江西省新生儿死亡评审规范试行.docx

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江西省新生儿死亡评审规范试行

江西省新生儿死亡评审规范（试行）

根据《中华人民共和国母婴保健法》及相关法律法规、卫生部《新生儿死亡评审规范（试行）》，为提高对新生儿的医疗保健水平，降低新生儿死亡率，结合我省实际情况，制定《江西省新生儿死亡评审规范（试行）》。

新生儿死亡评审是通过组织专家和相关人员对死亡新生儿病例的诊断、治疗、转诊、喂养及护理等环节进行系统回顾和分析，发现在管理和技术方面存在的问题，提出有针对性的干预措施。

一、评审目的

（一）明确新生儿死亡的原因，分析导致新生儿死亡的相关因素。

（二）发现在医疗保健服务过程中存在的问题，总结经验教训，推广应用相关的技术服务规范。

（三）完善产科与儿科的合作，提高产科和儿科的医疗保健服务质量。

（四）提出降低新生儿死亡率的干预措施。

二、评审范围

全省范围内的县级及县级以上医疗保健机构内死亡的新生儿病例。

（一）县级评审：

对发生在本辖区内各级医疗保健机构的全部新生儿死亡病例进行评审。

（二）设区市级评审：

对发生在辖区内各级医疗保健机构的疑难、典型及有共性的病例进行评审。

（三）省级评审：

进行专题和疑难病例评审。

三、评审职责

（一）各级卫生行政部门职责

1、负责组织、管理和协调辖区内新生儿死亡评审工作。

2、负责成立本辖区内新生儿死亡评审组。

3、负责提供和保障新生儿死亡评审所需的专项经费。

4、及时反馈评审结果，并向上级卫生行政部门提交新生儿死亡评审总结报告。

5、组织制定相应的管理制度，并监督、指导技术服务规范的实施。

（二）各级妇幼保健机构职责

1、县（市、区）妇幼保健机构

在县（市、区）卫生局的领导下，负责新生儿死亡评审工作的具体组织和实施。

（1）按照属地管理的原则，收集和管理本辖区内医疗保健机构填写的《医疗保健机构新生儿死亡调查表》（以下简称“死亡调查表”，见附件1）和《儿童死亡报告卡》（以下简称“死亡报告卡”，见附件2）。

（2）组织评审组专家对本辖区内医疗保健机构所有新生儿死亡病例进行评审，并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”（见附件3），完成县（市、区）“新生儿死亡评审总结报告”（见附件4）。

（3）向县（市、区）卫生局和设区市妇幼保健机构上报“新生儿死亡评审分析报告”和“新生儿死亡评审总结报告”，同时将所有“死亡调查表”和“死亡报告卡”上报到设区市妇幼保健机构。

2、设区市妇幼保健机构

在设区市卫生局的领导下，负责新生儿死亡评审工作的具体组织和实施。

（1）组织设区市级评审组成员参加县（市、区）新生儿死亡评审和指导。

（2）审核本辖区内各县（市、区）妇幼保健机构上报的“死亡调查表”、“死亡报告卡”及“新生儿死亡评审分析报告”。

（3）组织评审组专家对疑难、典型或有共性的病例进行评审及专题培训，并收集评审组负责完成的“新生儿死亡评审分析报告”。

完成设区市级“新生儿死亡评审总结报告”。

（4）收集省级评审要求的新生儿死亡病例资料，并上报到江西省妇幼保健院。

（5）向设区市卫生局和省妇幼保健院上报设区市级“新生儿死亡评审分析报告”和“新生儿死亡评审总结报告”。

3、省级妇幼保健机构

在省卫生厅的领导下，负责新生儿死亡评审工作的具体组织和实施。

（1）对全省新生儿死亡评审工作进行指导，组织省级评审组成员有针对性参加设区市级新生儿死亡评审。

（2）针对全省新生儿死亡的重点问题，组织相应的专题和疑难病例进行评审及培训。

（3）组织全省年度新生儿死亡评审报告会，及时反馈各级评审工作结果、存在的问题和改进意见。

（4）完成省级“新生儿死亡评审年度总结报告”，并报省卫生厅妇社处和中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。

