慢性肝病时抗肿瘤药物的运用推荐.docx
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慢性肝病时抗肿瘤药物的运用推荐
慢性肝病患者常用抗肿瘤药物应用推荐
（文献来源：
Periáñez-PárragaL,Martínez-LópezI,Ventayol-BoschP,PuigventósLatorreF,Delgado-SánchezO.Drugdosagerecommendationsinpatientswithchronicliverdisease.RevEspEnfermDig2012;104:
165-184.）
Drug
（references）
Huetand
Krähenbühl（11,12）
category
EH
Metabolism
Q0
PB（%）
Recommendation
Anastrazole
ProdInfoArimidex,
2010（27）
阿那曲唑
4
Notknown
未知
N-dealkylation,hydroxylation（CYP）,glucuronidation
N-脱烷基作用，羟基化作用CYP），糖脂化作用
0.95
45
Noadjustmentrequired
不需要调整
Letrozole*（9）
来曲唑
3
0.03
Livermetabolism（CYP3A4,2D6）
肝代谢（CYP3A4,2D6）
0.95
60
PatientswithcirrhosisorwithChild-PughCindexreducedby50%dose
肝硬化的病人或者CPTC的病人减少50%剂量
Tamoxifen（9）
他莫昔芬
3
<0.3
Hydroxylation,demethylationandconjugation
羟基化，脱甲基，结合反应
1
99
Monitorliverfunctioninpatientswithpreexistingliverdisease
已有肝脏疾病的患者，监测肝功能
Estramustine
ProdInfoEstracyt,
2006（27）
雌莫司汀
4
Notknown
Hydroxylationandglucuronidation
糖脂化和羟基化作用
0.9
99
Precaution
慎用
Melphalan*（9）
美法仑
2
0.31
Hydroxylation
羟基化作用
0.9
80
Noadjustmentrequired
不需要调整
Goserelin*
ProdInfoZoladex,2010（27）
戈舍瑞林
3
0.04
–
0.4
25
Noadjustmentrequired
不需要调整
Buserelin
布舍瑞林
3
Notknown
未知
–
Notcalculable
无法计算
Leuprorelin
亮丙瑞林
3
0.05
–
46
**Maintenancedose:
CPA:
50%ofnormaldose
CPB:
25%ofnormaldose
CPC:
drugmonitoring
持续剂量：
CPA：
50%正常剂量
CPB：
25%正常剂量
CPC:
监测药物浓度
Tioguanine
ProdInfoTioguanina
Glaxosmithkline,
2007（27）
硫鸟嘌呤
4
Notknown
Metabolismthiopurine
methyltransferase
代谢为巯基嘌呤，甲基转移酶
>0.9
5.0-9.0
Monitorliverfunction
监测肝功能
Mercaptopurine*（9）
巯基嘌呤
2
0.46
Extensivelivermetabolism:
xantino-oxidasa
广泛肝代谢：
黄嘌呤氧化酶
0.9
19
Monitorliverfunction
监测肝功能
Azathioprine
ProdInfoImurel,
2007（27）
硫唑嘌呤
2
0.4
Oxidation
氧化作用
30
Precaution
慎用
Bicalutamide*（9）
比卡鲁胺
2
0.34
Oxidation（CYP）,glucuronidation
氧化作用（CYP）,糖脂化（作用）
1
98
Monitorliverfunction.
