管 理 制 度 细 则.docx

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管理制度细则

2012年南谯区乡镇卫生院工作

规范化、制度化管理守则

制

度

细

则

南谯区黄泥岗镇卫生院

二〇一二年一月

目录

01．管理制度细则………………………….……..1—9

02．医德规范………………………..…....………….10

03．关于加强医德医风建设、开展优质服务，合理收费的有关规定…………………………...………..11

04．党支部工作条例……………………….……12-14

05．工会工作制度…………………………….…….15

06．护理部工作制度………………………………..16

07．医嘱制度………………………………………..17

08．查房制度…………………………………..……18

09．处方制度………………………………..………19

10．查对制度………………………………….…….20

11．会诊制度………………………………………..21

12．排班制度………………………………………..22

13．值班、交接班制度……………………………..23

14．病历书写归档制度…………………………24-25

15．差错事故防范制度…………………….………26

16．差错事故报告制度…………………….………27

17．消毒隔离制度………………………………….28

管理制度细则

为了加强医院制度化、规范化、标准化管理，确保医疗质量及各项工作有效进行，结合我院情况制度能适应我院的制度细则，将在工作中严格贯彻实施。

1、院长责任制：

正副院长严格履行自己的职责，带头执行规章制度，经常不断地、有计划地督促检查各项制度的落实情况，赏罚分明，奖惩兑现，力度到位。

今后，不管那个科室，哪位医生在工作中，在医疗上出现问题都要追究分管领导责任。

2、领导与被领导关系：

全院上下在院委会的集体领导下，实行院长责任制，各类人员按照各自职责，必须服从行政管理，下级服从上级，医士服从医师，医师服从主治，主治服从主任，低年资服从高年资。

3、实行院长查岗制：

正副院长每月不少于1次查岗，每次将查岗情况公开亮相，并记录在册，对查出问题按院方规定处罚并追究责任人员，院长不能坚持检查，则扣除当月院长奖金。

4、院长定期督查医疗质量：

由正副院长、科主任在月初对各科以卫生局制订的《医疗质量检查标准》项目内容逐项检查，对查出问题的医生追究责任，并将检查情况在职工会上公开亮相并记录在册。

院长不能坚持扣除当月奖金。

5、实行查房制：

将内外科门诊医生与病房医生统一管理，正副院长坚持查房。

病房医生负责住院病人的日常处理、新入院病人的诊治，以及危急重病人的抢救；及时完成病历书写程序中的内容；参加病房值班，对危、急、重病人及时向上级医生请示汇报，做好会诊、转诊各项记录。

转院病人必须由正副院长同意后方可转院，否则罚款100元。

6、建立病历管理制度：

住院病历24小时之内完成，急诊住院在12小时内完成，首次病程录在l--2小时内完成，病历由科主任审改，护士长整理，业务院长收集，院长督查。

7、各类人员惩罚制：

各类人员在工作中出现责任问题，根据情节除给予所规定的处罚外，还将作为年终考核的依据，对工作不能胜任、不服从管理，给单位效益带来一定影响和损失的，在一年内受到三次以上处罚的坚决调换岗位，必要时做待岗处理。

8、坚持签到制：

上下午签到，对代签而未到的作旷工处理，旷工一天扣两天的工资，查岗不在岗的同志扣10元。

对迟到超过5分钟的罚款5元，超过10分钟的罚款10元，并按旷工处理，但当天必须上班。

9、对上班时间干私事的处罚：

凡是在上班期间打毛线、玩牌、下棋、带小孩、离岗、不明原因脱岗、串岗等私自活动者，发现一次罚款10元，处理不服与领导发生争执加倍，造成损失或不良影响以50元以上罚款，并承担相应责任。

