杨凌示范区建设工程分部工程验收申请.docx
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杨凌示范区建设工程分部工程验收申请
杨凌示范区建设工程分部工程验收申请
杨凌示范区建设工程质量安全监督站：
工程拟于年月日进行工程（部位）验收，施工单位已对申请验收内容按照《分部工程验收条件自查表》进行自查，并报请监理单位、建设单位审核同意，现申请贵站派员监督分部工程验收。
建设单位项目负责人：
（建设单位盖章）
日期:
年月日
说明：
1、本表由建设单位在分部工程质量验收拟定日期的前3天填报
2、验收组成人员（建设单位负责人、监理单位项目总监、设计单位项目负责人、勘察单位项目负责人、施工企业项目经理、专职质检员、质量（技术）部门负责人必须参加）。
3、验收申请需附参加分部工程验收人员名单表。
4、《分部工程验收条件自查表》由施工单位留存备查。
参加验收人员名单
序号
姓名
工作单位
专业
职务
证书编号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
备注
填报的人员必须与办理监督申报（施工许可证）时的人员一致，如有变更必须经建设单位书面同意后，报我站及时备案。
分部工程验收条件自查表
（基槽）
工程名称
基础型式
施工单位
监理单位
序号
基槽（天然地基）验收条件
自查情况
1
工程基建手续办理情况
2
基坑（边坡）支护、降水对照设计文件，专项方案施工的验收情况
3
基槽（天然地基）标高、几何尺寸对照地勘报告、设计文件自查情况
4
*地基承载力（高层建筑或设计文件要求）检测报告
5
深基坑（地质条件复杂或周边环境复杂）变形观测情况
6
*施工单位对基槽（天然地基）工程质量评定报告
7
*监理单位对基槽（天然地基）工程质量评估报告
8
更改项目涉及图审的有关手续
9
*基槽（天然地基）验收组成员名单及验收方案
10
工程质量安全问题整改通知书反馈情况
11
现场安全文明施工状况
12
施工单位申请意见：
签名（盖章）：
年月日
监理单位审查意见：
签名（盖章）：
年月日
建设单位意见：
签名（盖章）：
年月日
分部工程验收条件自查表（桩基）
工程名称
基础型式
施工单位
监理单位
序号
桩基（地基处理）子分部工程验收条件
自查情况
1
工程基建手续办理情况
2
桩基（地基处理）子分部工程施工内业资料自查情况
3
桩基础试打桩、检测选桩记录
4
基桩小应变、静载及抽芯（地基承载力）等检测报告
5
桩基轴线位移偏差复核竣工图
6
施工单位桩基（地基处理）子分部工程质量评定报告
7
监理单位桩基（地基处理）子分部工程质量评估报告
8
更改项目涉及图审的有关手续
9
材料检测不合格及处理反馈情况
10
桩基（地基处理）子分部工程验收组成员名单及验收方案
11
工程质量问题整改通知书反馈情况
12
现场安全文明施工状况
施工单位申请意见：
签名（盖章）：
年月日
监理单位审查意见：
签名（盖章）：
年月日
建设单位意见：
签名（盖章）：
年月日
分部工程验收条件自查表（地基与基础）
工程名称
基础型式
施工单位
监理单位
序号
地基与基础分部工程验收条件
自查情况
1
工程基建手续办理情况
2
地基与基础分部工程施工内业资料自查情况
3
施工单位地基与基础分部工程质量自评报告
4
监理单位地基与基础分部工程质量评估报告
5
更改项目涉及图审的有关手续
6
砼回弹、钢筋保护层自检记录
7
材料检测不合格及处理反馈情况
8
地下室深基坑支护结构工程验收情况
9
地基与基础分部工程验收组成员组成名单及验收方案
10
工程质量问题整改通知书反馈情况
11
现场安全文明施工状况
施工单位申请意见：
签名（盖章）：
年月日
监理单位审查意见：
签名（盖章）：
年月日
建设单位意见：
签名（盖章）：
年月日
分部工程验收条件自查表（主体结构）
工程名称
结构形式
建筑面积
