足背及胫后动脉搏动减弱诊断详述.docx

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足背及胫后动脉搏动减弱诊断详述

足背及胫后动脉搏动减弱诊断详述

　　*导读：

足背及胫后动脉搏动减弱症状的临床表现和初步诊断?

如何缓解和预防？

糖尿病足的临床表现：

糖尿病足患者的临床表现与五个方面病变有关：

神经病变、血管病变、生物力学异常、下肢溃疡形成和感染。

（1）足部的一般表现：

由于神经病变，患肢皮肤干而无汗，;肢端刺痛、灼痛、麻木、感觉迟钝或丧失，呈袜套样改变，脚踩棉絮感;因肢端营养不良，肌肉萎缩，屈肌和伸肌失去正常的牵引张力平衡，使骨头下陷造成趾间关节弯曲，形成弓形足、槌状趾、鸡爪趾等足部畸形。

当病人的骨关节及周围软组织发生劳损时，病人继续行走易致骨关节及韧带损伤，引起多发性骨折及韧带破裂，形成夏科关节（Charcot）。

X线检查多有骨质破坏，有的小骨碎片脱离骨膜造成死骨影响坏疽愈合。

（2）缺血的主要表现：

常见皮肤营养不良肌肉萎缩，皮肤干燥弹性差，靠毛脱离，皮温下降，有色素沉着，肢端动脉搏动减弱或消失，血管狭窄处可闻血管杂音。

最典型的症状是间歇性跛行，休息痛，下蹲起立困难。

当病人患肢皮肤有破损或自发性起水泡后被感染，形成溃疡、坏疽或坏死。

（3）糖尿病足溃疡可按照病变性质分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡。

神经性溃疡：

神经病变在病因上起主要作用，血液循环良好。

这种足通常是温暖的，麻木的，干燥的，痛觉不明显，足部动脉波动良好。

并有神经病变的足可有两种后果：

神经性溃疡（主要发生在足底）和神经性关节病（Charcot关节）。

单纯缺血所致的足溃疡，无神经病变，则很少见。

神经-缺血性溃疡这些患者同时有周围神经病变和周围血管病变。

足背动脉波动消失。

这类患者的足是凉的，可伴有休息时疼痛，足边缘部有溃疡和坏疽。

足溃疡发生的部位多见于前足底，常为反复遭到机械压力所致，由于周围神经病变引起的保护性感觉消失，患者不能感觉这种异常的压力变化，不能采取一些保护措施，发生溃疡后并发感染，溃疡不易愈合，最后发生坏疽。

3）糖尿病足的分级：

经典的分级法为Wagner分级法：

0级：

有发生足溃疡危险的足，皮肤无开放性病灶。

1级：

表面有溃疡，临床上无感染。

2级：

较深的溃疡感染病灶，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。

3级：

深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。

4级：

骨质缺损，部分趾、足坏疽。

5级：

足的大部或全部坏疽。

糖尿病患者除常规的体检之外，应特别注意足部的体征：

如患者的行走步态、有无足部的畸形如鹰爪足和足趾外翻、肌肉萎缩、胼胝;皮肤的温度、颜色和出汗情况，观察皮肤有无水疱、裂口和破溃等;检查足部皮肤对温度、压力和振动（音叉振动觉）的感觉情况;触诊足背动脉有无搏动减弱或消失，在动脉狭窄处可闻及血管杂音;仔细叩诊腱反射如膝反射和踝反射等有无减弱或消失。

1.症状本病初期，病人多有皮肤瘙痒、肢端发凉、感觉迟钝、水肿，继之出现双足袜套式的持续麻木，多数可出现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重，鸭步行走或倚杖而行。

有些老年病人伴有严重肢体缺血史，如间歇性跛行、静息痛等。

2.体征病人下肢及足部皮肤干燥、光滑、水肿，毳毛脱落，下肢及足部变小。

皮肤可见大小不等的散在性水疱、瘀点、瘀斑、色素沉着，肢端发凉。

抬高下肢时，双足发白;下垂时，则呈紫红色。

趾甲变形、增厚、易脆、脱落等。

肌肉萎缩、肌张力差。

常见足畸形、跖骨头下陷、跖趾关节弯曲，呈弓形足槌状趾，足趾过伸如爪状。

足背动脉闭塞时双足皮色青紫，搏动极微弱或消失，有时于血管狭窄处可听到血管杂音。

肢端感觉迟钝消失，音叉震动感消失，跟腱反射极弱或消失。

足部慢性溃疡时，足跖部，跖骨头外形成圆形的穿透性溃疡。

有时出现韧带撕裂，小骨折，骨质破坏，并有夏科（Charcot）关节。

干性坏疽时，全足、足趾干枯、变小，皮肤光亮、变薄，呈淡红色，趾尖边区可见有为数不等的黑点、黑斑。

湿性坏疽时，足部发红、肿胀、皮肤破溃，形成大小、形态深度不等的溃疡或脓肿，皮肤、血管、神经、骨组织坏死。

3.临床上根据糖尿病足病变的程度分为6级，见表1。

4.根据糖尿病足病损其局部的表现常分为湿性、干性和混合性坏疽3种类型，见表2,图1～13。

（1）湿性坏疽：

多发生于较年轻的糖尿病病人。

由于肢端动脉和静脉血流同时受阻及微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病。

病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。

病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。

局部皮肤充血、肿胀、疼痛。

严重时伴有全身症状，体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。

（2）干性坏疽：

多见于老年糖尿病病人。

下肢中小动脉粥样硬化，肢端小动脉硬化，管腔狭窄，血栓形成、闭塞。

但静脉血流未受阻。

局部表现足部皮肤苍白、发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，提示趾端微小动脉栓塞，足趾疼痛。

