科室护理质量控制小组组长职责.docx

科室护理质量控制小组组长职责.docx

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科室护理质量控制小组组长职责

护理质量控制记录本

洪湖市人民医院护理部

2014年元月

1、科室护理质量管理考核小组制度、职责及成员

2、医院护理质量考核标准

3、科室一级质检安排表

4、科室月护理质量分析表

科室质控小组职责（讨论稿）

1、科室质控领导小组要负责全科护理质量管理。

2、科室质控小组负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件书写、护理安全、基础护理、病区质量管理、专科护理、消毒隔离、优质护理和满意度落实执行等情况进行检查，每周有重点，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，将修改意见或建议及时反馈到所在科室护士长。

3、每月召开护理质控小组会议，分析所在科室护理质量中存在的问题，提出修订计划，以不断提高科室护理质量和水平。

4、定期对科室的护理缺陷和护理差错进行分析，提出整改措施。

科室护理质量控制小组组长职责（讨论稿）

1、在护士长的领导下，协助护士长做好本病区的护理质量控制工作。

2、认真学习上级主管部门颁发的各类文件和护理部制定的各种质量控制标准，贯彻落实上级主管部门（或护理部）的精神。

3、护理质控组长必须责任心强、工作细心、业务熟练、技术操作正规的护师或主管护师担任并愿意担任此重任，护士长全权授权给组长。

4、协助护士长定期组织质控小组成员负责每月对所在科室的危重病人护理、护理文件书写、护理安全、基础护理、病区质量管理、专科护理、消毒隔离、优质护理和满意度落实执行等情况进行检查，每周有重点，及时发现和指正环节质量中存在的问题，认真分析、总结，及时向大家反馈，并分析原因、提出整改措施，并进行追踪检查持续改进。

5、协助护士长负责本科室病人对护理工作满意度的调查，并将结果向大家反馈，及时对存在的问题进行原因分析、并提出整改措施。

科室质控小组成员：

组长：

组员：

2014年科室一级质检安排表

月份

时间

质检主题

参加人员安排

（质检组长+组员）

参加人员签字

检查时间

（一）基础护理质量考核标准

科室：

时间：

得分：

检查者签名：

检查内容

分值

考核方法

扣分标准

扣分原因

实得分

1、护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符

4

现场查看两名病人医嘱与病情、生活自理能力是否相符

一位病人不相符扣1分

2、实施责任护士负责制，每位护士分管病人数≤8人，责任护士知晓病人“十知道”（床号、姓名、年龄、病情、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况），实行全程、连续、无缝隙护理

8

现场查看两名责任护士分管病人数：

询问责任护士“十知道”掌握情况，其中病情包括诊断和阳性体征、重要的检查结果等

一项不符合要求扣1分

3、病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置

6

现场查看两个病房

每床每项不符合要求扣0.5分

4、落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指（趾）甲平整无污垢

6

随机查看

询问两名病人

一人一项不符合要求扣0.5分

5、住院病人穿患服，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖

4

随机查看

询问两名病人

一人一项不符合要求扣0.5分

6、长期卧位病人，根据病情及患者需求进行床上温水擦浴，每周1次头发护理

6

随机查看

询问两名病人

一位病人未落实扣2分

7、卧位护理：

协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤破损。

各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定

6

随机查看

询问两名病人

一项不符合要求扣0.5分

8、饮食护理：

指导患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠道反应

8

随机查看

询问两名病人

指导订餐一人一项未落实扣1分；其余项一人一项未落实扣0.5分

9、排泄护理：

协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置导管患者，保持会阴部皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量并做好记录

8

随机查看

询问两名病人

一项不符合要求扣1分；有家属参与排泄护理每病人扣2分

10、对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便病人下床、入厕、活动等

8

随机查看

询问两名病人

一项不符合要求扣0.5分；由陪伴完成该项工作每病人扣2分

11、根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班

6

随机查看

询问两名病人

一人一项未落实扣0.5分；医嘱药病人自行服用，每病人扣2分

12、输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液瓶上的标签规范；PICC、CVP、留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡

14

现场查看

一人一项不符合要求扣1分；输液滴数超过正负10滴/分扣2分

13、定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、拔针

6

随机查看

询问两名病人

一人一项未落实扣0.5分

14、根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康行为训练及心理护理等

10

现场查看两名病人健康知识知晓情况

一人一项不符合要求扣0.5分

（二）重危病人护理质量考核标准

科室：

时间：

得分：

检查者签名：

检查内容

分值

考核方法

扣分标准

扣分原因

实得分

1、告病重、病危或特病人24小时内制订护理计划；要求护理措施完整、准确；护理计划按医嘱及病情变化及时修改；护理记录规范

5

查看两名病人护理计划及记录书写情况

一人一项不符合要求扣0.5分

2、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置

5

现场查看两个床单位

一人一项不符合要求扣1分

3、落实病人“三短九洁”，做好口腔、尿道口等护理

10

现场查看两名病人

一人一项不符合要求扣1分

4、卧位舒适、安全，有安全防护措施；进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作；落实压疮防治措施；带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部；保持肢体功能位置，预防垂足发生

