神经内科大病历.docx
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神经内科大病历
住院病历
姓名
性别
年龄
民族
婚况
职业
张金斗
男
73
汉
已婚
干部病史叙述者
出生地
现住址
工作单位
入院时间
记录时间
张爱民
河北省唐山市
河北省唐山市德源里415-3-102
市教委
2014年03月30日14时53分
2014年03月31日08时30分
与患者关系儿子
主诉:
突发言语不利右侧肢体活动不利7小时。
现病史:
患者于入院前7小时在家中无明显诱因突发言语不利,及右侧肢体活动不利,表现为言语欠流利,讲话笨拙,但能理解家人讲话,右上肢不能抬举,右下肢不能承重站立,无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无视物模糊及视物成双,无饮水呛咳、及意识障碍,上述症状不缓解,遂急来我院急诊,查头CT示左侧丘脑出血破入脑室,予“甘露醇”125ml、“脑苷肌肽”10ml静点,随后以“脑出血”收入我科。
高血压病史5年,血压最高达200/100mmHg,未系统诊治。
患者自发病以来无发热,无意识障碍、肢体抽搐及尿便障碍。
过去史:
患者既往“脑积水”病史20余年,10年前因“头疼”入院,神经外科建议行“脑脊液分流术”,患者拒绝,头疼好转后出院;高血压病史5年,血压最高达200/100mmHg,未系统诊治;“冠心病”病史1年,平素口服“硝酸甘油等药物(具体剂量不详);“肾盂肾炎”病史1年,曾入院治疗,病情好转后出院;“湿疹”病史1年,遗留双下肢局部色素沉着;否认糖尿病病史;否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病病史;3年前行“痔疮手术”;否认外伤及输血史;否认食物、药物及其他过敏史。
系统回顾:
呼吸系统:
未见咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、发热、盗汗,否认与肺结合患者密切接触史等。
循环系统:
偶有心悸、胸闷,未见气促、咯血、发绀、心前区痛、晕厥、水肿,高血压病史5年,血压最高达200/100mmHg,否认动脉硬化、心脏疾病、风湿热等病史。
消化系统:
未见腹痛、腹胀、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸、腹泻、便秘等。
泌尿系统:
既往“肾盂肾炎”病史1年,偶有尿频、尿急、尿痛,未见水肿、排尿不畅或淋沥,尿色略黄,否认肾毒性药物应用史,否认铅、汞等化学物接触或中毒史,否认下疳、淋病、梅毒等性疾病传播史。
造血系统:
未见头晕、乏力、皮肤粘膜下出血、鼻出血、牙龈出血、骨骼疼痛,否认化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。
内分泌系统及代谢:
未见畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格异常、体重异常、皮肤毛发异常、第二性征改变等。
肌肉骨骼系统:
右侧肢体瘫痪,肌力3-级,未见关节肿痛、肢体麻木、肌肉萎缩、痉挛等。
神经精神系统:
反应迟钝,右侧肢体瘫痪,肌力3-级,未见头痛、失眠、肢体痉挛、肢体麻木、肌肉萎缩、晕厥、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆障碍、智能障碍等。
个人史:
生于原籍,久居当地,未到过血吸虫病流行区及牧区。
起居及饮食规律。
吸烟每天一包,少量饮酒。
否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史。
否认性病及冶游史。
婚姻史:
26岁结婚,爱人已故,育有1子1女,子女体健。
家族史:
否认家族传染病、遗传病史。
体格检查
T:
36.7℃P:
76次/分R:
18次/分Bp:
176/98mmHg
一般情况:
发育正常,营养中等,神志清楚,反应迟钝,被动体位,查体欠合作。
皮肤:
双下肢可见片状色素沉着,弹性差,无水肿、紫癜、多汗,无皮下结节。
淋巴结:
周身浅表淋巴结未触及。
头部及其器官:
头颅:
大小、形状正常,无外伤或疤痕。
头发花白,分布均匀。
眼部:
两侧眼球对称,无突出,角膜透明,结膜无充血,巩膜无黄染。
余见神经系统检查。
耳部:
耳部无畸形,外耳道无分泌物,乳突无压痛。
鼻部:
外观无异常,鼻腔通畅,无溢液,鼻甲无肥大,鼻中隔无偏曲,嗅觉存在,鼻窦无压痛。
口腔:
口唇色泽较暗淡,口腔粘膜无溃疡,牙龈无出血,扁桃体无肿大,咽部无充血,舌质红,厚腻舌苔。
颈部:
颈软,无静脉怒张,喉头及气管居中,甲状腺不肿大。
未闻及血管杂音。
胸部:
胸廓左右对称,呼吸动度一致。
触觉两侧语颤均等,无增强或减弱。
未见肿块或血管扩张。
肺脏:
两肺扣清音,双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。
心脏:
心尖搏动在锁骨中线第五肋间内1cm处,心浊音界不扩大,心率78/min,律齐,各瓣音区未闻及杂音。
右(cm)
肋间
左(cm)
2.0
Ⅱ
2.5
3.0
Ⅲ
4.0
3.0
Ⅳ
6.5
Ⅴ
8.0
锁骨中线距前中线9cm.