施工单位
监理单位
序号
主体结构工程验收条件
自查情况
1
工程基建手续办理情况
2
主体结构分部工程施工内业资料自查情况
3
施工单位主体结构分部工程质量自评报告
4
监理单位主体结构分部工程质量评估报告
5
混凝土、砂浆试块强度的评定情况
6
钢筋保护层及楼板厚度自检记录
7
设计变更通知和涉及图审等有关手续
8
材料检测不合格及处理反馈情况
9
混凝土子分部工程验收计划
10
主体结构分部工程验收组成员组成名单及验收方案
11
主体结构工程沉降观测记录及阶段性结论
12
工程质量问题整改通知书反馈情况
13
现场安全文明施工状况
施工单位申请意见：
签名（盖章）：
年月日
监理单位审查意见：
签名（盖章）：
年月日
建设单位意见：
签名（盖章）：
年月日
分部工程验收条件自查表（钢构）
工程名称
监理单位
总承包单位
分包施工单位
独立招投标中标施工单位
序号
主体结构工程验收条件
自查情况
1
工程基建手续办理情况
2
钢（网架）结构子分部工程竣工图纸
3
钢（网架）结构子分部工程施工内业资料自查情况
4
*施工单位钢（网架）结构子分部工程质量自评报告
5
*监理单位钢（网架）结构子分部工程质量评估报告
6
*钢结构扭剪型高强度螺栓连接副预拉力复验报告
7
*钢结构高强度大六角螺栓连接副扭矩系数复验报告
8
*钢结构一、二级焊缝探伤记录
9
*钢结构高强度螺栓连接摩擦面抗滑移系数试验（复验）报告
10
*（网架）节点承载力试验报告
11
设计变更通知和涉及重新图审等手续
12
工程质量问题整改通知书反馈情况
13
钢（网架）结构子分部工程验收组成员及验收方案
独立中标施工单位申请意见：
签名（盖章）：
年月日
施工单位申请意见：
分包施工单位签名（盖章）：
总承包单位签名（盖章）：
年月日年月日
监理单位审查意见：
签名（盖章）：
年月日
建设单位意见：
签名（盖章）：
年月日
附件1
建设工程竣工预验收申请表
工程名称
工程地址
建设单位
结构类型/层数
勘察单位
建设面积
设计单位
开工日期
监理单位
完工日期
施工单位
合同日期
竣工条件具备情况
项目内容
施工单位自检情况
完成工程设计和合同约定的情况
技术档案和施工管理资料
主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告（含监督抽检）资料
施工安全评价书
工程款支付情况
工程质量保修书
监督站责令整改问题的执行情况
已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性标准，特申请进行工程竣工预验收。
项目经理：
企业技术负责人：
（施工单位盖章）
年月日
监理单位意见：
（监理单位盖章）
总监理工程师签名：
年月日
附件2
工程名称
工程概况
结构类型
房屋建筑
工程
地下
（层）
地上
（层）
总
高度
（m）
市政工程
建筑面积
（㎡）
抗震设防
度
工程造价
（万元）
预验收存在质量问题整改情况
（可附页）
总承包单位验收意见：
项目经理：
（公章）
年月日
监理单位验收意见：
总监理工程师：
（公章）
年月日
建设单位验收意见：
建设单位项目负责人：
（公章）
年月日
建设工程预验收记录表
附件3
竣工报告
建设单位
监理单位
工程名称
工程造价
设计单位
勘察单位
总承包企业
施工许可证号
主要分包单位
主要分包单位
工程内容
实际开竣工日期
年月日至年月日
实际工期
天
竣
工
条
件
具
备
情
况
项目内容
施工单位自查情况
完成设计和合同约定的工程内容
工程技术资料
总体工程质量（实体、功能、观感）
工程款支付
工程质量保修书商品住宅质量保证书、住宅使用说明书
监督部门责令整改问题的执行情况
已完成设计、合同约定及变更工程的各项内容，工程质量符合国家法律、法规、规范和设计要求，特申请办理工程竣工验收手续。
总承包企业（公章）
项目经理：
企业技术负责人：
