过3mm、側位Ｘ线片示背侧成角超过10°、关节面台阶超过2mm的患者推荐手术治疗。
目的是恢复关节面的平整及相邻关节面之间的吻合关系,重建关节的稳定性以及恢复无痛且功能良好的腕关节。
根据骨折的具体情况选用经皮撬拨复位克氏针内固定、切开复位锁定加压接骨板（LCP）内固定、外固定支架、桡骨远端骨折髓内钉等技术。
3.4肱骨近端骨折
3.4.1临床分型
目前临床应用最广泛的是Neer分型。
3.4.2非手术治疗
无移位或轻度移位的骨折,或不能耐受麻醉或手术的体弱患者可选择颈腕吊带悬吊治疗。
3.4.3手术始疗
对于有移位骨折的患者,目前主张早期手术。
包括张力带、拉力螺钉、经皮克氏针、锁定接骨板固定、髓内钉内固定等；
对于老年高龄、严重粉碎性骨折或伴肱骨头骨折的患者,可行人工肱骨头置换术。
术后肩关节应进行早期功能锻炼。
4骨质疏松性骨折的其他治疗
4.l系统性管理
骨质疏松性骨折患者,尤其老年患者,必须对其全身状況、器官功能、风险及预后做全面评估,实施手术或非手术的综合处理。
4.2抗骨质疏松治疗
重视围手术期抗骨质疏松治疗。
大量的动物实验和临床研究显示,现有的多数抗骨质疏松药物对骨折修复和骨折愈合无不良影响。
抗骨吸收抑制剂可能会使骨折修复过程中的骨痂变大,此种大骨痂也可能提供了更高的生物力学刚度和强度。
规范化的常规剂量的双膦酸盐对骨折愈合无不利影响,可考虑序贯治疗。
甲状旁腺素（PTH1-34）和维生素K2有利于成骨。
蛙鱼降钙素能减少急性骨丢失、缓解骨质疏松性骨痛,必要时可采用间歇性重复给药。
绝经后骨质疏松症的骨质吸收迅速,骨代谢转换率高,为高转換型,治疗可考虑应用骨吸收抑制剂；部分老年性骨质硫松症为低转換型,可考虑联合应用骨形成促进剂,以改善骨徴结构及促进骨量形成,降低再骨折风险。
患者具体属于何种转換类型,可通过测定骨代谢指标帮助判定。
4.2.l药物治疗
①基础治疗药物:
活性维生素D、钙制剂。
建议每日額外补充元素钙500-600mg。
每日补充普通维生素D800-l000IU。
②活性维生素D：
老年人肾功能不全及Iα羟化酶缺乏者，应补充活性维生素D,注意监测血钙与尿钙。
③抗骨吸收药:
双膦酸盐、降钙素、选择性雌激素受体调节剂、雌孕激素替代治疗等。
④促骨形成药:
PTH1-34片段。
⑤双向作用机制药物：
活性维生素D、维生素K2等。
⑥中药:
补肾壮骨类药物、含黄酮类生物活性成分等中药（详见国家基本药物目录，2012版）。
4.2.2用药原则
4.2.2.l骨折前已用抗骨质疏松药物者,可继续应用。
4.2.2.2骨折前未用抗骨质疏松药物者,根据患者情况分两类进行选择:
①骨折后急诊或早期进行内固定手术者,在手术后患者全身情況稳定时,建仪适时进行抗骨质琉松治疗。
②骨折后暂时不做手术或保守治疗患者待全身创伤反应稳定时，建议适时进行抗骨质疏松治疗。
4.2.2.3用药注意事项：
①应选用基础药物。
②依据骨转换类型决定选用抗骨吸收药物或促骨形成药物。
③用药前应参照药物说明书,遇有不良反应应及时停药和处理,或更換不同药物。
4.3物理疗法
物理疗法简便、无创、有效而安全,对骨拆愈合有促进作用。
低强度脉冲超声（LIPUS）、脉冲电磁场（PEMF）、体外冲击波（ESWT）、功能性电刺激（FES）和振动波等多种物理治疗方法均可选用。
4.4康复训练
骨质疏松性骨析的恢复慢,康复期长。
在不影响骨折制动及骨折愈合的前提下,应尽早开始康复训练。
目的是恢复关节运动功能,减少肌肉萎缩,増强肌肉力量,促进骨折愈合和防止再发骨折。
建议采用主动运动与被动运动相结合,以主动运动为主的运动方式。
循序渐进,避免粗暴操作。
4.5运动疗法
以负重运动和抗阻运动为主,如快步走、哑铃操、举重、划船、蹬踏运动等。
通过负重运动和力量训练,増加肌力,改善布态和平衡,減少摔倒和骨折的风险。
注意制定个体化的运动处方,因人而异的选择运动方式,频率,时间,以及强度。
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