华西普外总结.docx

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华西普外总结

四川大学华西医学部2005年普通外科学（博士）

一、名词解释

1.stressulcers:

应激性溃疡，是指严重创伤、感染、大手术等持续严重的应激反应导致交感肾上腺髓质系统持续兴奋，引起胃肠道血管收缩，胃肠黏膜缺陷，胃肠黏膜屏障受损，而产生的胃肠黏膜糜烂、坏死、出血样表现，称为应激性溃疡。

2.gutdrivedinfection：

肠源性感染，是指

3.couinand肝分段：

Couinand以肝裂和门静脉及肝静脉在肝内的解剖分布为基础，将肝脏分为八段。

即尾状叶为1段，左外叶为2、3段，左内叶为4段，右前叶为5、6段，右后叶为7、8段。

4.child分级：

肝功能分级，即根据指标：

胆红素水平、白蛋白水平、凝血酶原时间、是否合并腹水与肝性脑病，不同指标对应不同的分值，所有指标对应分值总和，代表肝功能情况，ChildA级为5-6分，B级为7-9分，C级为10-15分，分值越高，肝功能越差。

5.Charcot’striads：

夏氏三联征：

即急性胆管炎的一组临床表现征象，即腹痛，黄疸与寒战高热。

二、问答

1.Tme及直肠系膜的概念

2.胰头癌引起梗阻性黄疸的处理办法

胰头癌患者出现梗阻性黄疸，已不是早期胰腺癌表现，90%胰头癌病人需行姑息性手术以解除黄疸和十二指肠梗阻。

开腹手术解除黄疸的方法有胆囊空肠吻合，胆总管十二指肠吻合以及胆总管空肠Roux-Y吻合术等方式，由于前两种手术方式术后黄疸和胆管炎发生率较高，仅适用于预期生存时间较短的病人。

目前多主张采取胆总管空肠Roux-Y吻合术解除胆道梗阻，同时附加胃空肠吻合术，以解除或预防十二指肠梗阻。

另外，经皮经肝胆道置管引流（PTCD）：

目前多用于术前减黄治疗，梗阻性黄疸时，胆道压力相当高，单次PTC有发生胆漏致胆汁性腹膜炎的危险，应予避免。

3.原位肝移植的手术方式与适应症

适应症：

原则上，所有急性慢性肝病导致的不可逆肝功能衰竭，对药物或手术治疗难以奏效者都应考虑肝移植。

成人主要包括慢性肝硬化、暴发性肝功能衰竭、原发性肝脏恶性肿瘤、及代谢性肝病等。

儿童则主要有：

胆道闭锁、代谢性肝病、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天性肝内胆管发育不良症、家庭性胆汁淤积症、新生儿肝炎等。

