《浙江省监理工作标准》附录ABC表式.docx

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《浙江省监理工作标准》附录ABC表式

附录：

建设工程监理基本表式

A类表（工程监理单位用表）

浙建监A1工程暂停令

浙建监A2复工令

浙建监A3总监理工程师任命书

浙建监A3-1总监理工程师代表授权书

浙建监A4工程开工令

浙建监A5监理通知单

浙建监A5-1施工现场安全检查整改单

浙建监A6旁站记录

浙建监A7见证取样异常情况记录表

浙建监A8工程款支付证书

浙建监A9监理报告

B类表（施工单位报审、验表）

浙建监B1施工组织设计或（专项）施工方案报审表

浙建监B1-1超过一定规模的危险性较大分部分项工程专项方案报审表

浙建监B2开工报审表

浙建监B3复工报审表

浙建监B4分包单位资格报审表

浙建监B5施工控制测量成果报验表

浙建监B6工程材料、设备和构配件报审表

浙建监B6-1主要施工机械设备报审表

浙建监B7报审、报验表

浙建监B8分部工程报验表

浙建监B9监理通知回复单

浙建监B10单位工程竣工验收报表

浙建监B11工程款支付申请表

浙建监B12施工进度计划报审表

浙建监B13费用索赔报审表

浙建监B14工程临时或最终延期报审表

C类表（通用表）

浙建监C1工作联系单

浙建监C2工程变更单

浙建监C3索赔意向通知书

浙建监A1

工程暂停令

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

T-001

致浙江新新建设集团有限公司施工项目部（施工单位）：

由于拱墅区城北文化中心建设项目工程基坑开挖导致基坑南侧管线竖向位移从2014年10月19日起连续三天超过设计报警值

原因，现通知你方于2014年10月22日9时起，暂停基坑开挖部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。

要求：

暂停基坑开挖，采取有效措施控制基坑变形而导致的基坑南线管线位移，待管线位移得到有效控制后再报工程复工报审表申请复工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）王荣

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A2

工程复工令

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

FG-001

致浙江新新建设集团有限公司施工项目部（施工单位）：

我方发出的编号为_T-001__《工程暂停令》，要求暂停基坑开挖部位（工序）施工，经查已具备复工条件。

现通知你方于2014年10月26日9时起恢复施工。

附件：

复工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）王荣 

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A3

总监理工程师任命书

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

RM-001

致杭州市拱墅区住房和城市建设局（建设单位）：

兹任命王荣（注册监理工程师注册号：

33000630）为我单位项目总监理工程师。

负责履行《建设工程监理合同》、主持项目监理机构工作。

工程监理单位（盖章）

法定代表人（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A3-1

总监理工程师代表授权书

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

ZD-001

根据工程需要，委派刘剑（监理工程师证号：

浙建监2009010050）为拱墅区城北文化中心建设项目

项目总监理工程师代表，授予其行使本工程监理合同规定的下列一项或多项的权力。

□1检查监理人员工作；

□2主持监理工作交底和分部分项工程安全技术交底；

□3组织召开监理例会；

□4组织审核分包单位资格；

□5审查开复工报审表；

□6组织检查施工单位现场质量、安全生产管理体系的建立及运行情况；

□7组织审核施工单位的付款申请；

□8组织审查和处理工程变更；

□9组织验收分部工程，组织审查单位工程质量检验资料；

□10组织编写监理月报、监理工作总结，组织整理监理文件资料。

总监理工程师代表（签字）：

刘剑总监理工程师（签字、加盖执业印章）：

王荣

年月日年月日

工程监理单位（盖章）

法定代表人（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A4

工程开工令

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

KG-001

致浙江新新建设集团有限公司施工项目部（施工单位）：

经审查，本工程已具备施工合同约定的开工条件，现同意你方开始施工，开工日期为：

2012年3月28日。

附件：

开工报审表

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）王荣

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A5

监理通知单

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

TZ-001

致浙江新新建设集团有限公司施工项目部（施工单位）：

事由：

关于5F梁板钢筋验收事宜

内容：

我部监理工程师在5F梁板钢筋安装验收过程发现现场钢筋安装存在以下问题：

1.

