中风病脑梗死后遗症中医临床路径.docx

1、中风病脑梗死后遗症中医临床路径中风病（脑梗死后遗症）中医临床诊疗方案宁夏残疾人康复中心中医康复科 2019年病种中医诊断：第一诊断为中风病（TCD 编码：BNG080）。西医诊断：第一诊断为脑梗死后遗症（ICD 编码：I69.300）。一、诊断依据1.中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的中风病中医诊断疗效评定标准（试行，1995 年）主要症状：偏瘫、神识昏蒙、言语蹇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。次要症状：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水呛咳、目偏不瞬、共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。好发年龄多在40岁以上. 具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合

2、起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。2.西医诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010（2010 年） 。 急性发病；局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损；症状和体征持续数小时以上；脑CT或MRI排除脑出血和其他病变；脑CT或MRI有责任梗死病灶。3.病期诊断标准：（1）急性期：发病 2 周以内。（2）恢复期：发病 2 周至 1 个月。（3）后遗症期：发病 1个月以上。4.中医证类诊断：（1）中经络:以半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木为主症，而无神识昏蒙者。（2）中腑:以半身不遂，口

3、舌歪斜，舌强语謇或不语，偏身麻木，神志恍惚或迷蒙为主症者。（3）中脏:必有神昏或昏愦，半身不遂，口舌歪斜，神志清醒后，多有舌强语謇或不语者。5.中医证候诊断标准：参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期诊疗方案”。 中风病（脑梗死）恢复期临床常见证候： （1）风痰阻络证症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目眩，痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。（2）气虚血瘀证：症状：半身不遂, 偏身麻木, 口眼 斜, 言语赛涩, 面色恍白, 气短乏力, 口流涎, 自汗出, 心悸便溏, 手足肿胀, 舌质暗淡、舌苔薄白或白腻, 脉沉细、细缓或细弦。（3）阴虚风

4、动证：症状：半身不遂, 偏身麻木, 口眼 斜, 舌强言赛, 烦躁失眠, 眩晕耳呜, 手足心热, 舌质红绛或暗纤、少苔或无苔, 脉细弦或细弦数。二、标准住院日为28天。 三、进入路径标准 （1）第一诊断必须符合中风病和脑梗死的患者。 （2）疾病分期属于恢复期。 （3）患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 （4）由脑肿瘤、脑外伤、血液病等引起的脑梗死患者，不进入本路径。 四、中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。 五、入院检查项目 1必需的检查项目 （1）血常规+血型、尿常规、便常

5、规+潜血 （2）肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 （3）凝血功能 （4）心电图 （5）胸部透视或X线片 （6）经颅多普勒超声TCD（必要时选择加做颅外段） （7）血管功能评价（颈动脉B超） 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如头颅影像学检查（CT、MRI、MRA、 DSA或CTA等）、C反应蛋白、超声心动、高同型半胱氨酸、24小时动态血压监测、D-2 聚体、双下肢血管B超等。 六、治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组中风病（脑梗死）恢复期后遗症诊疗方案”、中华中医药学会中医内科常见病诊疗指南（ZYYXH/T22-2008）。（一）针灸治疗：1、应用时机：一般在脑梗死

6、患者病情相对稳定后，可给予针灸治疗。2、治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期、不同症候选择合理的穴位配伍和适宜的手法进行治疗。（1）醒脑开窍针刺法：以醒神开窍，活络通脉为主。主穴采用醒脑开窍针刺法。治则：醒脑开窍，滋补肝肾，疏通经络。主穴：取双侧内关、人中、三阴交； 副穴：取患侧极泉、尺泽、委中。配穴: 根据合并症的不同, 配以不同的穴位,吞咽障碍加风池、完骨、天柱；语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门；手指握固加八邪、后溪；足内翻加丘墟、照海。尿失禁或尿潴留可加中极、关元等，局部施灸、按摩、热敷。操作: 主穴: 先刺双侧内关, 直刺0.51.0 寸, 采用提插捻转结合的泻法, 施手法1min,