而有未控制感染、转移和进展中的恶性肿瘤、不可治愈的难以存活的严重先天畸形和进展的多器官疾病是肝移植的绝对禁忌症。

手术方式：

1.供肝切取：

一旦证实获取的器官可用于移植，先游离各个器官和原位放置冷灌注导管。

灌注心脏停跳液，切取心脏后，再切取肝脏。

2.受者手术：

常分为三个步骤，即

（1）受者病肝切除术：

分为两种：

A.经典原位肝移植：

将受体下腔静脉连同肝一并切除，并将供体肝作原位吻合。

B.背驮式肝移植：

保留受体下腔静脉，使之与受体的肝静脉合并后，与供体的上下腔静脉做吻合。

其优点在于：

当供、受体肝上下腔静脉吻合和门静脉吻合时，可完全或部分保留下腔静脉的回心血流，以维持受体循环稳定。

（2）供肝整理：

将肝放入盛有冰冻UW液的盆中进行，胆囊切除后，开始用500mlUW液行动脉和门静脉灌注。

结扎或缝扎任何未结扎的血管小分支。

（3）植入供肝完成血管吻合，最后只需将胆道重建，止血和关腹则完成整个手术。

4.胃癌的淋巴结清扫范围与手术根治程度分级

1.胃癌的淋巴结清扫范围：

根据TNM分期，无淋巴结转移用N0表示，其余根据肿瘤所在部位，区域淋巴结分为三站，即N1、N2、N3。

与此相对应的淋巴结清除术分为D0、D1、D2和D3。

D仅指淋巴结清扫范围，与手术的根治度无关。

第一站淋巴结未全部清除者为D0，已全部清除才为D1，完全清除第二站淋巴结者为D2，同理，全部清除第三站淋巴结则为D3。

2.手术根治程度分级：

是否为根治手术或根治程度，则须根据病变的范围或程度而分为A、B、C三级。

A级：

D>N，即手术切除的淋巴结站别大于已有转移的淋巴结站别，切除胃组织切缘1cm内无癌细胞侵润；B级：

D=N,或切缘1cm内有癌细胞侵润，也属根治性手术；C级;仅切除原发灶或部分转移灶，有肿瘤残余，属于非根治性手术。

5.肝门部胆管癌的Bishmush－C分型

答：

按Bishmush－C分型,肝门部胆管癌分为四型，其中第3型又分为a、b两亚型。

1型：

肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部；2型：

肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左右肝管；3a型：

已侵犯右肝管；3b型：

已侵犯左肝管；4型：

同时侵犯左右肝管

6.乳腺癌的内分泌治疗的方法与药物

答：

有切除内分泌腺体及内分泌药物治疗两种：

（1）切除内分泌腺体：

最常用的方法是双侧卵巢切除或用放射线照射卵巢两种方法，对绝经前雌激素受体测定阳性的病人常有较好效果，尤其对骨、软组织及淋巴结转移的效果较好，对肝、脑等部位转移则基本无效。

（2）内分泌药物治疗：

1）抗雌激素类药物：

目前最常用的内分泌药物是三苯氧胺，其机制是与雌激素竞争细胞内雌激素受体，从而抑制癌细胞生长。

2）芳香化酶抑制剂：

阻断绝经后妇女体内雌激素的合成，因而主要用于绝经后病人。

目前常用的为第三代芳香化酶抑制剂，有非甾体类的阿那曲唑及甾体类的乙烯美坦。

3）孕酮类：

如甲孕酮，安宫黄体酮，对雌激素受体阳性的病例有一定疗效，主要用于绝经后妇女。

4）垂体促生殖激素释放素类似物：

有诺雷得，其作用为抑制垂体促生殖腺激素的释放。

5）雄激素：

如丙酸睾酮，可用于绝经前病人，对骨转移有一定疗效。

7.SirssepsisMODS的概念与相互关系

8.营养不良的分类与支持的适应症

9.直肠癌前切除术的主要并发症

10.胰岛素瘤的定位诊断

11.肝癌的综合治疗

目前，肝癌的治疗，确立了以外科治疗为主的肝癌综合治疗。

1.手术治疗：

（1）肝切除：

目前仍是治疗肝癌首选的和最有效的方法。

有一定的适应征：

1）病人一般情况较好，无明显心、肺、肾脏器功能障碍；2）肝功能正常，或仅有轻度损害，或属Child-Puge分级A级患者，或属B级，经一段时间治疗后，肝功能恢复至A级；3）肝外无广泛转移。

1）根治性肝癌切除术：

适用于A.单发微小肝癌（直径<2cm）；B.单发小肝癌（直径<5cm）；C.单发向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限清楚，受肿瘤破坏组织小于30%；D.多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限于肝的一段或一叶。