腹部:
腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,肝上界右锁骨中线第五肋间,肝、脾区无叩击痛,双肾未触及;无移动性浊音,肠鸣音活跃,7~8/min。
外阴及肛门:
外生殖器发育正常,睾丸不肿大,无压痛。
肛门无外痔、肛裂。
脊柱四肢:
脊柱无畸形或叩击痛,两侧肢体关节无红肿及运动障碍,桡动脉搏动正常,股动脉及肱动脉无枪击音。
余见神经系统检查。
专科情况
一般检查:
表情自如,被动体位,欠合作。
意识清楚。
言语欠清晰。
定向力正常,记忆、计算、理解、判断均迟钝。
头颅大小正常,无畸形,无其他异常,无压痛、颅缝分离、凹陷,扣诊无破壶音,听诊无血管杂音。
脊柱正常,无压痛、活动受限等。
颅神经查体:
Ⅰ嗅觉:
正常。
Ⅱ视神经:
视力粗测正常,视野正眼底视乳头边界清晰,无出血及渗出。
ⅢⅣⅥ动眼神经、滑车神经、外展神经:
眼裂等大,无睑下垂,眼球运动灵活,瞳孔正大等圆,左3.0mm右3.0mm,对光反射直接间接均灵敏,调节反射存在,无眼震、复视、斜视。
Ⅴ三叉神经感觉正常无下颌反射、咀嚼肌萎缩及下颌偏斜,咀嚼肌有力,角膜反射存在。
右侧鼻唇沟浅,右侧口角低垂,皱额相等,示齿不对称,鼓腮漏气,口哨不能,无面肌抽搐,舌前味觉正常。
Ⅷ听神经听力正常,无耳鸣,Rinne试验:
左气导>骨导,右气导>骨导,Weber试验:
居中。
ⅨⅩ舌咽、迷走神经发音正常,悬雍垂居中,咽反射存在。
吞咽正常。
Ⅺ幅神经转颈有力,耸肩有力。
Ⅻ舌下神经伸舌偏向右。
运动系统:
肌容正常,无不自主运动,肌张力正常。
肌力:
左上肢近端5级远端5级左下肢近端5级远端5级右上肢近端3-级远端3-级右下肢近端3-级远端3-级,共济运动不能合作,闭目难立征不能合作。
步态由于卧床不能查。
感觉系统:
痛温觉正常,震动及位置觉正常,实体觉正常。
反射系统:
浅反射,腹壁反射正常,提睾反射正常;深反射:
桡骨膜反射右(++)左(++),肱二头肌反射:
右(++)左(++),肱三头肌反射:
右(++)左(++),膝反射:
右(++)左(++);跟腱反射:
右(++)左(++);椎体束征:
Hoffmann征:
右(-);左(-)Babinski征:
右(+);左(+),Oppenhein征:
右(-);左(-)Gordon征:
右(-);左(-+)Chaddock征:
右(-);左(+);脑膜刺激征:
颈项强直:
无,Kernig征:
阴性Brudzinski征:
阴性。
自主神经:
无异常出汗。
皮肤划痕实验呈正常反应。
大小便正常。
辅助检查
头CT(2014-3-30,唐山工人医院,1000162182)示:
左侧丘脑高密度影,破入脑室,脑积水,脑萎缩。
摘要
患者主因突发言语不利右侧肢体活动不利7小时入院。
既往“脑积水”病史20余年;高血压病史5年,血压最高达200/100mmHg,未系统诊治“冠心病“病史1年;“肾盂肾炎”病史1年。
查体:
Bp200/100mmHg,神情,反应迟钝,言语欠清,右侧鼻唇沟浅,右侧肢体肌力3-级,右侧病理征(+)。
头CT示:
左侧丘脑高密度影,破入脑室,脑积水,脑萎缩。
出院诊断:
定位:
左侧丘脑、脑室
1、定性:
血管出血性
2、初步诊断:
脑出血
脑积水
高血压病3级(极高危)
主治医师签名:
冠状动脉性心脏病
肾盂肾炎
阚凤杰/陈国娟
致父母!