10、对推销药品，搭车开药等处罚：

禁止个人推销药品，搭车开药，扣发扣用治疗药品，一旦查实，给予十倍罚款，并在职工大会上提出批评，并作年终考核依据考虑，情节严重给予待岗处理。

11、私收费定性处罚：

如确定为私收费后，给予私收费十倍罚款，并在职工会上通报批评，情节严重的报卫生局并给予待岗处理。

杜绝各科室医师、护士代收费，如经发现按私收费处罚。

医生在收预交款时（原则上不需收）应及时交到收款处，一天不交按私收费处理，特殊情况告知院长。

12、对人情费用的处罚：

杜绝做人情检查，开人情处方，收人情费，职工父母、子女药品只收成本费，I类手术费收300元；H类手术费收500元：

111类手术费500元：

IV手术费收1000元。

其他亲属均正常收费，否则见一罚十。

麻醉费另收，本院职工手术只收成本费。

13、对上班不穿工作服，不戴工作证处罚：

医务人员上班必须穿工作服，（佩证上岗）进入特殊科室（如手术室、产房等）必须戴口罩、换鞋、违者罚款5元。

（中夜班必须穿工作服）

14、对护理操作有关规定：

严格执行护理有关规程，按操作程序操作，实行三查八对一注意，凡在工作中不能使患者满意而反映到院方及患者发生正面冲突的，不管有无理均罚款20元。

15、委屈奖：

当患者因某种要求过分或在认识上理解不够与医务人员发生争执，而医务人员能克制自己，礼让、忍耐、消除影响免去损失，院方将给奖励50元，否则罚款20元。

16、关于各类人员职责执行不力处罚：

各类人员均有自己的职责，按职责内容严格执行院长、科主任每月对照职责、制度认真检查，一次执行不到位罚款20元，造成损失和影响则按有关规定赔偿并追究当事人责任。

17、对科室之间工作衔接不力处罚：

有工作联系的科室间，要互相衔接协调，不得推委、刁难、慢待，更不准不办，不干、不来，及时保障需要。

凡是人为造成影响致使工作不能开展的，或是在上班期间不在岗位影响他科工作的，还是在休息时间因院方工作确实需要召之不来的，均要追究到责任人，并一次罚款20一200元，特别特殊的除外。

18、建立财务管理：

财务人员明确职责，及时向院长提出财务管理意见，汇报财务情况，协助药库、药房，建立帐册，监督指导收款人员与药库药房的帐务手续，做到帐帐相符，负责后勤管理，做好各种材料领取、购买手续，控制非必要开支，负责全院劳务核算分配及药品收支两条线工作，接受上级财务部门、审计、财政、税务、物价部门依法进行监督、审计。

19、成立药事委员会：

由院长、会计、药房、药库、医生等人组成，组织购药计划，严把药品质量关，从正规渠道进药，保证价格合理，做到质量、价格、渠道“三放心”药房。

药房、药库要定期检查有无过期失效药品，近期药品在三月内、量大滞销药品必须半年前报院长处理，如不报造成损失按实际损失的50％赔偿。

20、实行院长审批制：

凡购买各种物品，事先报请院长同意，并有两人以上经手人参加方可，票据必须规范、合法，否则不予报销。

每月10号前将奖金分配表、工资发放表、奖惩兑现统计审核后发放放工资（由院长审核）。

21、对招待费的规定：

凡因公来院需要招待的，必须有院长同意，不得私自安排招待，陪同招待由相关人员参加，原则上吃工作餐，主要领导酌情对待。

对手术误餐，如超出半小时，另对误餐补助，每人5元，确实需要吃饭不发误餐补助。

如手术情况允许，就在家吃饭后再手术。

22、对科室财产丢失损坏赔偿规定：

在职员工应以院为家，爱护集体财产，对不负责任损坏或丢失公共财物按价赔偿，对玩忽职守造成重大损害的除给赔偿损失处罚外，并追究行事责任，自然损耗物品经院长同意方可报损。

23、对医疗纠纷责任追究及经济赔偿规定：

在院内科室正常工作期间，未能按医院制度办事或违章操作，所出现的医疗纠纷（包括差错、事故）涉及到的责任和赔偿，均按执业医师法以及最新出台的医疗事故赔偿标准执行，但院方在处理个人和科室赔偿时特经研究作如下规定：