2）姑息性肝癌切除术

另外，肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓、腔静脉癌栓时，如患者条件允许，应予以取出。

（2）对不能切除的肝癌的外科治疗：

采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、冷冻、激光、微波等治疗，有一定的疗效。

特别是肝动脉栓塞、插管化疗，常使肿瘤所有，部分病人获得而且手术切除机会。

（3）根治性肝癌切除术后复发肝癌再次手术治疗

（4）肝癌破裂出血：

可行肝动脉栓塞或结扎

2.化学药物治疗：

原则上不做全身化疗，癌肿不能切除者，或姑息性手术患者，可行肝动脉插管化疗栓塞。

常用药物包括：

环磷酰胺、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、阿霉素等。

3.放射治疗：

对一般情况较好，肝功能较好，癌肿尚局限，又不适于手术切除者，可采用放射治疗为主的综合治疗。

4.肝移植：

早期原发性肝癌是肝移植的适应征。

5.超声介入治疗：

包括经皮无水酒精注射、射频消融、激光、微波、冷冻等，有一定疗效。

6.生物治疗

7.中医中药治疗

12.门脉高压上消化道出血的治疗（同06年）

四川大学华西医学部2006年普通外科学（博士）

一、名词解释

1.GVHD,HVGD

2.残余肿瘤R分类

3.Child肝功能分级（同05）

4.living-relatedlivertransplantation：

活体亲属肝移植：

多取自父母或兄弟姐妹间的部分肝移植给亲属，务必保证供体的的危害性尽量小，而受体又能获得和常规肝移植相似或更好的效果。

5.sepsis和bacteremia

二、问答题

1.门脉高压食管胃底静脉曲张静脉破裂大出血的外科治疗（手术及非手术）

答：

1.对于有黄疸、大量腹水、肝功能Child-Pugh分级C级的患者，若手术治疗，死亡率高。

故对这类病人应尽量采用非手术治疗。

（1）非手术治疗

1）建立有效静脉通道，扩容，监测生命体征

2）药物止血：

首选血管收缩药与血管扩张药合用：

特立加压素、生长抑素

3）内镜治疗：

EVS（经内镜将鱼肝油酸钠直接注射到曲张静脉腔内）或EVL（经内镜曲张静脉套扎术）；但对胃底曲张静脉出血无效

4）三腔二囊管压迫止血：

可使80%食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再出血

5）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：

采用介入放射的方法，经颈静脉途径在肝内肝静脉与门静脉主要分支建立通道，置入支架实现门体分流。

2.对于没有黄疸、大量腹水、Child-PughA、B级患者，应争取段时间内准备后完成手术治疗

急诊手术首选喷门周围血管离断术。

手术方式包括

（1）门体分流术：

分为非选择性门体分流术和选择性门体分流术

1）非选择性门体分流术：

代表术式有门-腔静脉端侧分流术、门-腔静脉侧侧分流术等，完全阻断了门静脉入肝血流，故能显著降低门静脉高压，但同时肝性脑病及血栓发生率较高。

2）选择性门体分流术：

代表术式为远端脾-肾静脉分流术，保留了一部分门静脉入肝血流，同时降低了食管胃底曲张静脉压力。

（2）断流手术：

代表术式为脾切除加喷门周围血管离断术，因阻断了侧枝循环，术后患者门静脉压力反而增高，但保存了门静脉入肝血流，故术后肝性脑病发生率低。

2肝癌的早期诊断及手术适应征

（1）答：

早期诊断：

肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往非早期。

所以凡是高危人群（中年以上，特别有肝病史的男性病人），如有不明原因的肝区疼痛、消瘦、进行性肝大者，应提高警惕。

对早期无临床症状或临床表现的缺乏特异者，如属肝癌高危人群，定期做AFP、B超等检查，可发现较早期的肝癌。

（2）肝癌血清标志物的检测：

1）血清甲胎蛋白（AFP）测定:

对诊断肝癌有相对专一性。

放射免疫法测定持续AFP≥400ug/L，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。

同时检测AFP异质体，可使肝癌的阳性率明显提高。

2）血清酶谱及其他肿瘤标志物：

缺乏特异性，结合AFP，可提高诊断率。

（3）影像学检查：

1）超声检查：

能发现直径1.0cm左右的微小病灶，诊断率高达90%以上。

2）CT、CTA检查：

能发现直径1.0cm左右的微小病灶，诊断率高达90%以上。

结合CTA，可提高小肝癌的检出率

3）MRI:

同CT相彷，对血管显影优于CT。

4）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查：

属有创检查，对小于2.0cm的小肝癌其阳性率可达90%。

5）肝穿刺活检

2.手术适应征：

肝切除术的手术适应征：

据中华医学会肝外科学组2004年制定的肝癌手术适应征为：

（1）患者一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器的器质性病变。

功能障碍；

（2）肝功能正常，或仅有轻度损害，或属Child-Puge分级A级患者，或属B级，经一段时间治疗后，肝功能恢复至A级；

（3）肿瘤局限于肝的一叶或半叶，或肿瘤侵犯肝脏三个叶但余肝无明显肝硬化；无远处脏器广泛转移；肿瘤未严重侵犯第一、二、三肝门。

补充：

（4）根治性肝癌切除术：

适用于A.单发微小肝癌（直径<2cm）；B.单发小肝癌（直径<5cm）；C.单发向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限清楚，受肿瘤破坏组织小于30%；D.多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限于肝的一段或一叶。

3.乳腺癌的治疗性手术及内分泌治疗的进展

答：

乳腺癌的治疗经过长期研究，已取得不少进展。

目前，认识到乳腺癌从发病开始即是一个全身性的疾病，因此乳腺癌的治疗，应以全身治疗治疗，而不是单纯的乳腺切除。

乳腺癌的治疗方法有手术、放疗、化疗、内分泌治疗及靶向治疗等。

早期乳腺癌主要的治疗方式是以手术治疗为主，术后予以必要的放化疗及内分泌治疗等措施；对中晚期乳腺癌，手术治疗可作为配合全身性治疗的一个组成部分。

1.手术治疗：

乳腺癌的手术治疗，根据患者癌肿分期可选用不同的手术方式。

（1）乳腺癌根治术：

手术包括切除整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结整块切除。

（2）乳腺癌扩大根治术：

在乳腺癌根治术的基础上，同时清扫胸骨旁淋巴结。

（3）乳腺癌改良根治术：

有两种方式：

1）保留胸大肌、切除胸小肌；2）保留胸大、小肌。

（4）全乳房切除术：

适用于原位癌、微小癌及年老体弱不宜切除者。

（5）保留乳房的乳腺癌切除术：

手术切除完整肿块及腋窝淋巴结清扫。

适用于TNM1、2期患者。

另外，在手术过程中，应重视前哨淋巴结活检，以预测腋窝淋巴结有无转移，对腋窝淋巴结阴性的患者可不行腋窝淋巴结清扫，该工作是乳腺癌治疗的一大进展。

2.内分泌治疗：

有切除内分泌腺体及内分泌药物治疗两种

（1）切除内分泌腺体：

最常用的方法是双侧卵巢切除或用放射线照射卵巢两种方法，对绝经前雌激素受体测定阳性的病人常有较好效果，尤其对骨、软组织及淋巴结转移的效果较好，对肝、脑等部位转移则基本无效。

（2）内分泌药物治疗：

1）抗雌激素类药物：

目前最常用的内分泌药物是三苯氧胺，其机制是与雌激素竞争细胞内雌激素受体，从而抑制癌细胞生长。

2）芳香化酶抑制剂：

阻断绝经后妇女体内雌激素的合成，因而主要用于绝经后病人。

目前常用的为第三代芳香化酶抑制剂，有非甾体类的阿那曲唑及甾体类的乙烯美坦。

3）孕酮类：

如甲孕酮，安宫黄体酮，对雌激素受体阳性的病例有一定疗效，主要用于绝经后妇女。

4）垂体促生殖激素释放素类似物：

有诺雷得，其作用为抑制垂体促生殖腺激素的释放。

5）雄激素：

如丙酸睾酮，可用于绝经前病人，对骨转移有一定疗效。

4以胃癌根治术为例,试述肿瘤外科的基本原则

5医源性胆道损伤的诊断,处理及预防

答：

1.诊断：

常见的胆道损伤征象为：

（1）术中发现胆汁漏出；

（2）胆囊切除标本剖开后，发现胆囊管出现2个开口或喇叭形开口；（3）术中胆道造影显示胆管影像中断、狭窄或造影剂外溢；（4）病人术后高热、黄疸、腹胀，从腹腔引流管有胆汁引出等，均应疑为胆管损伤。