10

现场查看两名病人

一人一项不符合要求扣1分，发现院内压疮扣5分

5、保持持续吸氧通畅、有效、输氧卡记录完整、规范、导管、湿化水、湿化瓶定期更换

10

现场查看两名病人

一人一项不符合要求扣1分

6、各种引流管、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换，按时记录出入液量

10

现场查看两名病人

一人一项不符合要求扣1分；发现家属排引流液，记录出入水量该项不得分

7、膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标识

10

现场查看两名病人

一人一项不符合要求扣1分

8、鼻饲、吸痰病人床边按要求备治疗盘，每日更换；操作规范；家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作

10

现场查看两名病人

一人一项未落实扣1分；由家属或护工操作该项不得分

9、病人体温≥37.5℃，每日测量体温4次，体温≥39℃，每日测量体温4次，有降温处理措施，并有复测记录

10

现场查看两份护理记录

一人一项不符合要求扣1分

10、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性，按要求落实消毒与灭菌工作

10

现场查看两名病人抢救仪器使用的有效性及消毒隔离落实情况

一人一项不符合要求扣1分

11、责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、诊断、治疗及特殊检查结果和阳性体征等；严密观察病情变化

10

现场询问两名责任护士对所分管病人的病情掌握情况

一人一项不熟悉扣1分

（三）病区管理质量考核标准

科室：

时间：

得分：

检查者签名：

检查内容

分值

考核方法

扣分标准

扣分原因

实得分

1、保持病区安静、整洁、温馨，走廊宽敞明亮，无障碍物；窗帘整洁美观；病床之间有遮隔设施；无积尘、无蜘蛛网、无痰迹、无异味，摇床柄放置规范

10

现场查看

一项不符合要求扣1分

2、办公室内用具定点设置，无非办公用品；冰箱定期清理，无私人用品

6

现场查看

一项不符合要求扣2分

3、配餐间清洁、整齐、安全，无私人物品；休息室整洁、舒适；库房整洁、安全

8

现场查看

一项不符合要求扣1分

4、微波炉定位放置，有安全警示、专人管理；病区内禁止吸烟，禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等

