00医生手册免费包.docx
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00医生手册免费包
目录
1、王营社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书............1
2、个人基本信息表........................................4
3、健康体检及评估表......................................6
4、家庭医生签约服务记录..................................9
5、国家基本公共卫生服务项目公示.......................11
王营社区卫生服务中心
家庭医生签约服务协议书
甲方：
姓名：
身份证号码：
参保类型：
□城镇居民医保□新型农村合作医疗□其他
家庭住址：
小区栋室，联系电话：
乙方：
王营社区卫生服务中心第家庭医生团队
家庭医生：
联系电话：
团队长姓名：
联系电话：
为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥基层医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭（成员）的签约服务医生，成为乙方的服务对象。
经甲乙双方商定，签订本协议。
一、协议服务内容
协议期内，乙方为甲方提供以下服务：
（一）基本服务
1、基本医疗服务。
常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。
2、基本公共卫生服务。
提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。
3、健康综合服务。
签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他（上级）医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。
（二）打包服务
乙方根据所在医院的服务能力，针对不同人群的需求，设定了十种升级服务包：
一型：
0-6岁儿童；二型;慢性呼吸道疾病患者；三型：
35岁以上慢性病高危人群；四型：
原发性高血压患者；五型原发性高血压三期患者；六型Ⅱ型糖尿患者；七型Ⅱ型重度糖尿患者；八型有65岁以上老人家庭；九型孕产妇；十型个性化包，供甲方自主选择。
二、接受签约服务的家庭成员
序号
与签约人关系
姓名
性别
出生年月
服务包类型
本人
三、权利与义务
（一）甲方
1、主要权利：
自愿选择服务提供方和服务项目；享受与家庭医生约定好的服务项目；监督签约服务内容的规范实施，及时举报乙方在服务过程中的不规范行为。
2、主要义务：
本人或家庭其他成员应当将身体健康状况、变化情况以及与健康相关的信息资料及时、准确告知乙方；主动配合并按乙方要求落实防病治病相关措施；首诊应选择王营社区卫生服务中心（站）；接受乙方转诊建议，按病情需要逐级转诊；维护乙方权益，支持配合家庭医生工作。
（二）乙方
1、主要权利：
获得甲方的尊重和客观评价；在政策范围内，得到合理劳务报酬。
2、主要义务：
加强学习和信息收集，提升自身服务能力；科学安排服务时间，村卫生室提供24小时应诊；严格执行诊疗规范，提供优质安全服务，保守患者个人隐私；配足基本药物，方便群众；严格执行医保、新农合补偿政策，家庭医生签约服务费由医保基金、新农合基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，医保基金按照居民门诊统筹人头付费标准的25%支付，参加新农合的居民，家庭医生签约服务费新农合基金补偿比例同居民医保，剩余部分由基本公共卫生服务经费和签约居民各承担50%，不得乱收费、多收费。
四、其他约定
1、甲方如对乙方服务不满意，可以向签约机构反映投诉，也可提请上级卫生计生主管部门协调解决。
2、本协议如与国家相关规定有抵触的，以国家规定为准。
本协议未尽事宜，由双方协商解决。
3、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。
本协议从年月日起生效，年月日终止。
甲方（签字）:
乙方（家庭医生签字）：
年 月 日
管理指导单位（盖章）：
个人基本信息表
姓名
性别
1男2女□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
医保号
新农合号
工作单位
详细住址
本人电话
监护人姓名
监护人
电话
常住类型
1、常住2、暂住3、流动4、其他□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有：
原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
填表人：
填表日期：
年月日
个人基本信息表
姓名
性别
1男2女□
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
医保号
新农合号
工作单位
详细住址
本人电话
监护人姓名
监护人
电话
常住类型
1、常住2、暂住3、流动4、其他□
民族
1汉族2少数民族□
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：
1否2是3不详□/□
文化程度
1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚
□
医疗费用
支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
□/□/□
药物过敏史
1无有：
2青霉素3磺胺4链霉素5其他
□/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病 9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年 月
手术
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
外伤
1无2有：
名称1时间/名称2时间
□
输血
1无2有：
原因1时间/原因2时间
□
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有：
疾病名称□
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾
□/□/□/□/□/□
填表人：
填表日期：
年月日
健康体检及评估表编号□□□□□
姓名：
性别：
联系方式：
身份证号码：
住址：
体检日期
年月日