7、 继刺人中, 向鼻中隔方向斜刺0. 30. 5寸, 采用雀啄手法泻法, 以流泪或眼球湿润为度, 再刺三阴交, 沿胫骨内侧缘与皮肤呈45斜刺, 进针0.51.0寸, 采用提插补法, 针感到足趾, 下肢出现不能自控的运动, 以患肢抽动3 次为度。副穴: 极泉, 原穴沿经下移两寸的心经上取穴直刺0. 50. 8 寸, 采用提插泻法, 以患肢抽动3次为度；尺泽, 直刺0. 50. 8 寸，用提插泻法，以手动3 次为度；委中穴，仰卧直腿取穴, 进针1. 0 1. 5 寸，用提插泻法, 以下肢抽动3 次为度。（2）放血疗法:血压高不稳定,采用耳尖放血疗法;睡眠不佳,舌底瘀阻明显者,采用舌底放血疗法.（3）

8、穴位埋线疗法:对于病程长,不能坚持针灸者,采用穴位埋线疗法.（4）针刺拮抗肌： 选穴：采用拮抗肌侧选穴法，即上肢选用伸肌侧腧穴， 选用肩髃、曲池、外关、合谷。下肢选用屈肌侧腧穴，选用阴陵泉、三阴交、委中、承山。垂足取解溪、丘墟。 操作方法：针刺时患者取功能位(或仰卧位)，患侧下肢腘窝处垫高10cm左右；上肢置体旁，尽量伸直，掌心向床面。常规针刺得气后，留针30分钟，每10分钟行针一次，或带电针，以患者耐受为度。每天治疗一次。2006年中华人民共和国标准腧穴名称与定位。烙灸器具： 回医烙灸器( 回医特制医用器具，本实验用平头火针代替），选用贺氏平头火针：规格：1.150mm。烙灸的操作： 每周一

9、烙灸第一组穴位，周五烙灸第二组穴位。所有穴位常规消毒，选用贺氏平头火针，左手持夹有棉球的海绵钳，沾取95%的酒精，点燃，右手持针，将针的中下1/3烧红，烧至通红迅速烙于穴位上，不刺入皮肤，迅速离开皮肤，每穴烙灸 3-5 次，使局部发红为度。疗程：每周治疗两次， 每周一烙灸第一组穴位，周五烙灸第二组穴位，四周为一个疗程。（二）辨证使用中药汤剂、中成药： 以活血通络为主，辨证予以平肝、清热、化痰、通腑、益气、养阴等法。1、风痰阻络证：治法：活血化瘀，化痰通络。推荐方药：方药：化痰通络汤加减。法半夏12g、橘红12g、枳壳12g、川芎10g、红花10g、远志12g、石菖蒲12g、茯神15g、党参15

10、g、丹参15g、炙甘草10g。方义：方中用法半夏、橘红、茯苓、枳实化痰祛湿，丹参、川芎、红花活血行瘀；石菖蒲、远志交通心肾，党参、甘草补气健脾以增强运化之力，有助于祛除痰湿之邪。诸药合用，标本兼治，痰浊化，瘀血散，脉络通则诸症除。随症加减：舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15g、浙贝母10g、天竺黄6g以清化痰热；舌质紫暗或有瘀斑，加赤芍12g以活血通络；头晕、头痛，加天麻12g、菊花10g、夏枯草15g以清利头目；大便不通，加生大黄610g；小便不利，加白茅根3060g；睡眠不佳，加合欢皮12g，神曲15g；心烦易怒者，加黄连6g、生山栀12g以清心除烦。中成药：配合口服院内制剂中风康复胶囊5

11、粒，1日3次；可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液：三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液、苦蝶子注射液、灯盏细辛注射液等。2、气虚血瘀证：治法：补气，活血，通络。推荐方药：方药：补阳还五汤加减。生黄芪30120g，当归10g，桃仁10g，红花10g，赤芍12g，川芎6g，地龙10g。方义：本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。随症加减：本方生黄芪用量独重，但开始可先用小量(一般从3060g开始)，效果不明