出门在外,最牵挂最担心我们的人是父母。
不管飞到哪里,父母的爱就如手中的线始终牵着我们。
父母在,人生尚有归处,父母去,人生只剩遗憾。
钱再多有何用?
不如多陪陪父母,今生和他们的缘分只有一次,下辈子再也见不到了。
中秋节,祝愿天下所有父母:
身体健康,幸福开心!
致爱人!
因为有缘,才相遇,因为有爱,才相伴。
夫妻是上辈子延续的缘分,今生能在一起过日子,就是最好的福分。
虽然也会有磕磕绊绊,争争吵吵,但是只要互相包容,彼此理解,就能恩爱幸福的走完一生。
亲爱的,感谢你一直陪着我,只要有你在,日子再苦,也是幸福,生活再难,也感觉甜!
中秋节,许下心愿,愿我们白首偕老,恩爱永远!
致友人!
久未联系的朋友,你们还好吗?
虽然天各一方联系少了,但你们永远在我心里,不会忘,不会变,不会不思念!
陪在我身边的朋友,谢谢你的信赖,虽然我们没有血缘关系,但却像手足一样亲,希望此生永不分离!
中秋节,祝认识我和我认识的所有朋友们:
事业步步高升,爱情甜甜蜜蜜!
致自己!
月亮下面的金钱,从没有使劳碌的人们有片刻的安静。
天是一大天,人是一小天,人随天转,天尽人意!
千里烟波追逐心中的梦想。
既然做出了选择就要义无反顾、充满信心,直至完全信了自己、信了未来、信了肩负的使命,才能走向圆满。
中秋节,祝自己心想事成,幸福满满,相信自己,你一定行!
皎月桂香迎中秋,花儿月圆合家欢;喜逢佳节福相顾,心情快乐悠闲步;窗含明月思飞度,幸福频频不止步;祝所有为爱打拼的人中秋节快乐!
2019中秋佳节,我要送你最美的月色,但愿人长久千里共婵娟。
是缘分让两颗孤单的灵魂,穿越昔日无尽的等待,直到彼此相遇在时间的荒野里。
然后,焚香净手,清空寂寥,敞开心扉,以真诚,用遇见,滋养这片缘分的天空。
这世间最好的爱情,应该是既能两两相吸,又能两两相惜。
爱情,是红尘里最美的情感,它是人生不可缺少的精神需要和心灵寄托。
因为有爱,这尘世上的饮食男女,才会相依相恋。
是真爱让两颗渐渐靠近的心,辽阔了生活,柔软了岁月。
爱情,若撩人的春色,满足了人们对美好情愫的所有想象。
当我们青涩的心灵,慢慢注入爱的元素,说不上在哪一时,那个有缘人便会被我们请进自己的生命里!