术中胆管造影，术后选择B超、胆管造影、MRCP、ERCP等，对确诊胆管损伤或狭窄的部位及性质很有帮助。

2.处理：

（1）术中发现胆管损伤的处理：

1）小裂伤（<3mm）直接缝合修补，不必放置内支撑管；2）较大裂伤（>50%）或横断伤可直接修补或对端吻合，并通过吻合口内放置内支撑管（或T形撑管）长期（>9个月）支撑；3）胆管损伤范围大、缺损多，对端吻合张力大，组织缺血等，应行肝门部胆管与空肠的Roux-en-Y端侧吻合术，并放置吻合口内支撑管9个月以上。

（2）术后发现胆管损伤的处理：

1）胆囊管瘘或胆管小损伤：

经内镜置入支撑管；2）肝外胆管横断损伤：

A如为夹闭伤应尽早手术解除夹闭；B如为切断结扎伤应在术后近3周再手术，一般应施行肝总管与空肠的Roux-en-Y端侧吻合术

（3）肝外胆管损伤致胆管狭窄：

需手术处理，施行肝总管与空肠的Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石，冲洗胆道。

3.预防：

（1）加强医务人员的责任心，认真对待每一例胆囊切除手术，加强对胆管系统的解剖变异和局部病理因素的警惕性；

（2）术中保持术野良好，结扎切断胆囊管时要确认胆囊管、肝总管、胆总管三者的解剖关系；（3）结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况；（4）当胆囊动脉异常出血时，切勿在“血池”中盲目钳夹；（5）如顺行法切除胆囊困难，可采用逆行法切除胆囊；（6）接近胆管处，禁用电刀作电凝止血或组织分离，防止热源性损伤；（7）避免剥夺过多的胆囊周围组织，以防止胆管缺血性损伤；（8）腹腔镜胆囊切除困难时，可转为开腹手术。

