中风病脑梗死后遗症中医临床路径.docx

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中风病脑梗死后遗症中医临床路径

中风病（脑梗死后遗症）中医临床诊疗方案

宁夏残疾人康复中心中医康复科2019年

病种

中医诊断：

第一诊断为中风病（TCD编码：

BNG080）。

西医诊断：

第一诊断为脑梗死后遗症（ICD编码：

I69.300）。

一、诊断依据

1.中医诊断标准：

参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）

主要症状：

偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。

次要症状：

头痛、眩晕、瞳神变化、饮水呛咳、目偏不瞬、共济失调。

急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

好发年龄多在40岁以上.

具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

2.西医诊断标准：

参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》（2010年）。

急性发病；

局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；

症状和体征持续数小时以上；

脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；

脑CT或MRI有责任梗死病灶。

3.病期诊断标准：

（1）急性期：

发病2周以内。

（2）恢复期：

发病2周至1个月。

（3）后遗症期：

发病1个月以上。

4.中医证类诊断：

（1）中经络:

以半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木为主症，而无神识昏蒙者。

（2）中腑:

以半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，神志恍惚或迷蒙为主症者。

（3）中脏:

必有神昏或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，神志清醒后，多有舌强语謇或不语者。

5.中医证候诊断标准：

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”。

中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候：

（1）风痰阻络证

症状：

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（2）气虚血瘀证：

症状：

半身不遂,偏身麻木,口眼斜,言语赛涩,面色恍白,气短乏力,口流涎,自汗出,心悸便溏,手足肿胀,舌质暗淡、舌苔薄白或白腻,脉沉细、细缓或细弦。

（3）阴虚风动证：

症状：

半身不遂,偏身麻木,口眼斜,舌强言赛,烦躁失眠,眩晕耳呜,手足心热,舌质红绛或暗纤、少苔或无苔,脉细弦或细弦数。

二、标准住院日为≤28天。

三、进入路径标准

（1）第一诊断必须符合中风病和脑梗死的患者。

（2）疾病分期属于恢复期。

（3）患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

（4）由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径。

四、中医证候学观察

四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

五、入院检查项目

1．必需的检查项目

（1）血常规+血型、尿常规、便常规+潜血

（2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质

（3）凝血功能

（4）心电图

（5）胸部透视或X线片

（6）经颅多普勒超声TCD（必要时选择加做颅外段）

（7）血管功能评价（颈动脉B超）

2．可选择的检查项目：

根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、DSA或CTA等）、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、D-2聚体、双下肢血管B超等。

六、治疗方案的选择

参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期后遗症诊疗方案”、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T22-2008）。

（一）针灸治疗：

1、应用时机：

一般在脑梗死患者病情相对稳定后，可给予针灸治疗。

2、治疗原则：

按照经络理论，可根据不同分期、不同症候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。

（1）醒脑开窍针刺法：

以醒神开窍，活络通脉为主。

主穴采用醒脑开窍针刺法。

治则：

醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。

主穴：

取双侧内关、人中、三阴交；

副穴：

取患侧极泉、尺泽、委中。

配穴:

根据合并症的不同,配以不同的穴位,吞咽障碍加风池、完骨、天柱；语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门；手指握固加八邪、后溪；足内翻加丘墟、照海。

尿失禁或尿潴留可加中极、关元等，局部施灸、按摩、热敷。

操作:

主穴:

先刺双侧内关,直刺0.5～1.0寸,采用提插捻转结合的泻法,施手法1min,继刺人中,向鼻中隔方向斜刺0.30.～5寸,采用雀啄手法泻法,以流泪或眼球湿润为度,再刺三阴交,沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺,进针0.5～1.0寸,采用提插补法,针感到足趾,下肢出现不能自控的运动,以患肢抽动3次为度。

副穴:

极泉,原穴沿经下移两寸的心经上取穴直刺0.5～0.8寸,采用提插泻法,以患肢抽动3次为度；尺泽,直刺0.5～0.8寸，用提插泻法，以手动3次为度；委中穴，仰卧直腿取穴,进针1.0～1.5寸，用提插泻法,以下肢抽动3次为度。

（2）放血疗法:

血压高不稳定,采用耳尖放血疗法;睡眠不佳,舌底瘀阻明显者,采用舌底放血疗法.

（3）穴位埋线疗法:

对于病程长,不能坚持针灸者,采用穴位埋线疗法.

（4）针刺拮抗肌：

选穴：

采用拮抗肌侧选穴法，即上肢选用伸肌侧腧穴，选用肩髃、曲池、外关、合谷。

下肢选用屈肌侧腧穴，选用阴陵泉、三阴交、委中、承山。

垂足取解溪、丘墟。

操作方法：

针刺时患者取功能位（或仰卧位），患侧下肢腘窝处垫高10cm左右；上肢置体旁，尽量伸直，掌心向床面。

常规针刺得气后，留针30分钟，每10分钟行针一次，或带电针，以患者耐受为度。

每天治疗一次。

2006年中华人民共和国标准《腧穴名称与定位》。

烙灸器具：

回医烙灸器（回医特制医用器具，本实验用平头火针代替），选用贺氏平头火针：

规格：

1.1×50mm。

烙灸的操作：

每周一烙灸第一组穴位，周五烙灸第二组穴位。

所有穴位常规消毒，选用贺氏平头火针，左手持夹有棉球的海绵钳，沾取95%的酒精，点燃，右手持针，将针的中下1/3烧红，烧至通红迅速烙于穴位上，不刺入皮肤，迅速离开皮肤，每穴烙灸3-5次，使局部发红为度。