年月日
审批意见：
总监理工程师：
年月日
附件4
施工企业“竣工验收自评报告”编写要点
一、《竣工验收自评报告》：
是指施工企业提交给建设单位的，以说明工程项目已完成设计文件和施工合同的全部内容，工程质量符合国家工程施工质量验收规范、标准，具备竣工验收及备案条件的文件。
二、《竣工验收自评报告》：
文件装订顺序为：
封面（见封样2），目录、报告正文、封底。
纸面规格应统一采用A4幅（297MM*210MM）尺寸，在左侧装订，下方中间打印页码。
三、《竣工验收自评报告》应包括以下内容：
1．工程建设基本情况
（1）工程概况：
应注明工程所在地理位置、结构形式、层数、建筑面积、抗震设防烈度、防火等级、开竣工日期、工程合同造价、主要建筑装饰做法、安装工程主要内容，完成施工合同内容情况。
（2）参建单位名称：
应注明建设、勘察、设计、监理、施工（包括主要分包单位）的全称。
2．工程质量评定依据
应依据国家现行规范、规程（注明主要规范、规程名称及编号），设计文件、施工合同、工程地质勘察报告、地基检测报告和沉降观测记录等文件进行评定。
3．工程施工过程质量控制情况
（1）应注明质量目标，建立质量保证体系，明确岗位责任，确保质量目标的实现情况。
（2）应注明施工过程控制，施工组织设计审批程序，施工组织设计编制的科学性，可行性及指导性；对关键部位、重要的分部分项工程专项施工方案的编制及审批情况。
（3）应注明施工过程坚持“三检制”、“技术交底制”、“样板引路制”；严把材料检验关，隐蔽过程验收关，以工序质量保证分部工程质量，以分部工程质量保证单位工程质量情况。
（4）各分部、分项过工程施工质量情况。
应注明各分部、分项工程保证质量所采取的措施及方法，工程质量达到的实际效果和观感水平，安全和功能检验抽查情况，使用新技术情况。
4．单位质量评定情况
（1）列表注明分部工程质量评定结论。
（2）列表注明混凝土试件各强度等级（含标养、同养试件）评定结论。
（3）列表注明砌筑砂浆各强度等级评定结论。
（4）应注明工程资料的完整程度，报建手续是否齐全；人工地基检测报告，钢筋保护层厚度检测报告，沉降观测报告，室内环境检测报告等结论意见。
（5）应注明消防、人防、防雷、电梯、环保、节能、规划、档案各专项验收是否取得合格证明文件。
（6）应注明单位工程质量评定结论。
（7）应注明该工程是否有甩项未完项目，对遗留问题的处理意见。
四、竣工验收自评报告应由项目技术负责人编制，项目经理审核，施工企业技术负责人审批，加盖施工企业法人印章后方可生效，并报送质量监督机构和备案部门存档。
附件5
监理企业《工程质量评估报告》编制要点
一、《工程质量评估报告》：
是指监理单位提交给建设单位的，以说明工程项目已完成设计文件和施工合同的全部内容，工程质量符合国家工程施工质量验收规范、标准，具备竣工验收及备案条件的文件。
二、《工程质量评估报告》：
文件装订顺序为：
封面（见样1），目录、报告正文、封底。
纸面规格应统一采用A4幅（297mm×210mm）尺寸，在左侧装订，下方中间打印页码。
三、《工程质量评估报告》应包括以下内容：
1．工程建设基本情况
（1）工程概况：
应注明工程所在地理位置、结构形式、层数、建筑面积、抗震设防烈度、防火等级、开竣工日期、工程合同造价、主要建筑装饰做法、安装工程主要内容，完成施工合同内容情况。
（2）责任主体单位名称：
应注明建设、勘察、设计、监理、施工单位、图审机构、检测机构（包括主要分包单位）的全称。
（3）监理部概况：
应注明项目监理部的组织形式和规模，监理部人员组成及分工情况、主要检测设备和工具。
2．监理过程中的质量控制情况
（1）监理规划和实施细则：
对监理规划中的监理目标、范围及措施进行概述，明确监理细则中关键部位的质量控制点的实施情况。
（2）监理方式：
应注明在监理过程中所使用的主要检测设备和工具，采取旁站、巡视或平行检验等情况。
（3）施工工程阶段的监理：