责任医生
内容
检查项目
症
状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛
一
般
状
况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）Kg/m2
老年人健康状态自我评估*
1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意
□
老年人生活自理能力自我评估*
1可自理（0～3分）2轻度依赖（4～8分）
3中度依赖（9～18分）4不能自理（≥19分）
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：
岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
脏
器
功
能
口腔
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
齿列1正常2缺齿
3龋齿
4义齿（假牙）
咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
□
□
□
视力
左眼右眼（矫正视力：
左眼右眼）
听力
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：
1否 2是
□
呼吸音：
1正常2异常
□
罗音：
1无 2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏
心率次/分钟心律：
1齐2不齐3绝对不齐杂音：
1无2有
腹部
压痛：
1无2有包块：
1无2有肝大：
1无2有
脾大：
1无2有移动性浊音：
1无2有
□
足背动脉搏动
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消
失
辅
助
检
查
血常规*
血红蛋白____g/L白细胞___×109/L血小板___×109/L其他___
尿常规*
尿蛋白_____尿糖______尿酮体____尿潜血_____其他_________
空腹血糖*
_______mmol/L或___________mg/dL
心电图*
1正常2异常
□
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/谷草转氨酶U/L总胆红素μmol/L
肾功能*
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白mmol/高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
中医体质辨识*
平和质
1是2基本是
□
气虚质
1是2倾向是
□
阳虚质
1是2倾向是
□
阴虚质
1是2倾向是
□
痰湿质
1是2倾向是
□
湿热质
1是2倾向是
□
血瘀质
1是2倾向是
□
气郁质
1是2倾向是
□
特秉质
1是2倾向是
□
现存
主要
健康
问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他
□/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他
神经系统疾病
1未发现2有
□
其他系统疾病
1未发现2有
□
主要
用药
情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律 2间断 3不服药
1
2
3
健康
评价
1体检无异常2有异常 □
异常1 异常2 异常3 异常4
健
康
指
导
1纳入慢性病患者健康管理
2建议复查
3建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制：
□/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标）
6建议接种疫苗7其他
评定结果
1、健康状况良好2、健康状况一般3、亚健康4、身体虚弱，疾病状态
制定健康计划
家庭医生签约服务记录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字
家庭医生签约服务记录
时间
姓名
服务记录
服务医生
居民签字
国家基本公共卫生服务项目公示
序号
类别
服务对象
项目及内容
一
建立居民健康档案
辖区内常住居民，包括居住半年以上非户籍居民
1.建立健康档案。
2.健康档案维护管理。
二
健康教育
辖区内居民
1.提供健康教育资料。
2.设置健康教育宣传栏。
3.开展公众健康咨询服务。
4.举办健康知识讲座。
5.开展个体化健康教育。
三
预防接种
辖区内0～6岁儿童和其他重点人群
1.预防接种管理。
2.预防接种。
3.疑似预防接种异常反应处理。
四
儿童健康管理
辖区内居住的0～6岁儿童
1.新生儿家庭访视。
2.新生儿满月健康管理。
3.婴幼儿健康管理。
4.学龄前儿童健康管理。
五
孕产妇健康管理
辖区内居住的孕产妇
1.孕早期健康管理。
2.孕中期健康管理。
3.孕晚期健康管理。
4.产后访视。
5.产后42天健康检查。
六
老年人健康管理
辖区内65岁及以上常住居民
1.生活方式和健康状况评估。
2.体格检查。
3.辅助检查。
4.健康指导。
七
慢性病患者健康管理（高血压）
辖区内35岁及以上原发性
高血压患者
1.检查发现。
2.随访评估和分类干预。
3.健康体检。
慢性病患者健康管理（2型糖尿病）
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者
1.检查发现。
2.随访评估和分类干预。
3.健康体检。
八
重性精神疾病（严重精神障碍）患者管理
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病（严重精神障碍）患者
1.患者信息管理。
2.随访评估和分类干预。
3.健康体检。
九
结核病患者健康管理
辖区内肺结核病可疑者及诊断明确的患者（包括耐多药患者）
1.可疑者推介转诊。
2.患者随访管理。
十
中医药健康管理
辖区内65岁及以上常住居民
和0～36个月儿童
1.老年人中医体质辨识。
2.儿童中医调养。
十一
传染病和突发公共卫生事件报告和处理
辖区内服务人口
1.传染病疫情和突发公共卫生事件风险管理。
2.传染病和突发公共卫生事件的发现和登记。
3.传染病和突发公共卫生事件相关信息报告。
4.传染病和突发公共卫生事件的处理。
十二
卫生监督协管
辖区内居民
1.食品安全信息报告。
2.职业卫生咨询指导。
3.饮用水卫生安全巡查。
4.学校卫生服务。
5.非法行医和非法采供血信息报告。
贴化验单处：
贴化验单处：
升级会员 