8

现场查看

一项不符合要求扣2分

5、各项护理标识齐全、醒目（一览表、床头卡、责护牌等）

10

现场查看两个床单位

一项不符合要求扣1分

6、有陪伴管理措施：

专人管理健康教育沟通工作；经常征求病人及家属意见，有记录和反馈；按病情需要根据医嘱留陪，陪伴和家属不得睡病床

8

询问2位病人，现场查看，查记录本

一项未落实扣1分

7、健康教育宣传栏结合季节与专科特点，定期更换，并有记录；根据专科特点开展多种形式的健康教育

6

现场查看

一项未落实扣1分

8、每日打印服药单、治疗单、注射单、饮食单等，有查对者及执行者签名，并按日期顺序保存

10

现场查看

一项不符合要求扣1分

9、护士交接班记录重点突出，记录完整，签名清楚

4

查交接班记录本

一项不符合要求扣2分

10、按规定每天查对医嘱、治疗、给药执行情况，及时记录并签名

6

查看记录本

一项不符合要求扣1分

11、护理业务学习及护理查房每月1次，并有记录

6

查看记录本

一项未落实扣2分

12、病房财产每半年清点1次，被服每季清点1次，日常使用财产每班清点均有有记录

6

查看记录本

一项不符合要求扣2分

13、有护理不良事件登记本，发生缺陷及时记录，每周有讨论、分析，每月有总结、改进措施

6

查看记录本

记录缺一项扣1分

14、保持安全消防通道通畅，通道、管道井、配电房内无杂物堆放；应急箱处于备用状态

6

现场查看

一项不符合要求扣1分

（四）护理文本书写质量考核标准（每科室检查两份病历）

科室：

时间：

得分：

检查者签名：

项目

检查内容

扣分标准

扣分原因

实得分

体温单

（20分）

1、姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、完整

缺一项或错一项扣0.5分

2、绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具，书写用碳素墨水或蓝黑墨水

一项不符合要求扣0.5分

3、在40-42℃之间的相应栏内填写：

入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。

在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大≤便次数、入量、出量、尿量。

当日6pm以后入院的病人可不填大便次数。

如体温在10-42℃之间时，入院时间提前1格

缺一项或一项不符合要求扣1分

4、新入院、手术后、体温≤37.5℃，三日内每天记录4次体温，正常体温每天绘制1次，体温≥37.5℃，4小时记录1次体温，物理降温，脉搏短绌按要求记录

缺一项或一项不符合要求扣0.5分，3天以上未绘制体温，每次扣0.5分，拒测1次扣1分

医嘱单

（20分）

1、姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整

缺一项或一项不符合要求扣0.5分

2、重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书写

缺一项或一项不符合要求扣1分；页面不整齐、不整洁，有铅笔印，一项扣1分

3、字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规

一项不符合要求扣1分

4、护士不得开医嘱及更改医嘱，无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名

一项不符合要求扣5分

住院患者首次护理评估单

（20分）

1、科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确，完整，签名正规

缺一项或一项不符合要求扣0.5分

2、各“□”填写准确，首次评估记录在4小时内完成，资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改

缺一项或一项不符合要求扣0.5分

3、所有病历均有住院患者首次护理评估单

一份病历无扣10分

护理记录单

（50分）

1、正确选择记录单：

（1）告病重、病危者：

（2）病情发生变化，需要监护者；（3）需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者

一项不符合要求扣1分，缺一份病历扣10分

2、规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，应用医学术语。

采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。

按要求改错，签时间和签名

缺一项或一项不符合要求扣0.5分

3、生命体征观察记录及时、准确，不得修改

缺一项或一项不符合要求扣1分

4、入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h于次日7时画双线总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内

一项不符合要求扣1分

5、各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写相应内容，按填写要求记录，避免随意简化产生岐义

一项不符合要求扣1分

6、抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记

一项不符合要求扣2分

7、根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时，客观，准确，与病情相符，体现疾病专科特点，每班每位护士书写时间不得>30分钟

一项不符合要求扣2分

手术清点记录

（100分）

1、楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格

一项填写错误或空格扣1分

2、术中输血的血型、血液成份名称、血量记录准确、完整

一项不符合要求扣5分

3、术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整

一项填写错误或不完整扣10分

4、术中护理情况填写真实、完整

一项不符合要求扣5分

5、字迹清晰，签名正规

一项不符合要求扣1分

（五）消毒隔离管理质量考核标准

科室：

时间：

得分：

检查者签名：

检查内容

分值

考核方法

扣分标准

扣分原因

实得分

1、病床用一次性扫床巾扫床：

床头柜-柜-巾（每天擦拭一次），用后放入消毒液中浸泡-清洗-拧干备用

6

现场查看

询问两名病人

一项不符合要求扣1分

2、终末处理及时：

出院、转科病人病床单元用500mg/L含氯消毒液擦拭：

死亡及传染病病人病床单元用2000mg/L含氯消毒液擦拭

6

现场查看两个床单位

一项不符合要求扣1分

3、治疗室、换药室、检查室

（1）严格区分清洁区、污染区

（2）每日用消毒液擦拭治疗台、拖把2次，并有专用抹布，拖把有标识

（3）每天用紫外线照射消毒>30min/次，紫外线灯管定期用酒精棉球擦拭

（4）无菌溶液开启有日期、时间（不得超过24小时）：

无菌盘抽出的药液不得超过4小时

（5）无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期4-8小时

（6）物品摆放规范

20

现场查看

一项不符合要求扣2分

4、换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要严格执行无菌操作规程

4

现场查看

一项不符合要求扣2分

5、实行一人一针一管一带一消毒：

每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手

6

现场查看

一项不符合要求扣1.5

6、无菌包应小于30cm×30cm×50cm；内放化学指示卡，外贴3M胶带，标明灭菌日期、有效期、锅次、责任者、物品名称；按有效期顺序专柜保存；物品符合消毒、灭菌要求

10

现场查看

一项不符合要求扣2分；物品未达到消毒灭菌要求不得分

7、凡病人用过的湿化瓶每日更换，按照要求消毒，备用于清洁盘中

6

现场查看

一项不符合要求扣2分

8、电动吸引器使用后及时按照要求消毒；备用情况下每周消毒一次；瓶外标明消毒日期及责任者

6

现场查看

一项不符合要求扣2分

9、体温表用后及时用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒，每天更换消毒一次，每周大消毒一次