应注明对进场原材料复试的见证取样，隐蔽工程验收、分部分项工程验收、施工组织设计、专项施工方案审核和质量缺陷的整改等情况。
（4）竣工验收阶段的监理：
应注明监理人员对竣工资料进行审查情况，对工程质量进行竣工验收情况，对存在的问题进行整改落实情况。
3．工程质量评估
（1）评估依据：
应依据国家现行规范、规程（注明主要规范、规程名称），设计文件、施工合同、工程地质勘察报告、地基检测报告和沉降观测记录等文件进行评估。
（2）竣工资料核查情况：
应根据《陕西省建筑工程施工质量验收技术资料管理整编规定》核查竣工资料是否完整、真实、准确，竣工图与实体是否一致，并附“单位工程质量控制资料核查记录表”，“单位工程安全和功能检测资料核查及主要功能抽查记录表”，“单位工程观感质量检查记录表”。
（3）分部工程质量情况：
应对各个分部工程质量情况分别概述，必须注明主要分项工程实测合格点率，填写分部工程质量验收汇总表。
（4）沉降观测情况及结论：
注明沉降观测单位及竣工前阶段沉降观测结论。
（5）单位工程质量验评结论。
（6）注明该工程是否有甩项未完项目，对遗留问题的处理情况，对工程建设有何建议。
4．项目监理机构监理人员签名表
姓名
岗位职位
专业
注册监理师证书号
四、《工程质量评估报告》应经总监理工程师和监理单位技术负责人审核签字，加盖监理单位公章后方可生效，并报送质量安全监督机构和备案部门存档。
五、未按本“意见”要求出具的《工程质量评估报告》，将不予办理竣工验收备案手续。
附件6
勘察单位工程质量检查报告编写要点
1．工程概况：
建设单位、面积、层数、地上高度、结构、勘探深度及勘察主要内容；
2．地基验槽：
岩土类别等是否与勘察报告相符，若有局部不符时的处理意见；
3．深基坑支护有无质量问题，及如何防止地质灾害的建议；
4．对降水的建议；
5．对地基处理、桩基施工的建议；
6．施工中主体结构若有异常，是否和勘察有关，及如何处理的建议；
7．勘察报告中的建议有无反馈信息；
8．对阶段性沉降、倾斜观测的评估；
9．地基验收的评语；
10．经现场检查对工程勘察工作的自我评价；
11．该报告须经勘察单位项目负责人审核签字，加盖单位公章。
设计单位工程质量检查报告编制要点
1．工程概况：
建设单位、面积、层数、地上高度、结构；
2．地基验槽及地基处理、桩基工程质量是否符合设计，若有质量问题的处理意见；
3．主体结构关键部位的检查次数，若有质量问题的处理意见；
4．设备安装工程主要项目，若有质量问题的处理意见；
5．装饰装修质量阶段性的评价；
6．主要建筑材料及设备是否符合设计文件要求；
7．设计变更是否按规定程序进行，且实施情况如何。
质量检查中若发现有设计问题，是如何处理的；
8．对沉降、倾斜阶段性观测的评估；
9．若有工程质量事故是如何处理的；
10．对工程竣工验收的质量检查意见；
11．经现场检查对工程设计工作的自我评价；
12．该报告需经设计单位项目负责人审核签字，加盖单位公章。
附件7
建设工程竣工验收报告
工程名称：
建设单位（章）：
陕西省住房和城乡建设厅印
填表说明
1、竣工验收报告由建设单位填写；
2、竣工验收报告一式四份，字迹要清晰工整，建设单位、城建档案管理部门、备案机关、监督机构各存一份；
3、报告内容必须真实可靠，如发现虚假情况，不予备案；
4、报告须经建设、勘察、设计、施工、监理单位法定代表人签字，并加盖单位公章后方为有效；
建设工程竣工验收条件
1、完成建设工程设计和合同约定的各项内容；
2、有完整的技术档案和施工管理资料，各专项验收应符合要求：
3、有工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场检验报告，有关安全和功能的检测资料应完整。
4、有勘察、设计、施工、监理等单位分别签署的质量合格文件；
5、有施工单位签署的工程质量保修书，建设单位提供住宅工程使用说明书和质量保证书。
竣工项目审查表