属医疗技术事故按一、一、八赔偿，就是责任医生10%，科室10%,院方80%，所谓科室赔偿就是科室人员各自承担。

属医疗责任事故需赔5000元以内按000%有责任人赔偿，5000-10000按八、二，1万元以上有院委员会研究决定，并报卫生局。

属医疗纠纷协议处理按二、二、六赔偿，就是责任医生20%，科室20%，院方60％。

在外开展诊疗活动出现医疗纠纷属非法行医，责任个人全负，院方同时再按有关规定给以处罚。

24、关于医务人员函授学习有关规定：

在职人员参加函授学习，必须在不影响科室工作前提下，由个人申请，而且所学专业对口，根据院长同意方可。

学习一切费用自理，学习期间不享受工资奖金（工资按24天计算，以上班天数计算月工资）。

函授学习后，不按所学的专业工作按排。

学习期间，如有意外，责任自负，费用自理。

25、关于进修人员有关规定：

院方根据科室工作需要，结合本人申请要求，以及本人具备条件，对有培养前途，永久的专业人员有计划送出去深造。

院方保证进修人员学习期间的工资待遇，其余费用自理。

在学习期间发生违法乱纪或违反操作规程所造成的一切损失责任自负。

在进修期间未经院方同意，不准私自变更学习专业内容。

在进修后原则上不存在调动，如需要调动，自进修后在岗工作5年方可，否则院方不办理手续，自动离开的院方不给办理晋升晋级手续，并报卫生局进行处理，临时工不退风险金。

26、关于休假有关规定：

医院既是福利事业服务单位，又是按劳分配经济核算单位，为了能体现对职工在生活中客观事务所需休假的照顾性，将劳动分配在尽可能的情况下得到合理休假。

根据我院实际情况特定每月每位职工正常休假6天，根据本人自行决定什么时间休假（在不影响工作情况下），两人科室必须在前一天按排好，绝不能无人上班，如发现有科室无人上班，责任人罚款50元，休假超过正常6天，前三天按每天罚款伍拾元计算，如超过三天，以后的天数按事假计算。

不得两个月放在一个月休息，否则也按超过休息计算。

事假解释：

所谓事假，就是本人因特殊情况需要休假处理，请假时得到院方同意后才能定为事假对待（确因工作需要休不完假每天补10元）,

否则就是旷工，事假期间没有工资及奖金。

病假：

也属事假范畴，但有它的特殊不同面，凡因公而不是在工作中违章操作造成的意外，所请病假，享受工资，没有奖金，见义勇为，为单位或社会挽回影响和损失的，住院享受正常一切待遇，报销属医疗性的医药费，若属一般病休假没有工资、奖金，医药费有医保承担。

确实需要住院治疗，住院期间即奖金、误餐、其它工资全发。

住院后休养，按事假处理，特殊情况当除外，经院委会研究，拿出合理方案。

女昏假：

合法结婚，婚假巧天，享受工资，没有误餐补助及奖金。

产假：

三个月，包括剖宫手术在内，享受工资，没有误餐补助及奖金。

哺乳期：

7个月，上下午各给30分钟喂奶，不参加值夜班，发工资奖金。

节育假：

未按计划节育要求，做人流绝育手术不作休假安排，没有工资及奖金，属正常节育，女扎15天，男扎7天，有工资，没有奖金及误餐补助。

如按计划节育要求，做人流补休3天假。

丧假：

直属亲戚为3天。

27、劳动卫生制度：

（1）、把爱国卫生运动列入医疗管理工作，认真抓好卫生检查，竟赛评比工作，每月15号、30号集体检查，每年开展二次评比活动，并将评比结果公布上墙，实行奖惩。

（2）、本院工作人员，每天上班前，对所在工作科室进行清扫，每十天大扫一次（门窗、玻璃、墙壁等）始终保持整洁卫生。

（3）、坚持突击与经常相结合，节假日大搞突击卫生活动。

（4）、认真做好环境保护工作，有计划地植草种树，美化内外环境，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