轴-

轴处框架梁处楼板上层钢筋保护层过厚，偏差大于《混凝土结构工程施工质量验收规范》表5.5.2中“板受力钢筋保护层钢筋偏差±3mm”。

2.楼板留洞（

轴-

轴/

轴-

轴）补强钢筋、八字筋不满足设计要求长度。

要求：

贵部立即对5F梁板钢筋架设高度及补强钢筋长度按设计要求进行整改，自检合格后再报送我部验收，整改未验收合格之前不得进入下道工序施工。

项目监理机构（盖章）

总/专业监理工程师（签字）王荣

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A5-1

施工现场安全检查整改单

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

ZG-001

致浙江新新建设集团有限公司施工项目部（施工项目部）：

存在安全隐患的部位和主要问题：

1#楼4F支模架剪刀撑、水平杆敷设与方案不符，扣件拧紧力矩不足。

外架安全网敷设不到位。

附件：

安全检查记录一份

总/专业监理工程师（签字）

2013年8月6日

施工方处理意见及处理完成时间：

1#楼4F支模架剪刀撑、水平杆敷设按方案要求增加，所有扣件按方案要求拧紧，外架安全网全部敷设到位。

上述整改已于2013年8月8日12时完成，请监理工程师复查。

施工项目部（盖章）

项目经理（签字）

2013年8月8日

复查验证情况：

经查上述整改已按要求完成。

监理人员（签字）

2013年8月8日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A6

旁站记录

工程名称：

拱墅区文化中心项目编号：

PZ-001

施工单位

浙江新新建设集团有限公司

旁站的关键部位、关键工序

1层结构剪力墙、柱；二层梁、板混凝土浇筑

旁站开始时间

2013年4月5日8时25分

旁站结束时间

2013年4月6日6时50分

旁站的关键部位、关键工序施工情况：

采用商品混凝土，4根振动棒振捣，现场有施工员1名，质检员1名，班长1名，施工作业人员25名，完成的混凝土数量共有695立方米，（其中1层剪力墙、柱C40230m³，2层梁、板C30465m³）施工情况正常。

现场留置混凝土试块10组（C306组，5标养，1同条件；C404组，3标养，1同条件）

检查了施工单位现场质检人员到岗情况，施工单位能执行施工方案，核查了商品混凝土的标号和出厂合格证，结果情况正常。

剪力墙、柱、梁、板浇捣顺序严格按照方案执行。

现场抽检混凝土坍落度，梁、板C30为175mm、190mm、185mm、175mm（设计坍落度180±30mm），剪力墙、柱C40为175mm、185mm、175mm（设计坍落度180±30mm）。