不过,并非所有的人,都能在恰好的年华遇见恰好的缘分。
也不是所有恰好相爱的人,就一定会相守到白头。
倘若缘分可以安排,假如爱情可以解释,就不会有这句:
缘来缘去缘如水。
爱情,本是一种很玄的东西。
就连最厉害的心理学家,也无法掌控它的发展和走向。
人与人相爱,充满了无数未知的没有理智的意外。
于大千世界里,在茫茫人海中,有人是过尽千帆的等待,有人是一瞥惊鸿的寻找,有人是落花时节又逢花的惊艳,还有人是蓦然回首,那人却在灯火阑珊处的惊喜……
俗话说,情人眼里出西施。
凡是爱过的人都深有体会,我们喜欢并且真正爱上一个人的时候,是没有任何附加条件的。
一颗纯粹的心,想的念的,都是他(她)最好的样子。
但所有以风花雪月开始的浪漫爱情,最终都会回到柴米油盐的现实中来。
日子长了,相恋时彼此隐藏的缺点,慢慢的全部显露出来,时间久了,难免会有意见分歧,发牢骚抱怨,把吵架升级到不可收拾的时候。
张爱玲说,生在这世上,没有一样感情不是千疮百孔的。
是的,人生的完美和圆满只是保留在人的心理,爱情也无法脱离这个宿命。
当爱情走远,何人能甘于寂寞,能珍惜这份情缘?
当激情不在,曾经惊天地泣鬼神的情感,往往是最先消亡于内心的空虚和日子的平淡。
主持人涂磊曾经说过,相恋的时候,是欣赏彼此的优点,但相爱就是,接受对方缺点的过程。
我们深信爱情的美好。
但人是会变的,环境也在变。
谁能给自己的爱情上个万能保险?
谁又能保证爱上的那个人会一成不变?
几乎所有相爱后的分手,都是因为双方没有了初见时的心动,后来又得不到彼此应有的珍惜而结束。
生活中有很多事情,我们只有经历了才知道,爱情也是如此。
惟有通过时光的梳理,岁月的打磨,以及思想的沉淀,方能领悟,在爱情的世界里,缘是天定,份在人为。
爱是互相欣赏,亦是彼此珍惜。
浮云欢爱,算不得真爱。
只有深爱一个人时,才会为他(她)低到尘埃。
是缘分让两颗孤单的灵魂,穿越昔日无尽的等待,直到彼此相遇在时间的荒野里。
然后,焚香净手,清空寂寥,敞开心扉,以真诚,用遇见,滋养这片缘分的天空。
这世间最好的爱情,应该是既能两两相吸,又能两两相惜。
爱情,是红尘里最美的情感,它是人生不可缺少的精神需要和心灵寄托。
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是真爱让两颗渐渐靠近的心,辽阔了生活,柔软了岁月。
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不过,并非所有的人,都能在恰好的年华遇见恰好的缘分。
也不是所有恰好相爱的人,就一定会相守到白头。
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爱情,本是一种很玄的东西。
就连最厉害的心理学家,也无法掌控它的发展和走向。
人与人相爱,充满了无数未知的没有理智的意外。
于大千世界里,在茫茫人海中,有人是过尽千帆的等待,有人是一瞥惊鸿的寻找,有人是落花时节又逢花的惊艳,还有人是蓦然回首,那人却在灯火阑珊处的惊喜……
俗话说,情人眼里出西施。
凡是爱过的人都深有体会,我们喜欢并且真正爱上一个人的时候,是没有任何附加条件的。
一颗纯粹的心,想的念的,都是他(她)最好的样子。
但所有以风花雪月开始的浪漫爱情,最终都会回到柴米油盐的现实中来。
日子长了,相恋时彼此隐藏的缺点,慢慢的全部显露出来,时间久了,难免会有意见分歧,发牢骚抱怨,把吵架升级到不可收拾的时候。
张爱玲说,生在这世上,没有一样感情不是千疮百孔的。
是的,人生的完美和圆满只是保留在人的心理,爱情也无法脱离这个宿命。
当爱情走远,何人能甘于寂寞,能珍惜这份情缘?
当激情不在,曾经惊天地泣鬼神的情感,往往是最先消亡于内心的空虚和日子的平淡。
主持人涂磊曾经说过,相恋的时候,是欣赏彼此的优点,但相爱就是,接受对方缺点的过程。
我们深信爱情的美好。
但人是会变的,环境也在变。
谁能给自己的爱情上个万能保险?
谁又能保证爱上的那个人会一成不变?
几乎所有相爱后的分手,都是因为双方没有了初见时的心动,后来又得不到彼此应有的珍惜而结束。
生活中有很多事情,我们只有经历了才知道,爱情也是如此。
惟有通过时光的梳理,岁月的打磨,以及思想的沉淀,方能领悟,在爱情的世界里,缘是天定,份在人为。
爱是互相欣赏,亦是彼此珍惜。
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