（5）、全院工作人员要积极参加集体和义务劳动。

医德规范

一．救死扶伤，实行社会主义的人道主义。

时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。

二．尊重病人的人格和权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。

三．文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情和体贴病人。

四．廉洁奉公，自觉遵守法，不以医谋私。

五．为病人保守医密，施行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。

六．互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。

七．严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。

关于加强医德医风建设、开展优质服务，合理收费的有关规定

为了加强医德医风建设，树立良好的医院形象，经研究特作如下规定：

一．严格执行首诊负责制，各科室不得推诱病人。

二．对病人提出的问题和遇到的困难，应认真解答和帮助，不得发生争吵。

三．上班时间不得脱岗、串岗，接诊病人应热情，耐心细致。

四．不准以任何方式收受病人“红包”，无法拒收的‘。

红包”应上交医院统一处理。

五．所有缴款手续只能在收费处办理，不准科室巧立名目向病人直接收取现金（病房物品管理的押金除外）如有私自收费，一经查实，均查实，均视为贪污行为给以处罚。

六．不准为获取回扣而私自介绍来院就诊病人去外院检查、治疗和手术（本院确不具备的项目经院长同意的除外）。

七．不准乱收费，各科室必须严格执行收费标准。

新增收费项目应经院部和物价部门批准。

八．不准采购经营非法治疗性物品，不准“搭车开药”。

不准收取药品经销商的药品宣传费。

不准借创收为名给病人开不必要的药品和进行不必要的检查。

以上规定，望全体医护员工遵照执行。

如有违犯者，视情节轻重予以批评教育，扣发奖金，屡教不改者给予行政处分。

凡发现私收现金者，一律“收一罚十”。

党支部工作条例

（一）总则

第一条为了切实加强医院党支部建设，增强党的凝聚力和战斗力，保证党的路线，方针，政策和上级组织的决议在本单位的贯彻执行，根据党章规定，结合医院实际，特制定本条例。

第二条党支部在市直党委领导下进行工作，充分发挥党支部的战斗堡垒作用，负责做好思想政治工作，保证医疗，教学，党政管理等各项任务的完成。

第三条党支部主要抓好党的支部建设，参与医院的行政管理，人才培养，业务指导，奖惩等方面的研究和决策，支持科室负责人开展工作，领导支部所属科室内的职工相思政治工作；关心工会，群众团体的工作。

（二）党支部的建立和组成

第四条党支部是党的基层组织，要本着有利于开展活动和发挥作用的原则，分成门诊、住院部两个党小组，就近结合，适当兼顾党员人数等建立党小组。

第五条支部委员会一般由3到5人组成；由党员大会选举产生，报党委审查批准，每届任期两年或三年。

第六条党支部委员会成员，应选举党性强、作风正派、团结同志、联系群众、秉公办事、德才兼备、富有奉献精神、热心做党务工作的党员担任。

党支部书记应具备一定的党务工作经验和协调能力。

兼任党支部书记的同志，要拿出一定的时间用于做党务工作，兼做支部委员的同志要尽职尽责。

用党务工作的时间应按规定计入工作量。

（三）党支部的主要职责

第七条组织党员认真学习马列主义，毛泽东思想，邓小平理论和“三个代表”思想，学习党的基本知识和党的基本路线，及时宣传执行党的方针、政策和上级党组织的决议，配合科室负责人共同组织医护员工进行时政学风，发扬理论联系实际的学风，提高学习效果。

第八条加强对学员的教育和管理，坚持“三会一课”制定，严格党的组织生活，党小组会一般每半月召开一次，党委会每月召开一次，支部大会每季度召开一次。

党支部要对党员和入党积极分子进行党课教育。

第九条贯彻《中国共产党发展党员工作细则》，做好发展党员工作，依据“坚持标准，保证质量，改善机构，慎重发展”的方针，有领导，有计划地做好在优秀医护员工中发展党员，要特别注意对入党积极分子的培养，教育，考察和审查，严格履行入党手续，坚持成熟一个发展一个，严禁突击发展。