Iftransaminasesthreetimesnormalorbilirubinvalueisrecommendedtoavoidtreatment
监测肝功能
如果转氨酶是正常的三倍或者胆红素值提供的建议避免治疗
Chlorambucil（8）
氯氨布西
3
<0.3
Extensivelivermetabolism
广泛的肝代谢
1
99
Precaution
慎用
Exemestane*ProdInfoAromasin,2007（27）
依西美坦
1
6.77
Oxidation（CYP3A）Aldocetoreductasefollowedbyconjugation.Biliarexcretion:
40%
氧化作用（CYP3A），醛糖还原酶，接下来是结合反应。
胆汁排泄:
40%
1
90
Monitorliverfunction
监测肝功能
Flutamide（9）
氟他胺
4
Notknown
Hydroxylation
羟基化作用
1
95
Noadjustmentrequired
不需要调整
Foscarnet*
ProdInfoFoscavir,2009（27）
膦甲酸钠
3
0.01
–
0.05-0.27
14.0-17
Noadjustmentrequired
不需要调整
Oxaliplatin
ProdInfoEloxatin,
2007（27）
奥沙利铂
4
Notknown
Nonenzymaticreduction
Biliarexcretion:
5%
非酶还原反应
胆汁排泄:
5%
0.5
75
Noadjustmentrequired
不需要调整
Paclitaxel*
ProdInfoTaxol,2010
（27）
紫杉醇
3
0.24
Extensivelivermetabolism:
CYP2C8,andlesserextentbyCYP3A4Biliarexcretion:
>5%
广泛肝代谢：
CYP2C8，
少量由CYP3A4代谢
胆汁排泄:
>5%
0.95
95
Transaminase
转氨酶
Totalbilirubin
总血红素
Dose
level24hInfusion
<2Nv
<1.5mg/dL
135mg/m2
2-10Nv
<1.5mg/dL
100mg/m2
<10Nv
1.6-7.5mg/dL
50mg/m2
>10Nv
>7.5mg/dL
notadminister
不给药
3hInfusion
<10Nv
<1.25Nv
175mg/m2
<10Nv
1.26-2Nv
135mg/m2
<10Nv
2.01-5Nv
90mg/m2
>10Nv
>5Nv
notadminister
Nv:
normalvalue
Irinotecan*
ProdInfoIrinotecanHospira,2005（27）
伊立替康
3
0.22
Esterases,glucuronidation,CYP3A4Biliarexcretion:
25%
酯酶，糖脂化，CYP3A4
胆汁排泄：
25%
0.75
65
Totalbilirubinlevel
Dose
1.1-1.5normalvalue
350mg/m2
>1.5normalvalue
200mg/m2
>5normalvalue
contraindicated
总胆红素水平
剂量
1.1-1.5倍正常值
350mg/m2
>1.5倍正常值
200mg/m2
>5倍正常值
禁用
Busulfan*
ProdInfoBusilvex,2008（27）
白消安
3
0.21
Oxidation,sulfation
氧化作用,硫化作用
1
30
Precaution
慎用
Bleomycin*（9）
博来霉素
3
0.04
Hydrolysis
水解作用
0.7
Noadjustmentrequired
不需要调整
Carboplatin*
ProdInfoCarboplati-noTeva,2009（27）
卡波铂
3
0.012
–
0.25
20
Noadjustmentrequired.Ifoverdoseoccurshepatotoxicity
不需要调整,如果过量则发生肝毒性
Cyclophosphamide*（8）
环磷酰胺
3
0.04
Hydroxylation（CYPs2B6,2C19,2C9,3A4）
羟基化（CYPs2B6,2C19,2C9,3A4）
0.9
15
Iftotalbilirubin≥3mg/mlreducedoseby25%，Monitorliverfunction
如果总胆红素≥3mg/ml，减少25%的剂量，监测肝功能。
Doxorubicin*
ProdInfoDoxorubicinHydrochloride,2003
（27）
多柔比星（阿霉素）
1
0.73
Plasmaticandlivermetabolism（doxorubicinol）,sulfation,glucuronidation
Biliarexcretion:
50-80%
胞质和肝脏代谢（阿霉素醇），硫化作用，糖脂化
胆汁排泄:
50-80%
0.95
80
Reduceddose:
Serumbilirubin（mg/dL）
1.2-3.0
3.1-5.0
血清胆红素（mg/dL）
1.2-3.0
3.1-5.0
Dosereduction（%）
50
75
减少剂量.