（一）
工程名称
工程用途
工程详细地址
工
程
规
模
结
构
类
型
建筑
工程
地上
（层）
地下
（层）
总高度
（m）
市政
工程
建筑面积
（㎡）
抗震设防
烈度
度
设计使用年限
（年）
竣工验收日期
年月日
注册监督号
建
设
单
位
单位名称
联系电话
法定
代表人
项目负责人
勘
察
单
位
单位名称
资质等级证书编号
法定
代表人
项目负责人
注册勘察师证书编号
设
计
单
位
单位名称
资质等级证书编号
法定
代表人
项目负责人
注册结构工程师
证书编号
监
理
单
位
单位名称
资质等级证书编号
法定
代表人
项目总监理工程师
注册证书编号
施
工
单
位
单位名称
资质等级证书编号
法定
代表人
项目负责人
项目经理
证书编号
备注：
建设单位直接发包的，所有专业分承包单位应填写竣工验收审查表
（二）
竣工验收审查表
（二）
专业分承包单位
单位名称
资质等级证书编号
法定
代表人
项目负责人
项目经理证书编号
专业分承包单位
单位名称
资质等级证书编号
法定
代表人
项目负责人
项目经理证书编号
专业分承包单位
单位名称
资质等级证书编号
法定
代表人
项目负责人
项目经理证书编号
专业分承包单位
单位名称
资质等级证书编号
法定
代表人
项目负责人
项目经理证书编号
专业分承包单位
单位名称
资质等级证书编号
法定
代表人
项目负责人
项目经理证书编号
专业分承包单位
单位名称
资质等级证书编号
法定
代表人
项目负责人
项目经理证书编号
专业分承包单位
单位名称
资质等级证书编号
法定
代表人
项目负责人
项目经理证书编号
竣工项目审查表（三）
审查项目及内容
审查情况
一、完成建设工程设计项目及内容
1、地基与基础工程
2、主体结构工程
3、建筑装饰装修工程
4、建筑屋面工程
5、建筑给水排水及采暖工程
6、建筑电气工程
7、智能建筑工程
8、通风与空调工程
9、电梯安装工程
10、建筑节能工程
二：
完成合同约定的各项内容情况
1、总包合同约定
2、分包合同约定
3、专业承包合同约定
竣工项目审查表（四）
三：
技术档案和施工管理资料
1、建设前期、施工图设计审查等技术档案
2、监理技术档案和管理资料
3、施工技术档案和管理资料
四：
工程使用的主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告
1、主要建筑材料
2、构配件
3、设备
五、勘察、设计、施工、工程监理等单位分别签署的质量合格文件
1、勘察单位工程质量检查报告
2、设计单位工程质量检查报告
3、施工单位工程竣工报告
4发单位i程不拆迁an_____________________________________________________________________________________________________________________、工程监理单位工程质量评估报告
六：
《工程质量保修书》、《工程使用说明书》、《工程质量保证书》
审查结论：
审查人签字：
建设单位项目负责人：
年月日
竣工工程质量验收实施情况
验收组织机构
建设单位应按照国家和地方现行有关竣工工程质量验收的规定组织竣工工程质量验收，不得简化程序。
建设单位验收负责人签字表
姓名
职务
职称
工程竣工验收分组人员签名表
验收
专业组
组长
组员
建设
勘察
设计
施工
监理
建筑工程
设备安装工程
工程技术资料
（其他）
注：
建设、监理、设计、施工单位的专业人员均必须参加相应的验收专业组。
本表必须现场签署，由建设单位保存。
单位工程质量竣工验收记录
序号
分部工程名称
验收意见
验收记录
1
地基与基础工程
1、共 分部，经查
分部符合标准及设计要求。
2、质量控制资料核查（完整、不完整）。
3、安全和主要使用功能检测结果：
共检测 项，符合要求 项。
4、观感质量评价：
好□ 一般□
升级会员 