卫生计生执法文书范本.docx

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卫生计生执法文书范本

卫生计生执法文书范本

1、产品样品采样记录2、非产品样品采样记录3、产品样品确认告知书

4、检验结果告知书5、责令（限期）改正通知书6、卫生监督意见书

7、卫生行政控制决定书8、解除卫生行政控制决定书9、查封、扣押决定书

10、查封、扣押处理决定书11、查封、扣押延期通知书

12、物品清单13、公告14、封条15、案件受理记录

16、案件移送书17、现场笔录18、询问笔录

19、调取证据通知书20、抽样取证通知书

21、抽样取证物品处理通知书22、证据先行登记保存决定书

23、证据先行登记保存处理决定书

24、案件调查终结报告

25、合议记录26、行政处罚事先告知书27、陈述和申辩笔录

28、陈述和申辩复核意见书29、行政处罚听证通知书30、听证笔录

31、听证意见书32、重大案件集体讨论记录33、行政处罚决定书

34、当场行政处罚决定书35、送达回执36、违法物品销毁记录

37、责令停产停业通告38、催告39、行政处罚强制执行申请书

40、结案报告41、续页42、卫生行政执法建议书

卫生行政执法文书

编号：

产品样品采样记录

被采样人：

采样地址：

采样方法：

采样时间年月日时采样目的：

样品名称

规　格

数量

包装状况或

储存条件

生产日期

及批号

生产或进口代理单位

采样地点

被采样人签名　　　　　采样人签名　　　　　　　　　　　　　　　卫生计生行政机关名称并盖章

年月　日　　　　　　　　　年　　　月　　　日

备注：

本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

　　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

卫生行政执法文书　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：

非产品样品采样记录

被采样人：

采样地点：

采样方法：

采样时间年月日时

采样目的：

采样设备或仪器名称：

采集样品名称：

采集样品编号:

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

被采样人签名　　　　　采样人签名　　　　　　　

年月日卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　　　　年　　月　　日

备注：

本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

产品样品确认告知书

文号：

：

本机关依法于年月日在

采集到标识为你单位生产（进口代理）的产品样品，产地为

，年月日生产的批号为，规格为，标识为的

样品。

根据

的规定，你单位可在收到本告知书日内将样品真实性的确认意见书面回复本机关或派员携带身份证明、单位授权证明到本机关对产品的真实性进行现场确认。

逾期未回复的，本机关将按照对样品真实性无异议处理。

对样品真实性有异议的，应在上述时限内提出并提供书面证明材料。

联系地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

办公时间：

卫生计生行政机关名称并盖章

年月日

备注：

本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送产品生产或进口代理单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

检验结果告知书

文号：

：

本机关依法对你单位　　　　进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合，详见检测报告（编号：

）。

依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：

一、产品微生物指标超标的；

二、留样超过保质期的；

三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；

四、已进行过复检的；

五、逾期提出复检申请的；

六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：

联系电话：

当事人签收：

　卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　　　　年月日　　　　年　月　日

备注：

本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

责令（限期）改正通知书

罚责改通字﹝﹞第号

：

根据

的有关规定，本机关于年月日对你（单位）进行了检查，发现存在以下问题：

。

依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条、《廊坊市行政处罚程序规定》第七条和，现责令你（单位）对以上问题在月日时前限期改正。

逾期不改正的，本机关将依据

的规定，依法给予行政处罚。

联系人：

电话：

地址：

行政执法人员：

行政执法证号：

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章：

年月日年月日

备注：

本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

河北省卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

编号：

卫生监督意见书

当事人：

地址：

联系电话：

监督意见：

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　　　　年月日　　年　　月　日

备注：

本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　

卫生行政控制决定书

文号

：

鉴于

原因，根据

的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：

控制物品或场所名称

控制地点

控制方式

本机关将于日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。

此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。

如不服本控制决定，你（单位）可在收到本处罚决定书之日起60日内向或者申请行政复议，也可以在个月内直接向人民法院起诉。

可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　年月日年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　

解除卫生行政控制决定书

文号

：

本机关于年月日作出的号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。

特此通知。

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章

　　年月日年　月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

查封、扣押决定书

文号

当事人：

地址：

经查，你（单位）行为涉嫌违反的规定，根据的规定，本机关决定对你（单位）涉案物品予以扣押，详见物品清单；对你（单位）下列场所、设施予以查封：

本机关将于30日（不包括检测、检验、检疫或者技术鉴定期限）内对上述被查封扣押的场所、设施或财物作出处理决定。

如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内向　　　　　　　　　　

或　　　人民政府申请行政复议，也可在6个月内向

人民法院起诉。

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　年月日年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