4

现场查看

一项不符合要求扣1.5分

10、可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭菌或高水平消毒；每病人使用之间更换

6

现场查看

一项不符合要求扣2分

11、血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无污迹，各类监护仪器、病历夹定期擦拭

6

现场查看

一项不符合要求扣1.5

12、生活垃圾与感染垃圾分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度，认真填写交接本

6

现场查看

一项不符合要求扣2分

13、医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序、严格执行标准预防

4

现场查看

询问两名护士

一项不未落实扣2分

14、病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不在病区、走廊清点

2

现场查看

一项不符合要求扣1分

15、一次性物品不得重复使用：

使用后的一次性利器放入利器盒，放至3/4时更换，利器盒外记录使用科室及日期

8

现场查看

一项不符合要求扣2分；一次性物品重复使用该项不得分

（六）护理安全管理质量考核标准

科室：

时间：

得分：

检查者签名：

检查内容

分值

考核方法

扣分标准

扣分原因

实得分

1、严格执行护理不良事件登记、报告制度、建立网上报告系统，鼓励护士网上报告护理安全隐患、护理不良事件。

各科室应建立护理不良事件登记本，每周有登记、有讨论分析，处理意见及防范措施

6

查看记录

一项不符合要求扣1分

2、认真执行“三查七对”制度，对患者施行两种以上识别方法，住院及急诊观察患者使用“腕带”，每日查对医嘱并有记录。

处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，由转抄和执行者签名确认，并需两人核对后，方可执行

8

现场查看护士操作

一项未落实扣2分

3、准确执行医嘱，保证临床用药安全。

严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误

8

现场查看

查看记录

一项未落实扣2分

4、各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程度。

有重点护理环节的管理措施（如输血、输液、管道护理及药物不良反应等）。

有跌倒、坠床等意外事件报告制度，处理预案与可执行的工作流程。

有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施

8

现场查看

查看记录

一项不符合扣1分。

病人发生走失、坠床、跌倒、烫伤此项不得分

5、急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内，急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及补充并上锁管理

10

现场查看急救车及记录本

一项不符合要求扣1.5分

6、急救器材：

如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率100%

10

现场查看

一项不符合要求扣2分；备用氧气为零或氧气表已坏、吸引器无负压、呼吸囊漏气此项不得分

7、常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录

10

查看药物及记录本

一项不符合要求扣1分

8、口服药原始包装保存：

无“三无”（无生产日期、生产厂家、保质期）药品；冰箱内无过期药品、物品。

特殊药物；如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求；其他药品按规范放置

10

查看药物

一项不符合要求扣1分

9、外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用

10

现场查看

一项不符合要求扣1分；发现药品混放、变质、过期此项不得分

10、麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；10%氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目

10

现场查看药物及记录本

无专人管理扣2分，一项不符合要求扣1分；无专柜专锁此项不得分

11、药物过试验应带急救盒（抢救用药及用物），并向病人宣教注意事项

5

现场查看

不符合要求扣1分

12、学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行《护士条例》相关规定

5

现场查看

一位学生不符合要求扣2分

（七）康复专科护理质量评价标准

科室：

时间：

得分：

检查者签名：

项目

计分情况

考核方法

检查及扣分情况

一、

医院

感染

（15分）

1、严格执行各项无菌技术操作规程

1项不符合要求扣0.5分

1、实地查看

2、平时考核

3、查相关记录

4、查病案室病例

2、治疗室及治疗室物品按要求清洁消毒，并记录

3、血压计、听诊器、体温计等诊疗器具用后消毒，并记录

3、医疗废物按要求进行处置，并记录

4、使用中的消毒液、紫外线灯管定期进行监测，并记录

5、无菌物品与非无菌物品分开放置，使用中的各种一次性医疗用品、消毒液、包类等均在有效期内

6、护士按要求及时报告发热、腹泻病例，医生按要求及时上报传染病疫情

护士未按要求报告每次每例扣0.5分;传染病每迟报1例扣0.5分,漏报1例扣1分

二、

急救

用品

（5分）

1、掌握各种抢救程序及操作规程

1项不符合要求扣0.5分

1、实地查看

2、平时考核

2、掌握各种急救药品及器械的使用方法,定期保养并记录

3、急救物品做到“四定”，处于备用状态,完好率100%

4、抗精神病药品、毒、麻药品实行上锁管理,严格交接班

三、

差错

事故

（5分）

1、认真执行护理差错事故管理制度,熟悉医院临床护理差错标准

无制度扣0.2分,不熟悉每人次扣0.2分

1、查制度

2、查相关记录

3、抽查1-2名护士

2、建立护理差错记录本，记录差错发生原因、后果及分析处理结果

无登记、无讨论扣0.2分

3、对发生的差错及时组织讨论，制定防范与改进措施

无登记、无讨论扣0.2分

4、一般差错每月填报一次交护理部，严重差错及时上报

未上报扣0.5分

四、

继续

教育

（15分）

1、按计划参加科内、院内护理业务学习与查房，做好记录

未按要求参加学习每人次扣1分，无记录每人次扣0.5分

1、查学习计划与记录

2、清查论文与教学完成情况

3、查看考核考试成绩

2、各级各类护理人员每人每年完成1篇以上论文或工作体会；副主任护师以上人员每人每年在学术期刊发表1篇以上论文