第十条定期分析医护人员的思想情况，并根据存在的问题和实际需要，采取相应措施，向党员布置做群众思想工作的任务，并按时督促检查。

根据情况每半年召开一至两次思想情况分析会，有针对性地做好医护员工思想教育工作。

第十一条认真听取党员和群众对党的工作意见和建议，帮助医护员工解决思想、工作和生活中的实际问题，引导他们正确处理政治与业务，日常工作与进修，个人与组织的关系，坚持全心全意为人民服务的办院宗旨，坚持两个效益一起抓。

对本支部党员的先进思想和模范事迹进行表扬，对不良现象进行批评教育，严肃处理违纪党员。

工会工作制度

1．在结合上级工会的领导下，配合有关部门做好职工的思想政治工作。

2．依法维护职工的民主权利和主人翁地位，组织职工参加与医院的民主管理，民主监督，完成好职代会工作机构的任务。

3．安排好工会组织生活，协同有关部门对职工进行形势和任务的教育、共产主义思想的教育及医德医风等教育。

4．结合医院中心工作积极开展工会活动，动员职工积极参与改革，完成本职工作，提高服务质量。

5．吸引和支持职工学习政治理论，文化业务知识及科学技术管理等知识。

6．开展有益于身心健康的文体活动，活跃职工的文化生活。

7．关心群众生活，维护职工群众的具体利益。

8．维护女职工的合法权益，同歧视、虐待、摧残迫害妇女的现象作斗争。

针对女职工的特殊问题，做好保护工作。

9．收好、管好、用好工会经费，管理好工会财产。

10．搞好工会的评先和表彰活动，积极在职工中开展学先进，创先进的活动。

11．抓好工会的自身建设，做好接收新会员工作，做好对工会专兼职干部的培养工作，不断提高他们的素质。

12．完成医院和上级工会交给的各项工作。

护理部部工作制度

1．负责全院护理工作的组织管理和业务工作管理，制订护理工作计划，对医院各项护理工作进行全面的质量管理，定期向院长汇报。

2．教育全院各位护理人员热爱护理专业，培养良好的素质品德，关心她们的思想教育工作和生活情况，充分调动护理人员的积极性。

3．负责制定和修改全院护理规章制度，护理技术操作常规及护理质量标准，深入科室病区进行护理查房，经常检查护理质量，指导各科室做好基础护理和执行分级护理制度，严防差错事故发生，如发生护理差错事故，应及时查处，并向院长报告。

4．定期召开全院护士会议，分析护理工作情况，交流及总结经验，不断提高护士的素质和自身管理能力。

5．组织全院护理人员的业务学习及制订业务技术培训计划，定期考核，建立护理人员档案。

6．负责院内护理人员的调配，保证全院护理工作的惯性运行状态及调度运行状态，并向院长提出护理人员升、调、奖、惩的建议。

7．审查各科室提出的有关护理用品的申报计划和使用情况。

8．组织安排护校学生的教学、实习、轮转及考核。

9．组织领导检查全院护理科研工作及护理新技术的推广。

10．建立护理（护士、护师、主管护师）职称系列管理制度。

医嘱制度

1．在上午10点前开始常规医嘱，要求层次分明，内容清楚，不得涂改。

如需要改或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名，对临时医嘱应向护士交待清楚。

开始执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2．医师写出医嘱要认真准确。

护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

除在抢救或手术中，不得下口头医嘱。

下达口头医嘱，护士必须复诵一遍，经医师查对后执行。

3．护士每班要查对医嘱，夜班护士查对本班医嘱，每周由护士长组织总查一次。

转抄整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。

4．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。

在抢救危重病人而医师又不在的紧急情况下，护师可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告，补写正式医嘱。