12、显时，再逐渐增加；若半身不遂以上肢为主者，加桑枝15g、桂枝12以引药上行，温经通络；下肢为主者，加川牛膝12g、杜仲12g以引药下行，补益肝肾；日久效果不显著者，加水蛭6g以破瘀通络；语言不利者，加石菖蒲12g、郁金12g、远志12等以化痰开窍；口眼斜者，可合用牵正散以化痰通络；痰多者，加制半夏12g、天竺黄6g以化痰；偏寒者，加熟附子9g以温阳散寒；脾胃虚弱者，加党参15g、白术12g以补气健脾；腰酸者，加肉苁蓉20g、熟地15g、续断12g；若见心悸胸闷，脉沉缓或结，可合用生脉散，加党参15g，麦冬9g，五味子9g以补益心气；动则气短，乏力便溏，肢体松懈瘫软，加党参15g、白术12g以益

13、气健脾；肢体痉挛，加木瓜15g，伸筋草12g以柔肝缓急；舌有瘀斑、瘀点，舌下脉络青紫，加莪术10g，水蛭6g，鸡血藤30g以破血通络。中成药: 口服院内制剂中风康复水丸6g,1日3次；兼风痰者，加用院内制剂中风康复胶囊5粒，1日3次，口服。可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射液：三七总皂苷注射液（血塞通或血栓通）、丹参注射液（或丹参粉针）、川芎嗪注射液、苦蝶子注射液、灯盏细辛注射液生脉注射液、参麦注射液等。3、阴虚风动证：治法：育阴熄风，活血通络。推荐方药：方药：镇肝熄风加减。组成：怀牛膝30、生赭石(轧细)30g(先煎），生龙骨(捣碎)1530g(先煎）、生牡蛎(捣碎)1530g(先煎）、生

14、龟板(捣碎)1530g、白芍15g、玄参15g、天冬12g，川楝子10g、生麦芽15g、茵陈10g，甘草6g。方义：方中怀牛膝归肝肾经，入血分，性善下行，故重用以引血下行，并有补益肝肾之效为君。代赭石之质重沉降，镇肝降逆，合牛膝以引气血下行，急治其标；龙骨、牡蛎、龟板、白芍益阴潜阳，镇肝熄风，共为臣药。玄参、天冬下走肾经，滋阴清热，合龟板、白芍滋水以涵木，滋阴以柔肝；肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，过用重镇之晶，势必影响其条达之性，故又以茵陈、川楝子、生麦芽清泄肝热，疏肝理气，以遂其性，以上俱为佐药。甘草调和诸药，合生麦芽能和胃安中，以防金石、介类药物碍胃为使。 随症加减：口干加石斛12g，麦冬1

15、2g以滋阴润燥；大便干燥加肉苁蓉20g，火麻仁15g以润肠通便；心烦失眠者加黄连6g，山栀12g，夜交藤15g，珍珠母先煎30g以清心除烦。中成药:院内制剂口服中风康复水丸6g,1日3次。生脉注射液，每次20ml60ml，用5葡萄糖注射液250500ml稀释后使用，每日1次。（三）康复治疗具体内容为: 良姿位摆放、患侧肢体各关节的被动活动训练、翻身训练、坐位平衡训练、立体平衡训练、床上移动训练、步行训练、日常生活活动能力训练及心理疏导/心理干预。（四）中药薰洗：在恢复期或后遗症期，瘫侧手部或同时见到瘫侧手、足部的肿胀，可予“复元通络液”局部熏洗患肢，每日1次或隔日1次。川乌9g，草乌9g，当归15g，川芎15g，红花9g，桑枝30g，用水煎汤熏洗或泡洗肿胀的肢体。（五）其他疗法：根据病情需要，选择神经肌肉电刺激、经颅磁、蜡疗、痉挛肌治疗等。（六）内科基础治疗：主要包括呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。可参照临床诊疗指南神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。七、护理1、体位的选择 注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。2、饮食 神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化