6.胰腺癌早期诊断的方法及程序

答：

1.诊断程序：

原因不明消瘦超声或CT检查小局灶病变或

高危年龄组上腹不适或隐痛广泛增大，钙化ERCP（40岁以上）食欲明显减退

胰内有肿块无肿块发现

ERCP无胆管扩张有胆管扩张胰功能试验

CT或超声引导下PTCD正常不正常或可疑

细针穿刺，基因或

及细胞学检查ERCP随访ERCP

2.方法：

（1）重视高危人群（40岁以上出现早期症状如上腹部不适或隐痛、食欲减退、体重下降）体检

（2）B超：

对怀疑胰腺癌病人进行筛查的首选影像学检查，早期发现胆道系统扩张，也可发现胰管扩张。

可发现直径在2cm以上的肿瘤

（3）X线钡餐造影：

胰头癌可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反‘3’形等征象。

（4）CT：

对怀疑胰腺癌病人CT可作为首选诊断工具，可发现胰胆道扩张和直径1cm以上的胰腺任何部位肿瘤，并可发现转移情况。

（5）MRI：

价值与CT相仿

（6）ERCP：

逆行胰胆管造影，是胰腺癌最具诊断价值的检查方法。

直接观察病变，还可活检。

（7）PTCD：

经皮经肝胆道置管引流，除可显示胆道系统，还可用于术前减黄治疗

（8）经皮细针穿刺诊断胰腺癌

（9）基因检测：

检测细针穿刺标本中K-ras基因第12密码子突变

（10）肿瘤标志物：

CEA的检测有一定的价值。

7.原位肝移植的适应症,禁忌症,手术方式及术后常见并发症

答：

1.适应症：

原则上，所有急性慢性肝病导致的不可逆肝功能衰竭，对药物或手术治疗难以奏效者都应考虑肝移植。

成人主要包括慢性肝硬化、暴发性肝功能衰竭、原发性肝脏恶性肿瘤、及代谢性肝病等。

儿童则主要有：

胆道闭锁、代谢性肝病、急性肝功能衰竭、慢性活动性肝炎、先天性肝内胆管发育不良症、家庭性胆汁淤积症、新生儿肝炎等。

2.禁忌症：

（1）绝对禁忌症：

1）难以根治的肝外恶性肿瘤；2）难以控制的全身性感染；3）难以戒除的酗酒或吸毒；4）心、肺、脑等重要器官严重器质性病变；5）难以控制的精神病；6）HIV感染

（2）相对禁忌症：

1）门静脉血栓或明显解剖学异常；2）合并糖尿病等影响预后的疾病；3）胆道感染；4）上腹部复杂手术史；5）既往精神病史；6）年龄大于65岁

3.手术方式：

（1）原位全肝移植：

1）经典式原位肝移植：

将受体下腔静脉连同肝一并切除，并将供体肝作原位吻合。

2）背驮式肝移植：

指保留受体下腔静脉，使之与受体的肝静脉合并后，与供体的上下腔静脉做吻合。

其优点在于：

当供、受体肝上下腔静脉吻合和门静脉吻合时，可完全或部分保留下腔静脉的回心血流，以维持受体循环稳定。

（2）原位部分肝移植：

1）减体积肝移植：

把成人的肝减体积后（如仅用肝左外叶）植入儿童体内。

2）劈离式肝移植：

把一个尸体的供肝劈割成两半分别植入两个不同的受体。

3）活体亲属肝移植：

多取自父母或兄弟姐妹间的部分肝移植给亲属，务必保证供体的的危害性尽量小，而受体又能活得和常规肝移植相似或更好的效果。

4.术后常见并发症：

1）急性排斥反应；2）慢性排斥反应；3）胆道并发症；4）感染性并发症

8.直肠癌扩散,转移的特点及手术方式的选择原则

答：

1.扩散和转移特点：

直肠癌的扩散有多条途径：

（1）直接侵润：

癌肿起源于粘膜后向上、下及环绕肠管蔓延，并向深部发展。

沿肠管纵轴方向侵润较慢，一般在5-8cm范围内，尤其向远端侵润多<2cm。

沿肠壁环侵润较快。

（2）淋巴转移：

是直肠癌转移的主要途径，有上、中、下三个方向。

向上主要沿直肠上动脉、肠系膜下动脉及腹主动脉周围淋巴结转移。

向下的淋巴结转移机会少。

直肠中、下段癌可向两侧经侧韧带内的淋巴管转移到髂内淋巴结

（3）血行转移：

首先转移到肝，以后可转移到肺、骨、脑等部位。

（4）种植转移：

多见于直肠上段癌，癌细胞脱落可转移到腹腔，形成癌肿结节。

（5）神经鞘转移

2.手术方式选择原则：

（1）腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术）：

原则上适用于腹膜返折以上的直肠癌。

（2）经腹直肠癌切除术（Dixon手术）：

是目前应用最多的直肠癌根治术，适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。

（3）经腹经肛门直肠切除吻合术：

适用于肿瘤下缘距肛门4-7cm的直肠癌。

（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭术（Hartmann手术）：

适用于全身情况较差，不能耐受Miles手术或急性肠梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌患者。

（5）腹腔镜直肠癌切除术：

直肠癌位于腹膜返折以上，DukesA、B期的患者。

9.肠内营养,肠外营养的适应症,并发症及其防治

答：

1.肠内营养适应症：

1）胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者，如昏迷病人、大面积烧伤等；2）胃肠功能不良者，如消化道瘘