干性坏疽常发生在足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干、变小。

（3）混合性坏疽：

同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽。

坏疽范围较大，累及足的大部或全足，病情较重。

1.神经病变型糖尿病足表现为局部温暖、麻木、干燥、疼痛消失、动脉搏动存在，可导致神经性溃疡（多发生于足底）、夏科特足和神经病变型水肿。

而神经缺血型则表现为皮温降低，动脉搏动减弱甚至缺失、静息痛、足周溃疡、局灶性坏死坏疽。

2.两种类型的糖尿病足均易伴发感染，溃疡往往成为细菌入侵的门户，通常为多种微生物感染，并迅速向周边组织蔓延，最终累及全身，感染引起的组织破坏是截肢的主要原因。

3.诊断神经病变型与神经缺血型糖尿病足的关键就是动脉搏动的有无。

因此，动脉搏动的检查非常重要，而这一点恰恰最容易被忽略。

只要能摸到胫后动脉或足背动脉搏动则证明缺血并不严重。

若全部消失，表明血循环降低。

测量压力指数（踝收缩压/肱收缩压）有助于判断。

正常人其比值通常>1，缺血时则

（9）不宜穿尖头鞋、高跟鞋、暴露足趾露足跟的凉鞋，切忌赤足走路或穿拖鞋外出。

（10）寒冬时切忌用热水袋，暖水壶或电热毯保温，以免足部烫伤。

（11）足部皲裂不贴胶布，足部真菌感染要及时治疗。

（12）忌烟酒，对防治血管和神经病变有益。

（13）尽量避免足部损伤，防止冻伤、挤伤，选择适当的体育锻炼项目，将损伤的危险因素降到最小限度。

糖尿病患者足部的自我检查和保健

检查您的双脚

足部问题是糖尿病患者住院的首要原因。

大多数足部问题通常起于很小的损伤。

如果您能够及时发现，就可以采取措施来避免情况的恶化。

进行检查的时候，每只脚的足背和足底也包括趾间都应该检查到。

镜子可以帮助您查看到双脚的每个部分。

当然您也可以请家人或朋友帮忙。

您还要用手触摸足背和足底。

您所要寻找的是水疱、割伤、发红、变硬、破溃、擦伤、局部发热、局部发凉以及其他任何看起来不好的变化。

对于像水疱、割伤、趾甲内生以及足部外形或颜色的改变等问题，您一定要马上向医生报告。

善待您的双脚

1.每天用温水（不是热水!

）洗脚。

2.洗脚擦干后用剪刀小心地修整趾甲，并把边缘磨光滑。

如果因为趾甲太厚或看不清楚不能自己做，可以请足科医生进行修剪。

3.对待鸡眼和老茧要轻柔。

如果医生说不碍事，可以用磨石轻轻地磨平。

千万不要使用鸡眼水、除茧剂或鸡眼膏，也不要用刀片切刮。

4.长了疣不要自己处理，要去看医生。

5.即便在屋内也要穿鞋袜。

在床边准备拖鞋以便夜里起床时穿。

6.穿鞋之前，检查鞋里有没有别针、硬币或小石子等可能伤害双脚的东西。

7.选择有衬垫的袜子。

挑选没有接缝或接缝光滑平坦的袜子。

为糖尿病人或步行特制的袜子会更合适。

必要的时候，及时更换新袜子以保证里面的衬垫合适。

8.丢掉破旧的或衬垫磨损的袜子。

9.不要使用热水袋或热水瓶暖脚。

如果脚冷，可以穿上袜子或盖上毛毯。

10.晚上去买鞋，因为这时的脚最大。

当您试鞋的时候，穿上您最厚的带衬垫的袜子，这样您才能确定袜子在鞋里是合适的。

摸一下鞋的里面，以确定没有皱纹或硬的接缝。

一定不要希望鞋会穿大，它应该是一开始就是合适的、舒服的。

11.对于运动，要选择合适的并有好的保护设计的运动鞋。

（可以请专业的店员来帮助您）

12.日常用鞋，选择平底鞋。

最好是圆头、系带的皮鞋。

如果工作允许，步行鞋是很好的选择。

13.不要买高跟或尖头（会将压力集中到脚趾）的鞋，也不要买聚乙烯的或塑料的鞋子（因为它们不透气、不合脚）。

14.逐渐适应新鞋。

第一天只穿一小时，然后仔细检查双脚。

15.医生指定的专用鞋或鞋垫，要每天穿用，放在鞋柜里是起不到保护作用的。

减少足部感染机会的方法:

16.不要在趾间使用护肤水或护肤霜。

17.每天换穿干净的袜子。

18.洗澡或淋浴之后，马上把脚擦干，包括趾间的部分。

促进足部血液循环的方法:

19.坐着的时候把脚抬高。

20.不要让腿交叉过长时间。

21.不要吸烟。

22.不要穿吊带的或过紧的袜子，不要在腿上系弹力带。

23.如果医生同意的话，适度散步。

糖尿病足病为糖尿病的重要而常见的并发症，诊疗十分困难，防患于未然理应置于首要地位，尤其是有关医师和糖尿病患者更应提高对此疾病的认识，了解和掌握糖尿病足病发生、发展的规律，控制和监测血糖，做到习惯性护足，避免危险因素的损害，树立战胜疾病的信心对预防糖尿病足病的发生很是重要。

借鉴美国糖尿病学会2006年糖尿病足病的标准预防策略综述如下：

危险因素的甄别：

危险因素的甄别对于糖尿病足病的有效预防是至为重要。

严密观察糖尿病史超过10年的病人，这类人群发生溃疡或截肢的危险性更高，特别是在男性病人。

因他们血糖的控制常较差。

而有关心血管和肾脏的并发症更为多见。

必须注意下列与足病密切相关且会增加截肢危险的情况：

①缺乏自我保护感觉的周围神经源病变;②在有周围神经病变情况下的生物力学的改变;③足底压力增高的证据（在胼胝下的红斑，出血）;④下肢骨畸形;⑤存在周围动脉疾病，不同程度多普勒仪测定的压力降低;⑥溃疡或截肢史;⑦严重的趾甲的病变。

1.足部的检查

（1）所有糖尿病人均应接受至少每年一次的足部检查以及时发现导致发病的高危情况。

这些检查应包括足保护感觉的评估、足的结构、生物力学、血管供血状况和皮肤的完整性。

（2）最基本的足部的检查应包括触和望诊的检查、特制的10g尼龙丝及音叉检查。

（3）有一个或更多高危因素的病人应更频繁地评估危险因素的发展情况。

（4）有神经病变的糖尿病人每次在医疗卫生保健机构就诊时都应仔细地检视足部。

（5）低危足也应进行定量的体觉试验，用特制的10g尼龙丝来检查。

（6）对周围动脉疾病（PAD）的首次检查应包括跛行病史和多普勒仪测定的压力，踝肱指数（ABI），因有不少患有PAD的病人是无症状的。

（7）检查足部皮肤的完整性，特别是趾间和跖骨头下面。

（8）出现红斑、局部温度升高、胼胝形成可能为临近破溃的组织损伤。

（9）须注意骨畸形、关节活动受限，步态和平衡问题。

2.高危足的预防

（1）远端相称的多发性神经病变是溃疡和截肢的最重要的预兆之一。

（2）尽量维持肝抗胰岛素物质接近正常水平能有效地延缓神经病变的进展。

（3）停止吸烟可以有效地减轻血管系统疾病的并发症。

（4）适时的就诊于足病专家是十分必要。

（5）对有吸烟或下肢并发症史的糖尿病人要进行持续预防性足部护理及终生的观察。

3.高危足的管理

（1）尽量控制血糖在正常范围内，为预防糖尿病足病的发生打下良好的基础。

（2）有神经病变或足底压力增高证据的糖尿病人，应适当地穿用足够软的鞋或运动鞋以便使足底压力得以重新分配，并保持良好的通气性。

（3）病人应接受足部感觉丧失的知识教育和学习其他替代检查方法（触诊和望诊），以便及时发现早期的足病问题。

（4）胼胝应由足病专家或有经验的或接受过专门训练的医务人员用解剖刀清理。

（5）有骨畸形，如槌状趾、显著增生的跖骨头和囊炎（大趾内侧的炎肿）等病人，可能需要更宽松的鞋类。

（6）末端骨畸形的病人不能用商用治疗鞋类时，可能只能用专门定制的特殊鞋或最好是专用的糖尿病足病预防靴。

（7）建议有明显跛行或ABI值明显下降的病人做进一步的血管评估，然后考虑采用锻炼、内科或外科介入治疗。

（8）有足部溃疡病史的糖尿病人应当做病理基础的评估并以此为基础处理病足。

（9）皮肤较薄时，例如皮肤皲裂和癣应给予积极治疗，以避免其恶化。

（10）对于已有足溃疡和高危足，特别是既往有溃疡或截肢史者，建议采用多学科防治方法。

每天均需做自我足部检查。

4.病人的教育

（1）应根据有糖尿病和高危足病病人的危险因素及其适当的管理策略，普及相关知识。

（2）获取评估基本病情和护理训练的知识。

（3）有危险因素的病人应该明白失去保护性感觉的危险性，每天监测足部的重要性，适当的足部护理，包括以软毛巾温水清洁足部和做好趾甲和皮肤护理和适当的鞋袜的选择。

（4）关于洗脚每日用热水泡脚1～2次，既能保持足部卫生，又能促进血液循环，但水温要