发现的问题和处理情况：

4月6日凌晨4点开始下小雨，为避免混凝土表面的外观质量受影响，及时进行表面塑料薄膜覆盖。

旁站监理人员（签字）

2013年4月6日

注：

本表一式一份，项目监理机构留存。

浙建监A7

见证取样异常情况记录表

工程名称：

拱墅区城北文化中心编号：

YC-001

施工单位

浙江新新建设集团有限公司

见证取样部位

1#楼5F梁板

见证取样时间

2013年4月2日10时20分

见证取样材料的基本情况：

见证取样和送检情况

发现的问题和处理情况：

监理人员（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A8

工程款支付证书

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

ZF-001

致浙江新新建设集团有限公司（施工单位）：

根据施工合同约定，经审核编号为ZF-001工程款支付申请表，扣除有关款项后，同意本期支付工程款共计（大写）人民币一千九百二十万二千八百零贰元整

（小写：

19202802.00元）。

其中：

1.施工单位申报款为：

19937257.00元

2.经审核施工单位应得款为：

19611038.00元

3.本期应扣款为：

408236.00元

4.本期应付款为：

19202802.00元

附件：

工程款支付申请表（ZF-001）及附件

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监A9

监理报告

工程名称：

拱墅区106工程及城北文化中心项目编号：

BG-001

致杭州市拱墅区建设工程质量安全监督站（主管部门或建设单位）：

由浙江新新建设集团有限公司（施工单位）施工的拱墅区城北文化中心项目（工程部位）存在安全/质量事故隐患。

我方已于2014年10月22日发出编号为：

TZ-001/ZT-001的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。

特此报告。

附件：

监理通知单

工程暂停令

□施工现场安全检查整改单

其他：

基坑监测报告或者其他

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

浙建监B1

施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

SZ-001

致浙江新新建设集团有限公司项目部（项目监理机构）：

我方已完成拱墅区城北文化中心项目工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。

附：

施工组织设计

□专项施工方案

□施工方案

施工项目部（盖章）

项目经理（签字） 

年月日

审查意见：

1.编审程序符合相关规定，内容完整并符合相关要求；

2.施工进度、施工方案及工程质量保证措施符合施工合同要求；

3.资金、劳动力、材料、设备等资源供应计划与进度计划能满足工程施工需要；

4.安全技术措施基本符合工程建设强制性标准要求

5.施工总平面布置科学合理。

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

该设计符合相关要求，实际可行，同意按该设计组织施工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B1

施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

SZ-002

致浙江新新建设集团有限公司项目部（项目监理机构）：

我方已完成拱墅区城北文化中心项目工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。

附：

□施工组织设计

专项施工方案

□施工方案

施工项目部（盖章）

项目经理（签字） 

年月日

审查意见：

1、编审程序符合相关规定；

2、方案内容完整并符合相关要求；

3、施工工艺合理、质量安全技术措施可靠；

4、应急安全技术措施切实可行。

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

该方案符合相关要求，同意按方案组织施工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B1

施工组织设计/（专项）施工方案报审表

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

SZ-003

致浙江新新建设集团有限公司项目部（项目监理机构）：

我方已完成拱墅区城北文化中心项目工程施工组织设计/（专项）施工方案的编制，并按规定已完成相关审批手续，请予以审查。

附：

□施工组织设计。

超限专项施工方案

□施工方案

施工项目部（盖章）

项目经理（签字） 

年月日

审查意见：

1、施工方案编审程序符合相关规定；

2、方案内容完整并符合相关要求；

3、施工工艺合理、质量安全技术措施可靠；

4、应急安全技术措施切实可行

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

该方案符合相关要求，同意提交专家论证。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B1-1

超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项方案报审表

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

SZ-005

致浙江之江工程项目管理有限公司拱墅区城北文化中心工程监理项目部（项目监理机构）：

我方已完成高大支模架工程专项施工方案的编制，并按规定通过了专家论证，完成了相关审批手续，请予以审查。

附：

专家论证意见及修改的专项施工方案

施工单位（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

已按专家论证意见修改、补充、完善。

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

方案已按论证专家意见修改、补充、完善，请建设单位审批。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

方案已按论证专家意见修改、补充、完善，同意按方案组织施工。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B2

开工报审表

工程名称：

拱墅区106工程及城北文化中心项目编号：

KG-001

致杭州市拱墅区住房和城市建设局（建设单位）：

浙江之江工程项目管理有限公司拱墅区城北文化中心工程监理项目部（项目监理机构）

我方承担的拱墅区城北文化中心项目工程，已完成相关准备工作，具备开工条件，特此申请于2012年3月29日开工，请予以审批。

附件：

证明文件资料

施工现场质量管理检查记录表

施工许可证

规划放样定点记录

工程测量控制点移交记录

施工单位（盖章）

 项目经理（签字） 

年月日

审查意见：

1.本项目已进行设计交底及图纸会审，图纸会审中的相关意见已经落实。

2.施工组织设计已经项目监理机构审核意见。

3.施工单位已建立相应的现场质量、安全生产管理体系。

4.相关管理人员及特种施工人员资质已审查并已到位，主要施工机械已经进场并且验收完成，主要工程材料已落实。

5.现场施工道路及水、电、通信及临时设施等已经按施工组织设计落实。

经审查，本工程现场准备工作满足开工要求，请建设单位审批。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

本工程已取得施工许可证，相关资金已经落实并按照合同约定拨付施工单位，同意开工。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B3

复工报审表

工程名称：

拱墅区106工程及城北文化中心项目编号：

FG-001

致浙江之江工程项目管理有限公司拱墅区城北文化中心工程监理项目部（项目监理机构）：

编号为T-001（工程暂停令）所停工的基坑开挖部位，现已满足复工条件，我方申请于2014年10月26日复工，请予以审批。

附：

证明文件资料

施工项目部（盖章）

项目经理（签字） 

年月日

审查意见：

施工单位采取了有效措施控制基坑变形，通过基坑监测数据分析，基坑南侧市政管线竖向位移已经得到有效控制，具备复工条件，请建设单位审批。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章）

年月日

审批意见：

经核查，条件已具备，同意复工请求。

建设单位（盖章）

建设单位代表（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B4

分包单位资格报审表

工程名称：

拱墅区106工程及城北文化中心项目编号：

FB-001

致：

浙江之江工程项目管理有限公司拱墅区城北文化中心工程监理项目部（项目监理机构）

经考察，我方认为拟选择的方兴机电安装工程有限公司（分包单位）具有承担下列工程的施工/安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第专用合同条款第3.5条款的约定进行施工/安装。