50
75
Epirubicin*
ProdInfoEpirubicina
Accord,2010（27）
表柔比星
1
0.89
Reduction
Biliarexcretion:
40%
还原
胆汁排泄:
40%
0.9
85
Reduceddose:
Serumbilirubin（mg/dL）
1.2-3.0
3.1-5.0
血清胆红素（mg/dL）降低（%）:
1.2-3.0
3.1-5.0,
Dosereduction（%）
50
75
减少剂量
50
75
Fluorouracil*（9）
氟尿嘧啶
1
0.71
Dihydropyrimidinedehydrogenase
二氢嘧啶脱氢酶
0.95
94
Iftotalbilirubin≤5mg/dL:
100%dose。
Iftotalbilirubin>5mg/dL:
avoid。
Incirrhoticpatientsrecommendedstartingdoseof50%andincreaseaslivertoxicity
如果总胆红素≤5mg/dL:
用100%剂量。
如果总胆红素>5mg/dL：
避免使用。
肝硬化病人初始剂量50%正常剂量，加强肝毒性。
Etoposide*（9）
依托泊苷
3
0.02
Extensivelivermetabolism:
CYP3A4,
glucuronidationandsulfation.
Biliarexcretion:
<10%.
广泛肝代谢:
CYP3A4,糖脂化和硫化作用.胆汁排泄<10%
0.65
95
Iftotalbilirubin1.5-3mg/dLorAST≥60-180U/Lreducedby50%.
Contraindicatedinpatientswith
decompensatedliverdisease（totalbilirubin>3.1andAST>180）
Monitorliverfunctionisrecommended.
如果总胆红素1.5-3mg/dL或AST≥60-180U/L减少50%，失代偿的肝病病人禁忌.（总胆红素>3.1和AST>180），建议监测肝功能.
Cytarabine*（9）
阿糖胞苷
2
0.55
Cytidinedeaminase
胞核嘧啶核苷脱氨酶
0.9
13
Iftotalbilirubin>2mg/mlreducedoseby50%Monitorliverfunction
若总胆红素>2mg/ml，减少50%的剂量，监测肝功能
Dacarbazine*
达卡巴嗪
3
0.04
Extensivelivermetabolismcausingsomemetaboliteswithcytotoxicactivity,beingeliminatedintheurine18-63%
广泛的肝代谢导致一些代谢产物的细胞毒活性，在尿液中的消除18-63%
0.3
5
**Maintenancedose:
CPA:
50%ofnormaldose
CPB:
25%ofnormaldose
CPC:
drugmonitoring
维持用量:
CPA:
50%的正常量
CPB:
25%的正常量
CPC:
药物监测
Docetaxel*（9）
多西他赛
2
0.43
Oxidation（CYP3A4）.
Biliarexcretion:
75%
氧化作用（CYP3A4），胆汁排泄：
75%
1
95
Iftransaminase>1.5normalvalueoralkalinephosphatase>2.5normalvaluetoreducethedoseby25%Donotadministeredifserumbilirubinincreasedortransaminase>3.5normalvalueoralkalinephosphatase>6normalvalue
如果转氨酶>1.5正常值，或者碱性磷酸酶>2.5正常值，减少25%的剂量。
如果血清胆红素升高或者转氨酶>3.5正常值，或者碱性磷酸酶>6正常值，则不给药。
Dactinomycin
更生霉素
4
Notknown
Biliarexcretion:
50-90%
胆汁排泄:
50-90%
0.7
Notcalculable
不可计算
Daunorubicin（9）
柔红霉素
4
Notknown
Mainlyliver:
formationofametabolitewithcytotoxicactivity（daunorubicinol）,glucuronide,sulfateandaglycones
主要经肝代谢：
形成有细胞毒活性的代谢物（柔红霉素醇），葡糖苷酸，硫酸和苷元
0.9
Iftotalbilirubin>1.5-3reduce25%，Iftotalbilirubin>3reduce50%
若总胆红素>1.5-3，减少25%的剂量，若总胆红素>3，减少50%的剂量
Idarubicin（9）
伊达比星
1
1
Extensivelivermetabolismidarubicinol