疗程：

每周治疗两次，每周一烙灸第一组穴位，周五烙灸第二组穴位，四周为一个疗程。

（二）辨证使用中药汤剂、中成药：

以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。

1、风痰阻络证：

治法：

活血化瘀，化痰通络。

推荐方药：

方药：

化痰通络汤加减。

法半夏12g、橘红12g、枳壳12g、川芎10g、红花10g、远志12g、石菖蒲12g、茯神15g、党参15g、丹参15g、炙甘草10g。

方义：

方中用法半夏、橘红、茯苓、枳实化痰祛湿，丹参、川芎、红花活血行瘀；石菖蒲、远志交通心肾，党参、甘草补气健脾以增强运化之力，有助于祛除痰湿之邪。

诸药合用，标本兼治，痰浊化，瘀血散，脉络通则诸症除。

随症加减：

舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15g、浙贝母10g、天竺黄6g以清化痰热；舌质紫暗或有瘀斑，加赤芍12g以活血通络；头晕、头痛，加天麻12g、菊花10g、夏枯草15g以清利头目；大便不通，加生大黄6～10g；小便不利，加白茅根30～60g；睡眠不佳，加合欢皮12g，神曲15g；心烦易怒者，加黄连6g、生山栀12g以清心除烦。

中成药：

配合口服院内制剂中风康复胶囊5粒，1日3次；

可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液：

三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液、苦蝶子注射液、灯盏细辛注射液等。

2、气虚血瘀证：

治法：

补气，活血，通络。

推荐方药：

方药：

补阳还五汤加减。

生黄芪30～120g，当归10g，桃仁10g，红花10g，赤芍12g，川芎6g，地龙10g。

方义：

本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。

当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。

赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。

随症加减：

本方生黄芪用量独重，但开始可先用小量（一般从30～60g开始），效果不明显时，再逐渐增加；若半身不遂以上肢为主者，加桑枝15g、桂枝12以引药上行，温经通络；下肢为主者，加川牛膝12g、杜仲12g以引药下行，补益肝肾；日久效果不显著者，加水蛭6g以破瘀通络；语言不利者，加石菖蒲12g、郁金12g、远志12等以化痰开窍；口眼㖞斜者，可合用牵正散以化痰通络；痰多者，加制半夏12g、天竺黄6g以化痰；偏寒者，加熟附子9g以温阳散寒；脾胃虚弱者，加党参15g、白术12g以补气健脾；腰酸者，加肉苁蓉20g、熟地15g、续断12g；若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉散，加党参15g，麦冬9g，五味子9g以补益心气；动则气短，乏力便溏，肢体松懈瘫软，加党参15g、白术12g以益气健脾；肢体痉挛，加木瓜15g，伸筋草12g以柔肝缓急；舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，加莪术10g，水蛭6g，鸡血藤30g以破血通络。

中成药:

口服院内制剂中风康复水丸6g,1日3次；兼风痰者，加用院内制剂中风康复胶囊5粒，1日3次，口服。

可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液：

三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液、苦蝶子注射液、灯盏细辛注射液生脉注射液、参麦注射液等。

3、阴虚风动证：

治法：

育阴熄风，活血通络。

推荐方药：

方药：

镇肝熄风加减。

组成：

怀牛膝30、生赭石（轧细）30g（先煎），生龙骨（捣碎）15～30g（先煎）、生牡蛎（捣碎）15～30g（先煎）、生龟板（捣碎）15～30g、白芍15g、玄参15g、天冬12g，川楝子10g、生麦芽15g、茵陈10g，甘草6g。

方义：

方中怀牛膝归肝肾经，入血分，性善下行，故重用以引血下行，并有补益肝肾之效为君。

代赭石之质重沉降，镇肝降逆，合牛膝以引气血下行，急治其标；龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳，镇肝熄风，共为臣药。

玄参、天冬下走肾经，滋阴清热，合龟板、白芍滋水以涵木，滋阴以柔肝；肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，过用重镇之晶，势必影响其条达之性，故又以茵陈、川楝子、生麦芽清泄肝热，疏肝理气，以遂其性，以上俱为佐药。

甘草调和诸药，合生麦芽能和胃安中，以防金石、介类药物碍胃为使。

随症加减：

口干加石斛12g，麦冬12g以滋阴润燥；大便干燥加肉苁蓉20g，火麻仁15g以润肠通便；心烦失眠者加黄连6g，山栀12g，夜交藤15g，珍珠母先煎30g以清心除烦。

中成药:

院内制剂口服中风康复水丸6g,1日3次。

生脉注射液，每次20ml～60ml，用5％葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用，每日1次。

（三）康复治疗

具体内容为:

良姿位摆放、患侧肢体各关节的被动活动训练、翻身训练、坐位平衡训练、立体平衡训练、床上移动训练、步行训练、日常生活活动能力训练及心理疏导/心理干预。

（四）中药薰洗：

在恢复期或后遗症期，瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，可予“复元通络液”局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。

川乌9g，草乌9g，当归15g，川芎15g，红花9g，桑枝30g，用水煎汤熏洗或泡洗肿胀的肢体。

（五）其他疗法：

根据病情需要，选择神经肌肉电刺激、经颅磁、蜡疗、痉挛肌治疗等。

（六）内科基础治疗：

主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。

可参照《临床诊疗指南——神经病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

七、护理

1、体位的选择

注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。

2、饮食

神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化