康复治疗技术专业毕业设计方案doc.docx

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康复治疗技术专业毕业设计方案doc

康复治疗技术专业毕业设计方案

　　一、设计方案目录

　　1.入院病历

　　入院记录;姓名:

李某某出生地:

湖南省xx市宁乡县

　　性别:

男民族:

汉族

　　年龄:

61岁职业:

职员

　　婚姻:

已婚住址:

湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县

　　联系电话：

不详电子邮件（e-mail）:

缺。

　　入院时间:

XX年01月04日11时54分记录时间:

XX年01月04日14时38分

　　病史陈述者:

患者家属代诉入院方式:

门诊

　　主诉：

外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。

　　现病史：

患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍，肢体无法行动，急送至当地人民医院就诊，行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤"，立即予以开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。

之后转至长沙市三医院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，体重无明显增减。

为求进一步康复治疗，遂于今日来我院就诊，收住院。

　　既往史：

有"陈旧性肺结核"病史。

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。

　　个人史：

生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好。

　　婚育史：

适龄结婚，育1子，家人体健。

　　家族史：

否认家族遗传及传染病史。

　　体格检查：

t:

36.5℃，p:

75次/分，r:

21次/分，bp:

130/80mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。

皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝－颈静脉回流征阴性。

胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。

murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。

左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。

　　专科检查：

神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。

双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。

额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。

伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。

悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。

颈软。

左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧触、痛、温觉较左侧减退。

步态不稳。

闭目难立征阳性。

右侧膝腱、跟腱反射亢进。

右侧克氏征阳性。

　　辅助检查：

暂缺

　　入院诊断：

1、陈旧性颅脑死

　　2、急性闭合性重度颅脑损伤术后

　　1）枕骨陈旧性骨折

　　2）颅底陈旧性骨折345

2017-06-02

　　一、设计方案目录

　　1.入院病历

　　入院记录;姓名:

李某某出生地:

湖南省xx市宁乡县

　　性别:

男民族:

汉族

　　年龄:

61岁职业:

职员

　　婚姻:

已婚住址:

湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县

　　联系电话：

不详电子邮件（e-mail）:

缺。

　　入院时间:

XX年01月04日11时54分记录时间:

XX年01月04日14时38分

　　病史陈述者:

患者家属代诉入院方式:

门诊

　　主诉：

外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。

　　现病史：

患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍，肢体无法行动，急送至当地人民医院就诊，行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤"，立即予以开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。

之后转至长沙市三医院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，体重无明显增减。

为求进一步康复治疗，遂于今日来我院就诊，收住院。

　　既往史：

有"陈旧性肺结核"病史。

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。

　　个人史：

生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好。

　　婚育史：

适龄结婚，育1子，家人体健。

　　家族史：

否认家族遗传及传染病史。

　　体格检查：

t:

36.5℃，p:

75次/分，r:

21次/分，bp:

130/80mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。

皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝－颈静脉回流征阴性。

胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。

murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。

左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。

　　专科检查：

神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。

双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。

额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。

伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。

悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。

颈软。

左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧触、痛、温觉较左侧减退。

步态不稳。

闭目难立征阳性。

右侧膝腱、跟腱反射亢进。

右侧克氏征阳性。

　　辅助检查：

暂缺

　　入院诊断：

1、陈旧性颅脑死

　　2、急性闭合性重度颅脑损伤术后

　　1）枕骨陈旧性骨折

　　2）颅底陈旧性骨折345

2017-06-02

　　一、设计方案目录

　　1.入院病历

　　入院记录;姓名:

李某某出生地:

湖南省xx市宁乡县

　　性别:

男民族:

汉族

　　年龄:

61岁职业:

职员

　　婚姻:

已婚住址:

湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县

　　联系电话：

不详电子邮件（e-mail）:

缺。

　　入院时间:

XX年01月04日11时54分记录时间:

XX年01月04日14时38分

　　病史陈述者:

患者家属代诉入院方式:

门诊

　　主诉：

外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。

　　现病史：

患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍，肢体无法行动，急送至当地人民医院就诊，行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤"，立即予以开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。