（三）医疗保健机构职责

1、对发生在本机构的所有新生儿死亡及时填写“死亡调查表”及“死亡报告卡”，并在规定时间内交至辖区内县（市、区）妇幼保健机构，同时完成院内新生儿死亡病例讨论。

2、选派了解死亡新生儿诊治情况的相关人员参加新生儿死亡评审会，并提供死亡新生儿相关产、儿科病历（包括转诊病历）原件或复印件。

四、组建各级新生儿死亡评审组

（一）评审组构成

评审组由卫生行政部门、新生儿或儿科、产科、妇幼保健等相关专家与管理人员组成。

省级评审组、设区市级评审组应至少由11-15人组成，县级评审组成员至少由7-9人组成。

每次评审会时评审组人数应为单数，至少有7人及以上参加，其中新生儿/儿科医生及产科医生应各不少于2人。

（二）评审组专业技术人员职称要求

1、省级评审组成员应具有副主任医师或以上职称，其中主任医师应占70%以上。

2、设区市级评审组成员70%以上应具有副主任医师或以上职称。

3、县级评审组成员应具有中级或以上职称。

（三）评审组职责

1、对医疗保健机构提供的新生儿死亡病例进行分析，明确死亡原因，做出死亡诊断或推断。

2、根据评审结果，找出在医疗、保健和管理中存在的问题并提出改进意见或干预措施。

3、完成“新生儿死亡评审分析报告”。

4、省、设区市级评审组成员应参与或指导下一级组织的新生儿死亡评审工作。

五、评审原则

遵守卫生部《医疗机构病历管理规定》。

（一）保密原则：

评审结论不对社会公布；评审人员不得将评审相关资料、评审经过与结论对外披露。

所提供的病历应隐去评审对象的个人和家庭等信息。

（二）少数服从多数原则：

根据多数人意见确定评审结论。

（三）相关学科参评原则：

死亡原因涉及其它相关学科时，应邀请相关学科专家参加评审。

（四）评审结论不作为医疗事故鉴定的依据。

六、评审频率、内容和程序

（一）评审频率

原则上省级评审至少每年一次，设区市级至少每半年一次，县级每季度一次，或根据辖区内新生儿死亡的数量来确定。

（二）评审内容及程序

1、资料收集

各级医疗保健机构在新生儿死亡发生后的7天内组织院内死亡新生儿病例讨论；由产、新生儿/儿科医生负责填写“死亡调查表”及“死亡报告卡”，并报至辖区内县级妇幼保健机构。

2、召开评审会

各级妇幼保健机构受卫生行政部门委托，组织召开新生儿死亡评审会。

（1）了解死亡新生儿诊治情况的相关人员汇报“死亡调查表”（需携带隐去个人和家庭信息的原始病历或复印件到会，以备专家询问）；

（2）评审组专家针对死亡病例进行提问并讨论；

（3）评审组专家针对新生儿死前诊治过程中存在的问题提出改进意见，并对每例死亡新生儿完成“新生儿死亡评审分析报告”。

3、完成“新生儿死亡评审总结报告”