广泛的肝代谢伊达比星醇
0.4
96
Iftotalbilirubin=2.6-5dosereduction50%，Donotadministeriftotalbilirubin>5mg/dL
如果总胆红素=2.6-5，减少50%剂量，如果总胆红素＞5mg/dL,不能给予
Ifosfamide*（9）
异环磷酰胺
3
0.02
Livermetabolism:
CYP3A
肝脏代谢：
CYP3A
0.5
Monitorliverfunction
监测肝功能
Mitomycin
ProdInfoMitomycin-C,2007（27）
丝裂霉素
4
Notknown
Partiallivermetabolism
部分肝代谢
0.9
Avoid
避免使用
Mitoxantrone*
ProdInfoNovantrone,
2007（27）
米托恩醌
2
0.47
Biliarexcretion:
25%
胆汁排泄：
25%
0.95
76
Adjustdoseat8mg/m2oravoidedinpatientswithtotalbilirubin>3.5mg/dLoracuteliverdysfunction
调整剂量到8mg/m2或者避免用于总血红素>3.5mg/dL或急性肝功能不全病人
Raltitrexed
ProdInfoTomudex,
2002（27）
雷替曲塞
4
Notknown
Intracellularmetabolism
（polyglutamation）
细胞内代谢（聚谷氨酸化）
0.5
93
Precaution
慎用
Temozolomide
ProdInfoTemodal,2009（27）
替莫唑胺
4
Notknown
–
0.9
15
PrecautioninChild-Pughindex≥10
CPT评分≥10，慎用
Thiotepa*（9）
塞替派
3
0.11
Extensivelivermetabolism:
triethylenephosphoramideactivemetabolite（TEPA）
广泛的肝代谢：
三乙膦酰胺活性代谢物（TEPA）
0.5
99
AvoidindecompensatedIH
避免用于失偿期IH用药
Topotecan*
ProdInfoHycamtin,
2007（27）
拓扑替康
2
0.33
Hydrolysis
Biliarexcretion:
20%
水解
胆汁排泄：
20%
0.6
35
Noadjustmentrequired
不需要调整
Rituximab
ProdInfoMabthera,
2010（27）
利妥昔单抗
4
Notknown
–
Monitorliverfunction,especiallyiftheHIisduetoHBV
监测肝功能，特别是HBV导致的肝脏损伤
Trastuzumab
曲妥单抗
4
Notknown
–
0.04
Notcalculable
无法计算
Sunitinib*
ProdInfoSutent,2007（27）
舒尼替尼
2
0.37
Livermetabolism:
CYP3A4
肝代谢：
CYP3A4
0.7
40-60
Child-PughAandBindex:
adjustmentnotrequiredChild-PughCindex.Monitorliverfunction
CPTA，B：
不需要调整
CPTC：
监测肝功能
Sorafenib（9）
索拉非尼
4
Notknown
Livermetabolism:
oxidation（CYP3A4）andglucuronidation
（UGT1A9）
肝代谢:
氧化作用（CYP3A4）和糖脂化（UGT1A9）
0.8
24-48
Child-Pugh
Totalbilirubin
Doseindex
A
1-1.5Nv
400mg/12h
B
1.5-3Nv
200mg/12h
C
>3Nv
200mg/72h
CPT
总血红素
用药剂量
A
1-1.5Nv
400mg/12h
B
1.5-3Nv
200mg/12h
C
>3Nv
200mg/72h
Nv:
normalvalue
Reduced50%decreaseincholinesteraselevels.
Monitoreffect
在胆碱酯酶下降患者中减少50%剂量，监测效应
Imatinib
ProdInfoGleevec,2008（27）
伊马替尼
4
Notknown
N-demethylation:
CYP3A
Biliarexcretion:
20%
N-脱甲基作用：
CYP3A
胆汁排泄：
20%
0.95
95
InpatientsChild-PughCindexreducedosesto25%。
Donotadministeriftotalbilirubin>3normalortransaminases>5norma
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