之后转至长沙市三医院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，体重无明显增减。

为求进一步康复治疗，遂于今日来我院就诊，收住院。

　　既往史：

有"陈旧性肺结核"病史。

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。

　　个人史：

生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好。

　　婚育史：

适龄结婚，育1子，家人体健。

　　家族史：

否认家族遗传及传染病史。

　　体格检查：

t:

36.5℃，p:

75次/分，r:

21次/分，bp:

130/80mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。

皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝－颈静脉回流征阴性。

胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。

murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。

左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。

　　专科检查：

神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。

双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。

额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。

伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。

悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。

颈软。

左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧触、痛、温觉较左侧减退。

步态不稳。

闭目难立征阳性。

右侧膝腱、跟腱反射亢进。

右侧克氏征阳性。

　　辅助检查：

暂缺

　　入院诊断：

1、陈旧性颅脑死

　　2、急性闭合性重度颅脑损伤术后

　　1）枕骨陈旧性骨折

　　2）颅底陈旧性骨折345

2017-06-02

　　一、设计方案目录

　　1.入院病历

　　入院记录;姓名:

李某某出生地:

湖南省xx市宁乡县

　　性别:

男民族:

汉族

　　年龄:

61岁职业:

职员

　　婚姻:

已婚住址:

湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县

　　联系电话：

不详电子邮件（e-mail）:

缺。

　　入院时间:

XX年01月04日11时54分记录时间:

XX年01月04日14时38分

　　病史陈述者:

患者家属代诉入院方式:

门诊

　　主诉：

外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。

　　现病史：

患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍，肢体无法行动，急送至当地人民医院就诊，行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤"，立即予以开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。

之后转至长沙市三医院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，体重无明显增减。

为求进一步康复治疗，遂于今日来我院就诊，收住院。

　　既往史：

有"陈旧性肺结核"病史。

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。

　　个人史：

生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好。

　　婚育史：

适龄结婚，育1子，家人体健。

　　家族史：

否认家族遗传及传染病史。

　　体格检查：

t:

36.5℃，p:

75次/分，r:

21次/分，bp:

130/80mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。

皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝－颈静脉回流征阴性。

胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。

murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。

左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。

　　专科检查：

神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。

双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。

额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。

伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。

悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。

颈软。

左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧触、痛、温觉较左侧减退。

步态不稳。

闭目难立征阳性。

右侧膝腱、跟腱反射亢进。

右侧克氏征阳性。

　　辅助检查：

暂缺

　　入院诊断：

1、陈旧性颅脑死

　　2、急性闭合性重度颅脑损伤术后

　　1）枕骨陈旧性骨折

　　2）颅底陈旧性骨折345

2017-06-02

　　一、设计方案目录

　　1.入院病历

　　入院记录;姓名:

李某某出生地:

湖南省xx市宁乡县

　　性别:

男民族:

汉族

　　年龄:

61岁职业:

职员

　　婚姻:

已婚住址:

湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县

　　联系电话：

不详电子邮件（e-mail）:

缺。

　　入院时间:

XX年01月04日11时54分记录时间:

XX年01月04日14时38分

　　病史陈述者:

患者家属代诉入院方式:

门诊

　　主诉：

外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。

　　现病史：

患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍，肢体无法行动，急送至当地人民医院就诊，行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤"，立即予以开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。

之后转至长沙市三医院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，体重无明显增减。

为求进一步康复治疗，遂于今日来我院就诊，收住院。

　　既往史：

有"陈旧性肺结核"病史。

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。

　　个人史：

生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好。

　　婚育史：

适龄结婚，育1子，家人体健。

　　家族史：

否认家族遗传及传染病史。

　　体格检查：

t:

36.5℃，p:

75次/分，r:

21次/分，bp:

130/80mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。

皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝－颈静脉回流征阴性。

胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。

murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。

左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。

　　专科检查：

神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。

双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。

额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。

伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。

悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。

颈软。

左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧触、痛、温觉较左侧减退。

步态不稳。

闭目难立征阳性。

右侧膝腱、跟腱反射亢进。

右侧克氏征阳性。

　　辅助检查：

暂缺

　　入院诊断：

1、陈旧性颅脑死

　　2、急性闭合性重度颅脑损伤术后

　　1）枕骨陈旧性骨折

　　2）颅底陈旧性骨折345

2017-06-02

　　一、设计方案目录

　　1.入院病历

　　入院记录;姓名:

李某某出生地:

湖南省xx市宁乡县

　　性别:

男民族:

汉族

　　年龄:

61岁职业:

职员

　　婚姻:

已婚住址:

湖南省xx市xx县湖南省xx市xx县

　　联系电话：

不详电子邮件（e-mail）:

缺。

　　入院时间:

XX年01月04日11时54分记录时间:

XX年01月04日14时38分

　　病史陈述者:

患者家属代诉入院方式:

门诊

　　主诉：

外伤后反复头晕、言语障碍、肢体活动障碍6年余，加重5天。

　　现病史：

患者于XX年发生车祸撞伤头部后出现剧烈头痛、意识障碍，肢体无法行动，急送至当地人民医院就诊，行头颅ct检查提示"急性闭合性重度颅脑损伤、左额颞顶枕部硬膜下出血、枕骨骨折、颅底骨折、头皮裂伤"，立即予以开颅手术治疗后，患者意识清楚，但无法言语、肢体活动障碍，右侧尤甚，伴有头晕头痛，无喷射状呕吐，无视物旋转等，无法下床行走。

之后转至长沙市三医院康复治疗，予以改善脑循环、营养神经、言语训练、中医理疗等治疗后，患者仍时有头晕、易疲劳乏力、言语欠请，无法正常交流，右侧肢体乏力，步态不稳，需在陪人及拐杖支持下行走约10米左右，生活不能自理，伴有全身抽搐，无口吐白沫及牙关紧闭，精神欠佳，神志清楚，饮食，二便，睡眠基本正常，体重无明显增减。

为求进一步康复治疗，遂于今日来我院就诊，收住院。

　　既往史：

有"陈旧性肺结核"病史。

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认药物及食物过敏史，预防接种情况不详。

　　个人史：

生于原籍，否认血吸虫疫水接触史。

无烟酒等不良嗜好。

　　婚育史：

适龄结婚，育1子，家人体健。

　　家族史：

否认家族遗传及传染病史。

　　体格检查：

t:

36.5℃，p:

75次/分，r:

21次/分，bp:

130/80mmhg，发育正常，营养中等，神志清楚，神志清楚，构音障碍，反应迟钝，查体无法配合。

皮肤巩膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官无畸形，结膜无充血、水肿，双瞳孔等大等圆，直径左3mm、右3mm，对光反射正常；耳廓形态无畸形，外耳道无流脓，乳突无压痛；鼻翼无扇动,副鼻窦无压痛；唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管位置居中，甲状腺不大；颈静脉无怒张，肝－颈静脉回流征阴性。

胸廓对称无畸形；呼吸运动正常，双肺叩诊音清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，各瓣膜区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界稍大，心率75次/分，心律齐，心尖区可及sm2/6级收缩期杂音。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛及反跳痛。

murpphy征阴性，肝脾未触及，腹部未扪及包块，移动型浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

脊柱四肢无畸形，棘突无压痛，无叩痛。

左侧肢体肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右手握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧膝、跟腱反射亢进，右侧克氏征（+）。

　　专科检查：

神清，构音障碍，定向力正常，近记忆力、复杂计算力减退。

双瞳孔等大等圆，3mm大小，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震，视野无缺损。

额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角歪斜。

伸舌稍偏右，舌肌无萎缩、震颤。

悬雍垂居中，软腭上抬有力，咽反射存在。

颈软。

左侧肢体肌力肌力约3级，肌张力基本正常。

右上肢肌力2级，肌张力明显增高，右握拳状。

右下肢肌力1+级，肌张力稍增高。

右侧触、痛、温觉较左侧减退。

步态不稳。

闭目难立征阳性。

右侧膝腱、跟腱反射亢进。

右侧克氏征阳性。

　　辅助检查：

暂缺

　　入院诊断：

1、陈旧性颅脑死

　　2、急性闭合性重度颅脑损伤术后

　　1）枕骨陈旧性骨折

　　2）颅底陈旧性骨折345

2017-06-02

　　一、设计方案目录

　　1.入院病历

　　入院记录;姓名:

李某某出生地:

湖南省xx市宁乡县

　　性别:

男民族:

汉族

　　年龄:

61岁职业:

职员

　　婚