妇幼保健机构对每次评审的所有“新生儿死亡评审分析报告”进行归纳总结，并在评审后2周内完成“新生儿死亡评审总结报告”。

4、各级妇幼保健机构将“新生儿死亡评审总结报告”报至同级卫生行政部门及上一级妇幼保健机构。

5、各级卫生行政部门将评审结果反馈给辖区内各级医疗保健机构，将有典型意义的评审结果逐级向下级卫生行政部门通报。

新生儿死亡评审流程见附件5。

七、新生儿死亡评审细则

每一例死亡新生儿的评审应包括：

死亡可否避免的结果、死亡原因、新生儿死亡防治中可改进的因素。

（一）评审结果

1、可避免的死亡：

根据本地区医疗保健设施、技术水平以及个人身体状况是可以避免，但因其中某一环节处理不当或失误造成的死亡。

2、创造条件可避免的死亡：

由于本地区医疗保健设施、技术水平尚未达到应有的水平，或因个人家庭经济困难、或缺乏基本卫生知识而未能及时寻求帮助造成的死亡，这些死亡可因改善上述条件而避免发生。

3、不可避免的死亡：

当前本地区医疗保健水平尚无法避免的死亡。

（二）死亡原因的评审

1、死因诊断原则

（1）疾病诊断名称参考《诸福棠实用儿科学》（人民卫生出版社，第七版）中全国统一的诊断名称。

（2）不能以一个临床症状或临死情况代替死亡诊断，如心力衰竭、呼吸衰竭等，而必须写出导致上述症状的原发疾病。

（3）如果死亡只涉及一种疾病，则填写此死亡诊断，如果死亡涉及两个或更多的疾病，则应选择“根本死因”。

根本死因的定义是直接导致死亡的疾病或造成致命损伤的事故或暴力的情况。

2、死因分类原则及几种注意情况

（1）主要根据国际疾病分类（ICD-10）的原则。

（2）原发病与并发症，以原发病为主。

（3）重病与轻病，以重病为主。

（4）意外死亡与其他病，以意外死亡为主。

（5）传染病与非传染病，一般以传染病为主。

但如传染病不重，其他疾病在死亡中起主要致死作用，且死亡与传染病无明确关系时，应归类于其他主要致死原因。

（6）先天性畸形与其他病，一般以先天性畸形为主。

如先天性心脏病合并肺炎，以先天性心脏病为主。

但如先天性畸形不重，其他疾病在死亡中起主要致死作用，且死亡与先天性畸形无明确关系时，应归类于其他主要致死原因。

3、新生儿死亡诊断和分类注意事项

（1）死亡诊断要填写确切的疾病名称，然后再按34种死因分类编号。

不要笼统地填写心脏病，而要确切地填写“先天性心脏病”等。

先天性畸形要尽量填写哪种畸形，不要笼统地只写“先天性畸形”。

（2）对于易混淆的死因，要尽量注意鉴别诊断，如新生儿肺炎与新生儿败血症等。

（3）如果新生儿死亡有两种以上疾病均起重要作用，无法确认哪个是根本死因，则应将几种死因都填写在死亡报告卡上的死亡诊断一栏内，供上级单位选择。

（4）新生儿死前经过医疗保健机构诊治的，除非有明显诊断错误，原则上直接引用原医疗保健机构的死亡诊断。

（三）分析新生儿死亡防治中可改进的因素

从家庭/新生儿养护人、诊所/门诊医疗的管理与临床医务人员、住院病房的管理与临床医务人员等环节进行分析，应包括诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织，以及家庭/新生儿养护人的育儿知识技能、态度、资源等方面。

附件1

医疗保健机构新生儿死亡调查表

请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。

1．基本情况

101

编号（按新生儿死亡数排序）□□□

102

省市（地）县（市、区）

103

死亡新生儿所在医院

104

医院级别

（1）省级

（2）市（地）级

（3）县（市、区）级（4）其他

105

填表日期

年月日

106

填表人姓名所在科室联系电话（加区号）

2．新生儿母亲的基本情况

201

母亲的年龄

周岁

202

母亲文化程度

（1）小学及以下

（2）初中

（3）高中（4）大专及以上

203

母亲职业

3．新生儿母亲妊娠和分娩情况

题号

调查内容

选项

跳至

301

孕、产次数

孕次，产次

302

既往早产次数

次

303

本次分娩孕周

周天

304

既往分娩出生缺陷儿

（1）无

（2）有，名称_________

305

本次妊娠期间

产前检查次数

（1）早孕次

（2）中孕次

（3）晚孕次

306

本次妊娠期间有无

并发症/合并症

（1）有，名称

（2）无

308

307

请描述妊娠并发症/合并症的主要处理过程（并发症/合并症包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等）。