查封、扣押处理决定书

文号

：

本机关于年月日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号：

）所查封、扣押的场所、设施或财物，经审查，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十一条、二十七条和二十八条规定，本机关决定对你（单位）作出如下处理决定：

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章

　年月日年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

查封、扣押延期通知书

文号

当事人：

地址：

本机关于年月日对你（单位）作出的查封、扣押决定（文号：

），因，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条规定，经批准延长查封、扣押期限日。

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　年月日年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

物品清单

（号文书附件）

物品名称

数量

（单位）

规格、包装状况或储存条件

生产或进口代理单位

生产日期

及批号

备注

以上物品品种、数量经核对无误。

当事人签字：

承办人签字：

年月日年月日

备注：

本清单一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

公告

文号：

本机关于年月日时对

进行检查，经查实

。

上述活动违反了

的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位

。

特此公告。

卫生计生行政机关名称并盖章

年月日

　　　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

　　卫生行政执法文书　

案件受理记录

案件来源：

案发单位（人）:

受理时间：

年月日

案情摘要：

经办人签名：

　　　　　　　年月日

负责人意见：

负责人签名：

　　　　　　年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

案件移送书

罚移送字﹝﹞第号

：

本机关于年月日对

一案立案调查，在调查中发现

，此案超出本机关管辖范围。

依照规定，现将该案移送你单位处理。

附：

1.案件有关材料件：

2.案件移送涉案物品清单：

卫生计生行政机关名称并盖章：

年月日

联系人：

电话：

备注：

本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。

　中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

编号：

现场笔录

第页共页

当事人：

证照名称及号码：

检查机关：

检查时间：

年月日时分至时分

检查地点：

卫生监督员示证检查，执法证件号码：

、

检查记录：

当事人签名：

　　　　　行政执法人员签名

年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

备注：

本页如采用填写式文书，首页不够记录的，可以使用续页。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

询问笔录

第页共页

时间：

年月日时分至时分。

地点：

被调查（询问）人：

性别：

年龄：

身份证号码：

工作单位：

职务：

电话：

住址：

邮编：

调查（询问）人：

、记录人：

执法人员表明身份、出示证件及被调查（询问）人确认的记录：

我们是

卫生计生委卫生监督员，（出示证件）证件号及卫生监督员姓名：

、，被调查（询问）人对执法人员出示证件、表明身份的确认记录：

。

今天对

向你了解情况，你应当实事求是地回答，不得隐瞒、歪曲、夸大或缩小事实，否则由此产生的后果你要负责，听清楚了吗？

答：

今天我们对你进行询问，如果认为我们对你询问有失公正，你有权申请我们回避，由其他监督员对你进行询问。

就询问有关事宜，你依法享有向市县（市、区）卫生监督局（所）科（电话：

）进行陈述（申辩）的权利，请问你要求我们回避吗？

答：

询问内容：

被调查（询问）人签字：

年月日

调查（询问）人签字：

年月日

记录人签字：

年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

调取证据通知书

罚调证通字﹝﹞第号

：

我机关正在对你（单位）涉嫌违反一事依法进行调查，你（单位）有提供相关证据和配合调查的义务。

请你（单位）于

年月日前提供下列书面材料，逾期不提供或不如实提供的，将按照相关法律、法规的规定办理。

提供证据名单：

1、医疗机构执业许可证；公共场所卫生许可证；供水卫生许可证；放射诊疗许可证的原件和复印件；

2、单位法人代表/负责人等相关人员身份证明复印件；

3、授权委托书（注明委托事项及权限）、被委托人身份证明；

4、等执业人员的医师资格证书、医师执业证书原件和复印件；

5、等从业人员的健康证明原件和复印件；

6、营业执照复印件；

7、进、销货凭证或财务收入账目（需加盖财务专用章）；

8、其他材料：

。

以上材料要求A4页面。

提供材料地址：

联系人：

联系电话：

签收人：

卫生计生行政机关名称并盖章：

年月日年月日

备注：

单位提供相关证据的，应加盖本单位公章；个人提供相关证据的，应由本人签字或按押指纹予以认可。

本文书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交当事人。

河北省卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

抽样取证通知书

罚抽证通字﹝﹞第号

:

你（单位）因

的行为，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对你（单位）的下列物品抽样取证。

附：

抽样取证物品清单

名称

数量

品级

规格

型号

形态

备注

被抽样取证人签名：

年月日

行政执法人员签名及执法证编号：

、年月日

卫生计生行政机关名称并盖章：

年月日

备注：

本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交当事人。

河北省卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

抽样取证物品处理通知书

罚抽处通字﹝﹞第号

：

本机关于年月日向你（单位）作出的《（行政机关名称）抽样取证通知书》（罚抽证通字[]第号），对等物品进行了抽样取证。

现根据调查（检验、检测、鉴定）结果，依照的规定，对被抽样取证的物品作出以下处理：

附：

抽样取证物品处理清单

名称

数量

品级

规格

型号

形态

处理意见

被抽样取证人：

年月日

卫生行政执法人员及执法证编号：

、年月日

卫生计生行政机关名称并盖章：

年月日

备注：

本通知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送交当事人。

河北省卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

证据先行登记保存决定书

罚登存决字﹝﹞第号

：

因你（单位）的行为，涉嫌违反了规定，为防止证据灭失或以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款的规定，本机关决定对下列物品予以先行登记保存证据。

先行登记保存证据物品自年月日至年月日，以方式，存放于。

在此期间，未经本机关同意，当事人或者有关人员不得销毁或转移证据。

附：

先行登记保存证据物品清单

名称

数量

品级

规格

型号

形态

备注

被先行登记保存证据人签名：

年月日

行政执法人员及执法证编号：

、年月日

卫生计生行政机关名称并盖章：

年月日

提示：

本文书一式两份。

第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

附表（证据先行登记保存证据物品清单）可以单独制作，并与《证据先行登记保存处理决定书》联合使用。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　　

证据先行登记保存处理决定书

罚登处决字﹝﹞第号

：

本机关于年月日向你（单位）作出的《证据先行登记保存决定书》

（罚登存决字〔〕第号），对以下物品先行登记保存证据。

保存期限为年月日至年月日。

现根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，对被证据先行登记保存的物品作出如下处理：

附：

先行登记保存证据物品处理清单

名称

数量

品级

规格

型号

形态

处理意见

当事人签收：

卫生计生行政机关名称并盖章：

年月日年月日

备注：

本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

附表（证据先行登记保存证据物品处理清单）可以单独制作，并与《证据先行登记保存处理决定书》联合使用。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

案件调查终结报告

当事人：

案由：

承办机构：

案情及违法事实：

相关证据：

争议要点：

处理依据与建议：

承办人：

年月日

负责人意见：

负责人签名：

年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

合议记录

　　　第页共页

案由：

合议主持人：

参加合议人员：

案件陈述人：

合议时间：

　　　年　　月　　日　　时　　分至　　时　　分

合议地点：

合议意见:

（包括违法事实、相关证据、处罚依据及合议建议等内容）

合议记录：

（记录合议的过程，对不同的合议意见应当如实记录）

合议人员签名：

记录人员签名：

　　　　年月日　　　　　年月日

备注：

本页如采用制式文书，首页不够记录的，可以使用续页。

如果直接打印合议笔录的，可以连续换页打印。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书　

行政处罚事先告知书

　　　　　　　　　　　　罚先告字﹝﹞第号

：

你（单位）因，违反了规定，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和，本机关拟对你（单位）作出行政处罚的事实、理由、依据及处罚内容告知如下：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。

可在年月日前到

进行陈述和申辩。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条第一款规定，你（单位）有要求举行听证的权利。

如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日内提出申请。

逾期视为放弃听证。

（在□内打“√”的为当事人享有该权利。

）

当事人意见记录：

当事人签名：

　卫生计生行政机关名称并盖章

　　　　　年月日　年月日

单位地址：

邮政编码：

联系人：

联系电话：

备注：

本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

陈述和申辩笔录

第页共页

时间：

年月日时分至时分

地点：

陈述（申辩）人：

身份证号：

工作单位：

电话：

住址：

邮编：

与本案关系：

记录人：

工作单位：

案由：

承办机关：

承办人：

、

陈述（申辩）的目的：

陈述（申辩）的事实、理由及内容：

陈述（申辩）人签字：

行政执法人员签名：

、

年月日年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

陈述和申辩复核意见书

第页共页

陈述申辩人：

陈述和申辩的理由和证据：

调查复核情况：

复核人意见：

复核人签名：

年月日

承办机构意见：

承办机构负责人签名：

年月日

行政机关意见：

行政机关负责人签名：

年月日

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制定

卫生行政执法文书

行政处罚听证通知书

罚听通字﹝﹞第号

：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条的规定，并应你（单位）的听证要求，我单位决定于年月日时分，在，就一案举行行政处罚听证会。

听证方式：

A、公开听证B、不公开听证（原因：

）经本机关负责人指定，本次听证会由担任主持人，

担任听证员，担任书记员,如认为上述人员与案件有直接利