分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。

请予以审查。

分包工程名称（部位）

分包工程量/m2

分包工程合同额/元

智能建筑专业工程

包括综合布线、广播、网络、楼宇自控、门禁、安防、机房工程、无线对讲、有线电视等全部智能建筑工程

2500.00万元

合计

2500.00万元

附：

1.分包单位资质材料/安全生产许可证

2.分包单位业绩材料

3.施工单位对分包单位的管理制度

4.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证、上岗证。

施工项目部（盖章）

项目经理（签字） 

年月日

审查意见：

经核查，方兴机电安装工程有限公司具备智能建筑专业施工资质，未超过资质范围承担业务；已取得全国安全生产许可证，且在有效期内；各类人员资格均符合要求，人员配备满足工程施工要求；具备同类施工资历，且无不良记录。

专业监理工程师（签字）

年月日

审核意见：

同意方兴机电安装工程有限公司进场施工。

项目监理机构（盖章）

总监理工程师（签字、加盖执业印章） 

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B5

施工控制测量成果报验表

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

KC-001

致浙江之江工程项目管理有限公司拱墅区城北文化中心工程监理项目部（项目监理机构）：

我方已完成拱墅区城北文化中心项目的施工控制测量，经自检合格，请予以查验。

附：

1.施工控制测量依据资料

2.施工控制测量成果表

3.测量人员资格证书及测量设备检定证书

施工项目部（盖章）

项目技术负责人（签字）

年月日

审查意见：

经复核，控制网复核方位角传递均联系两个方向，水平角观测误差均在原来的度盘上两次复测无误；距离测量复核符合要求。

应对工程基准点、基准线，主轴线控制点实施保护。

结论：

□查验合格

□纠正差错后再报

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

浙建监B6

工程材料、设备或构配件报审表

工程名称：

拱墅区城北文化中心项目编号：

CL-001

致浙江之江工程项目管理有限公司拱墅区城北文化中心工程监理项目部（项目监理机构）：

我方于2013年10月10日进场的用于工程2层剪力墙、柱部位的HRB400

12钢筋，经我方检验合格。

现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。

附件：

1.工程材料、设备或构配件清单

2.质量证明文件

1）质量证明书

2）钢筋见证取样复试报告

3.自检结果

外观尺寸符合要求

 施工项目部（盖章）

项目经理（签字） 

年月日

审查意见：

经复核上述工程材料符合设计文件和规范要求，同意进场并使用于拟定部位。

结论：

经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文件和规范的要求，□准许/□不准许进场，□同意/□不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

浙建监B6-1

主要施工机械设备报审表

工程名称：

拱墅区城北文化中心编号：

SB-001

致浙江之江工程项目管理有限公司拱墅区城北文化中心工程监理项目部（项目监理机构）：

按已批准的施工组织设计（专项施工方案）要求，我方拟于年月日进场的下列施工机械设备。

现将相关资料（见附件）报上，请予以审查。

设备名称

规格型号

数量

进场日期

备注

附件：

1.出厂证明文件

2.检测报告

3.检查验收记录

施工项目部（盖章）

项目经理（签字）

年月日

审查意见：

结论：

□同意进场

□不同意进场

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日 

注：

本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

浙建监B7

报审、报验表

工程名称：

拱墅区106工程及城北文化中心项目编号：

JYP-001

致浙江之江工程项目管理有限公司拱墅区106工程及城北文化中心工程监理项目部（项目监理机构）：

我方已完成2层剪力墙、柱及3层梁、板钢筋安装工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查和验收。

附：

□隐蔽工程质量检验资料

检验批质量检验资料

□分项工程质量检验资料

□检测机构证明资料

□其他

施工项目部（盖章）

项目经理或项目技术负责人（签字）

年月日

审查和验收意见：

经现场验收检查，钢筋安装质量符合设计和规范要求，同意进行下一道工序。

项目监理机构（盖章）

专业监理工程师（签字）

年月日

注：

本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。

浙建监B8

分部工程报验表

工程名称：

拱墅区106工程及城北文化中心项目编号：

FB-001

致浙江之江工程项目管理有限公司拱墅区城北文化中心工程监理项目部（项目监理机构）：

我方已完成主体结构工程施工（分部工程），经自检合格，现将有关资料报上，请予以审