查房制度

1．住院医师对所管病员每日至少查房三次。

主治医师根据需要，随时查房。

2．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任会诊病员。

3．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，关检查报告及所需用的检查器材等。

查房时要严格要要求，认真负责。

4．院领导应有计划、有目的地定期参加各科的查房，解对病员的治疗情况和存在的问题，及时研究解决。

5．护理查房由护士长具体安排，每周不少于一次。

处方制度

1．具有执业医师资格的才能开处方（经登记并签字留样备案）。

2．药房不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡不符合规定的处方，药房有权拒绝调配。

3．医师使用麻醉药品，精神药品，医疗用毒性药品的处方，就遵照卫生部有关文件执行，麻醉药品必须用麻醉药品处方开写。

4．对一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况的处方可酌情适当延长。

处方当日有效。

5．处方内容应包括以下儿项：

姓名、性别、年龄、床号、药品名称、剂型、规格和数量，用药方法，医师签字，配方人签字，不得写“成”或“幼”等模糊数字。

6．一般用蓝黑墨水钢笔。

字迹要清楚，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字并盖章，一般用拉丁文或中文书写，对急诊处方应在右上角盖“急”字图章。

7．药品及制剂名称，使用剂量，应以《中国药典》、《部颁标准》及地方标准为准。

8．处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。

药品用量单位以克（g）毫克（mg）、国际单位（in）计算，片剂、丸剂、胶囊以片、丸、粒这单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

9．对一般处方应保存一年，麻醉药品处方保留三年，精神、毒性药品处方保留二年，到期登记后由院长批准方可销毁。

查对制度

1．书写医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号。

2．执行医嘱时要进行“三查八对”,摆药后查、服药、注射处置前查、服药，注射处置后查。

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、有效期、用法。

3．清点药品时使用药品前，要检查质量标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4．给药前，注意询问有无过敏史；使用精神药品，麻醉药品，医疗用毒性药品时要反复核对：

静脉注射时要注意药物有无变质，瓶口有无松动、裂缝，若给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5．输血前，须经两人查对，无误后方可输入，输血时须严密观察，以确保安全。

6．抢救病人及手术过程中使用药物，须经执行护士，医生或手术者共同检查，核对药名、剂量、浓度后方可使用，其安瓶等容器留存，以便术后或病情缓解后再核对。

会诊制度

1．凡遇疑难病例应及时申请会诊，科内会诊由经治医师或主治医师提出，急诊会诊时被邀请人员必须随请随到。

会诊医师如处理困难，应及时报告上级医师给予指导。

2．应邀会诊科室的人员，应在规定时间内进行会诊，认真提出具体诊治意见，遇有困难应请科内上级医师协同会诊，不得拖延敷衍。

3．请求会诊的科室，除急会诊外，会诊前应经本科主治医师诊视同意，并在会诊单上签名方可送出，应做好会诊前的准备，完成病史及必要的检查，急会诊至少要有首次病程录，会诊时经治医师陪同，共同商讨诊断和治疗意见，并做好会诊记录。

4．门诊病人的会诊应遵循“首诊负责制”的原则，由经治医师完成病史询问、体格检查，书写较详细的门诊病历和初步诊断后，再经本科主治医师或高年医师诊视同意，提出会诊要求，接受会诊的科室，由本科主治医师或高年医师进行会诊，遇有疑难病例请本科主任医师协同会诊。

5．院外会诊：

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经院长同意，派人请专家来院参加会诊讨论，并由申请科室主任主持科内、院内、院外的集体会诊。

经治医师要详细介绍病史，做好会诊前准备和会诊记录，对会诊意见认真组织实施。

6．凡兄弟医院邀请我院会诊，须经院长同意，通知科室指派主治医师以上职称医师前往会诊。

排班制度

1．各科室由主任、护士长统筹安排，按照排班规定，结合科室工作的需要，每月排班一次，各科室不得自行其是，违反统一规定。

各类人员不得擅自更改班次，不得自行换班、替班。

2．各班上班时间，工作程序相对固定，作息时间按医院统一安排。

3．晚婚、晚育、产前、产后、哺乳期内值班规定参照《劳动法》有关规定执行。

4．对节余的假，在不影响工作的情况下要逐步安排轮休。