2.肠内营养并发症及防治：

1）误吸：

预防措施是病人取30度半卧位，输营养液后停输30分钟，若回抽量大于150ml，则考虑有胃潴留存在，应暂停鼻胃管灌注，可改用鼻空肠管输入。

2）腹胀、腹泻：

防治措施为缓慢输入营养液。

3.肠外营养适应症：

凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是肠外营养的适应症。

如急性重症胰腺炎、严重感染与脓毒症、大面积烧伤等

4.肠外营养并发症及防治：

（1）技术性并发症：

中心静脉穿刺致气胸、血管神经损伤等；防治措施是可在超声引导下行中心静脉穿刺。

（2）代谢性并发症：

1）补充不足所致并发症：

A.血清电解质紊乱：

低血钾、低血磷常见；B.微量元素缺乏；C.必需脂肪酸缺乏；对于补充不足所致并发症，防治措施为补充相关营养物质。

2）糖代谢紊乱所致并发症：

A.低血糖及高血糖；对于高血糖在应用肠外营养时可在其中添加胰岛素。

B.肝功能损害，主要原因是葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性，为减少这类并发症，应采用双能源，以脂肪乳剂代替部分能源。

3）肠外营养本身引起的并发症：

A.胆囊内胆石泥和结石形成；B.胆汁淤积及肝谱酶升高；C.肠屏障功能减退

（3）感染性并发症：

主要为导管性脓毒症，怀疑导管性脓毒症时，先作输液袋内液体细菌培养及血培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。

观察8h，若发热仍不退，则需拔出中心静脉导管，并作导管头培养。

若24h后发热仍不退，则应选用抗生素。

其防治措施有：

放置导管应遵循严格的无菌操作；避免中心静脉导管的多用途使用，应用全营养混合液的全封闭输液系统；规范的导管护理等。

10脾切除术后常见并发症及其防治

答：

1.腹腔内大出血：

一般都在术后24-48h内发生。

一旦发现，应迅速进行再次剖腹探查止血。

术前纠正可能存在的凝血障碍，术中严格止血散防止此类并发症的关键。

2.隔下感染或脓肿：

脾切除术中严格止血，处理脾蒂时避免挫伤胰尾，以及术中在隔下常规放置有效的引流，及时引流尽脾窝的积血，都是预防隔下脓肿的有效措施。

3.血栓-栓塞性并发症：

与脾切除后血小板计数急骤增多有关，故主张对脾切除后血小板计数超过1000-2000×10^9/L，应用肝素等抗凝剂作预防治疗，如果血栓-栓塞性并发症发生，就该用抗凝剂治疗，并卧床休息。

还可加用阿司匹林、双嘧达莫等药物。

4.脾切除术后凶险性感染：

多见于儿童，50%致病菌为肺炎链球菌。

起病隐匿，开始可能为轻微流感样症状，继而高热、呼吸困难、休克、DIC等。

故对于儿童全脾切除应特别慎重。

一旦发生应及早大剂量应用抗生素，维护支持重要器官功能。

四川大学华西医学部2009年普通外科学（博士）

1、左半结肠癌致左半结肠梗阻的治疗原则

答：

在胃肠减压、补充容量、纠正水电解质酸碱平衡紊乱后，宜早期进行手术

1.据第七版五年制外科学，左半结肠癌并发急性肠梗阻时，一般应在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备的条件下，再二期手术根治性切除。

对肿瘤不能切除者，则行股息性结肠造口。

2.据第七版黄家驷外科学，1）左侧结肠癌引起的急性肠梗阻在条件允许时应尽量一期切除肿瘤。

切除手术有三种选择，一是结肠次全切除，回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术；二是左半结肠切除，一期吻合、近端结肠失功能性造口术，二期关闭；三是左半结肠切除，近远端结肠造口或近端造口，远端关闭；2）对肿瘤