如果内容较多，请另加附页。

疾病名称

出现孕周

辅助检查

治疗过程

是否转诊

308

分娩地点

（1）医院名称

（2）家中（3）途中

309

分娩医院级别

（1）省

（2）市（地）（3）县（市、区）

（4）乡（镇）（5）其他

310

分娩方式

（1）阴道自然分娩

（2）产钳、吸引器、臀牵引

（3）剖宫产（4）其他

311

助产人员

（1）医生

（2）助产士/护士/村接生员

（3）其他人员

312

有无分娩并发症

（1）有

（2）无

401

313

请描述分娩并发症的主要处理过程（并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等）。

如果内容较多，请另加附页。

疾病名称

发生时间

辅助检查

药物治疗

是否转诊

儿科医生是否在场

4．新生儿出生时情况

题号

调查内容

选项

跳至

401

出生时间

年月日时分

402

性别

（1）男

（2）女（3）不详

403

出生体重

（1）克

（2）未测

404

胎数

（1）单胎

（2）双胎（3）三胎及以上

405

阿氏（Apgar）

评分

（1）1’分，5’分，10’分

（2）未评

406

羊水污染

（1）有，I0II0III0

（2）无

407

新生儿窒息复苏

（1）有

（2）无

501

408

复苏人员

（1）产科医生

（2）儿科医生

（3）助产士/护士（4）麻醉师

409

辐射抢救台

（1）使用

（2）未使用

410

请详细描述复苏抢救过程（在下表相应格内划“√”）

时间

措施

~1分钟

~2分钟

~3分钟

~4分钟

~5分钟

~10分钟

~15分钟

~20分钟

給氧

正压通气

气管插管

胸外按压

肾上腺素

5．新生儿喂养与护理

501

是否开始喂养

（1）是

（2）否

502

喂养方式

（1）母乳喂养

（2）混合喂养

（3）人工喂养（4）其他

503

保暖方式

（1）暖箱

（2）电暖器（3）辐射台

（4）空调（5）其他　　

504

新生儿访视

（1）有

（2）无

6．本次异常情况就诊经历（如以前未就诊，跳至701）

601

本次病程中所就诊医院及诊断（按就诊的时间顺序列出）

医院，诊断

医院，诊断

医院，诊断

602

请详细描述主要处理过程（常见症状/体征包括：

发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。

如果内容较多，请另加附页。

症状/体征

及发现时日龄

用药名称

及方法

其他处理（吸氧、辅助通气、喂养方法、保暖方法）

7．本次入院情况

701

入院时间

年月日时分

702

入院时日龄

_______天______小时

703

入院诊断

8．本次入院后治疗和抢救过程

801

请描述主要治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检查，采取措施，如吸氧、辅助通气，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等）。

如果内容较多，请另加附页。

9．新生儿死亡情况

901

死亡时间

年月日时分

902

死亡时日龄

______天_______小时

903

死亡地点

（1）产科

（2）新生儿科/儿科（3）其他_________

904

死亡诊断

905

是否放弃治疗

（1）是，原因：

①病情危重②经济原因

③担心不良预后④其他

（2）否

906

是否做尸体解剖检查

（1）是，报告结果

（2）否

907

是否进行院内死亡病历讨论

（1）是

（2）否

908

病历号

（1）新生儿病历

（2）母亲病历

《医疗保健机构新生儿死亡调查表》

填表说明

请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“〇”或在空格/横线上直接文字描述。

1．基本情况

101编号：

由县（市、区）妇幼保健机构人员统一排序后填写，需与“儿童死亡报告卡”编号一致。

3．新生儿母亲妊娠和分娩情况

301孕产次数：

应包括本次，所以至少各为1次。

302既往早产次数：

不包括本次。

303本次分娩孕周：

例：

36-2周，应统一填为35周5天，不要填为36周-2天。

304既往分娩出生缺陷儿：

列出诊断名称。

306本次妊娠期间有无并发症/合并症：

包括贫血、胎盘早剥、前置胎盘、早产、感染、过期妊娠、糖尿病、心脏病、高血压疾病、肝病、肾脏疾病、性传播疾病等。

307妊娠并发症/合并症的主要处理过程：

辅助检查：

指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查，如：

血尿常规、B超、肝肾功能检查、阴道宫颈分泌物涂片、HIV、梅毒筛查等；

治疗过程：

要包括治疗方法、药物名称、剂量、给药途径等。

311助产人员:

可以多选。

312有无分娩并发症：

分娩并发症包括胎儿宫内窘迫、产时子痫、胎膜早破、产程延长、心功能衰竭、感染、子宫破裂等。

313分娩并发症的主要处理过程：

辅助检查：

指诊断处理并发症/合并症做过的主要检查的结果，如：

胎心监护、血尿常规、B超等；

药物治疗：

要包括药物名称、剂量、给药途径等。

4．新生儿出生时情况

405阿氏（Apgar）评分：

应分别填写出生后1、5、10分钟时的评分结果。

406羊水污染：

如有，应圈出随后的污染程度，如Io

408复苏人员：

可以多选。

5．新生儿喂养与护理

504新生儿访视：

指新生儿出院后儿童保健医生入户对新生儿进行全身检查、指导。

6．本次异常情况就诊经历

601本次病程中所就诊医院及诊断：

按就诊的时间顺序列出医院名称和主要诊断。

602描述主要处理过程：

用药名称及方法：

包括药物名称、剂量、给药途径等。

辅助通气：

应详细说明气囊面罩复苏器加压给氧，或气管插管加压给氧等。

8．本次入院后治疗和抢救过程：

描述要具体，并注意描述采取每项治疗措施后患儿的临床表现的改变情况。

辅助检查：

指新生儿本次住院后治疗抢救过程中所做的各种检查结果，如血、尿常规、肝肾功能、胸片、B超、CT、核磁检查等。

9．新生儿死亡情况

905是否放弃治疗：

如为放弃治疗，在“

（1）是”上划圈后，询问放弃的原因，并在其后相应的选项上划圈。

908病历号：

如新生儿死亡发生在产科需提供母亲病历号，如发生在新生儿/儿科，需提供母、儿病历号，以备查阅。

附件2

儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡）

省地（市）区/县乡（镇）

编号：

住址：

乡村

父亲姓名母亲姓名

患儿姓名

（1）本地户口

（2）非本地户口

（3）非本地户口居住1年以上

性别：

（1）男

（2）女

出生日期：

年月日

出生体重克

（1）测量

（2）估计

孕周周

出生地点：

（1）省（市）医院

（2）县（区）医院

（3）乡（街道）卫生院

（4）村（诊所）卫生室

（5）途中

（6）家中

死亡日期：

年月日

死亡年龄：

天

死亡诊断：

死因分类：

死亡地点：

（1）医院

（2）途中

（3）家中

死前治疗：

（1）住院

（2）门诊

（3）未治疗

诊断级别：

（1）省（市）医院

（2）县（区）医院

（3）乡（街道）卫生院

（4）村（诊所）卫生室

（5）未就医

未治疗或未就医主要原因：

（单选）

（1）经济困难

（2）交通不便

（3）来不及送医院

（4）家长认为病情不严重

（5）风俗习惯

（6）其他（请注明）

死因诊断依据：

（1）病理尸检

（2）临床

（3）死后推断

填卡单位填卡人日期

死因分类编号

01痢疾13其他消化系统疾病25交通意外

02败血症14先天性心脏病26意外窒息

03麻疹15神经管畸形27意外中毒

04结核16先天愚型28意外跌落

05其他传染病和寄生虫病17其他先天异常29其他意外

06白血病18早产或低出生体重30内分泌、营养及代谢疾病

07其他肿瘤19出生窒息31血液及造血器官疾病

08脑膜炎20新生儿破伤风32循环系统疾病

09其他神经系统疾病21新生儿硬肿症33泌尿系统疾病

10肺炎22颅内出血34其他

11其他呼吸系统疾病23其他新生儿病35诊断不明

12腹泻24溺水

附件3

新生儿死亡评审分析报告

编号：

省市（地）县（市、区）病历号

评审组级别：

（1）省

（2）市（地）（3）县（市、区）

评审组长姓名：

评审日期：

年月日

本报告由评审组完成。

应包括以下四部分内容：

一．新生儿死亡诊断及诊断依据

二．新生儿死亡相关因素分析

应包括：

诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。

三．评审结论：

以首次就诊的医院（包括出生医院）作为评估起点。

1.该新生儿死亡为：

（1）可避免

（2）创造条件可避免（3）不可避免

2.详细描述理由：

四．建议

根据评审结论提出切实可行的改进建议。

附件4

新生儿死亡评审总结报告

评审总结报告由各级妇幼保健机构完成。

应包括以下三部分内容：

第一部分：

某段时间内本地区新生儿死亡发生的现状概述

包括死亡例数、主要死因、死亡病例的一般特征（如户籍情况、保健及住院治疗情况等）、评审情况（可避免或不可避免的比例）等。

第二部分：

新生儿死亡评审发现的主要问题

包括医疗保健系统存在的知识技能、资源、管理各方面的问题，应将问题进行归纳、提炼、分类，言简意赅。

第三部分：

根据评审发现的问题，提出相应的干预措施

干预措施不能太笼统或过于简练。

要符合当地的实际，具有可操作性，能够通过当地政府、卫生行政部门、医疗保健系统的努力得以实现。