浅谈我国城市医疗保险模式的合理构建.docx
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浅谈我国城市医疗保险模式的合理构建
浅谈我国城市医疗保险模式的合理构建
——从济南医保病人的尴尬处境看当前城市医保的改革
摘要
长期以来国家关注的重点是城镇医疗保险问题，改革的重点也是城镇医疗保险制度。
通过一些地区对医疗保险制度的自发改革以及新医疗保险制度在试点地区的成功试验，我国建立了城镇基本医疗保险制度。
目前，新制度已暴露了一些深层次的矛盾。
因此，新的医疗保险制度必须不断地根据实际运行情况加以完善。
本文从我国城镇基本医疗保险的研究背景出发，介绍了国外社会医疗保险制度的经验及可资借鉴之处。
分析了我国城镇基本医疗保险制度存在的缺憾。
据此笔者提出了我国城镇基本医疗保险制度改革的思路，如改革统账结合方式、建立以基本医疗保险为主的多层次医疗保障体系、改革医疗体制、加快医疗保险制度的法制建设等。
关键字：
医疗保险，法律，制度
Abstract
Haslongbeenthefocusofanationalurbanhealthinsurancereformisthefocusofurbanhealthinsurancesystem.Throughthemedicalinsurancesysteminsomeareasofthespontaneousandthenewmedicalinsurancesystemreforminthesuccessofthepilottestarea,Chinaestablishedtheurbanbasicmedicalinsurancesystem.Atpresent,thenewsystemhasexposedsomedeep-seatedcontradictions.Therefore,thenewmedicalinsurancesystemmustcontinuetoberefinedbasedontheactualoperation.
Fromtheurbanbasicmedicalinsuranceoftheresearchbackground,introducestheforeignsocialmedicalinsurancesystemandtodrawupontheexperienceofplace.AccordinglytheauthorputsforwardChina'surbanbasicmedicalinsurancesystemreformideas,suchasthewayofreformandintegrationwithaccountsandestablishabasicmedicalinsurance-basedmulti-levelmedicalsecuritysystem,medicalsystemreform,speedupthemedicalinsurancesystemforbuildingthelegalsystem.
Keywords：
Medicalinsurance,legal,institutional
目录
摘要I
序言1
一、国外居民基本医疗保险制度的国际借鉴2
（一）德国的社会保险模式2
（二）美国的商业保险模式3
（三）加拿大的国家政府保险模式4
（四）英国的医疗保险4
二、医疗保险制度改革的必要性5
（一）是改革现行公费、劳保医疗制度弊端的迫切需要5
（二）是建立社会主义市场经济体制的需要5
（三）是保障职工基本医疗、增进职工健康水平的需要5
三、案例分析6
（一）医保限额引发的尴尬6
（二）存货存在的问题的原因进行分析6
四、对我国城市医疗保险模式的合理构建提出可行性建议8
（一）医药分离，“管”“办”分开，加强对医疗机构和医生的管理8
（二）逐步加大政府融资比重，向以公共财政为主的医疗保障模式过渡8
（三）改造现有医疗网络，大力发展社区医疗卫生服务9
（四）实行医疗保险资金分类筹集9
（五）建立健全医疗保险法律9
（六）加强内部管理，提供优质服务9
五、总结11
参考文献12
序言
一直以来，我国城镇基本医疗保险制度只覆盖了城镇部分从业者，因此，学者们更习惯于将其称为城镇职工基本医疗保险制度，我国的城镇职工基本医疗保险制度创立于50年代初期，有两大组成部分：
一是公费医疗制度，主要对象为机关、事业单位工作人员、革命伤残军人和大学生，其经费来源于各级财政拨款。
二是劳保医疗，主要对象是国有企业职工，部分集体企业参照执行，其经费在企业按工资总额的一定比例提取的福利费中列支。
公费与劳保医疗制度建立后，曾对保障职工自身健康、促进经济发展，维护社会稳定发挥了重要作用，但是随着经济的发展和经济体制改革的深入，这种制度的缺陷日益暴露，越来越不适应我国国情。
医疗保险是根据大数法则来分散和转移疾病给患者带来的经济风险、防止因病致贫或因病返贫，正是因为较倾向于福利性的公费和劳保医疗为享受人群提供了过多的保障，对供方和需方均缺乏有力的制约机制，导致医疗费用迅速上涨，国家和企业再无力承担，所以医疗保险制度改革势在必行。
80年代初开始，一些企业和地方自发开始了对传统医疗制度的改革。
1992年之前的改革以控制公费和劳保医疗的费用为中心，效果并不明显，人们开始逐渐接受这样一个事实：
公费和劳保医疗制度将成为历史，那种在计划经济时期形成的医疗保险制度更多的是对少数人群的医疗保障而非真正意义上的保险。
此后我国开始了城镇职工医疗保险制度的改革探索。
1992年，广东省深圳市拉开了对职工医疗保障制度进行全局性和根本性改革的序幕；1994年，经国务院批准，根据“统帐结合”原则，江苏省镇江市和江西省九江市进行了著名的“两江”试点改革；1996年，我国又在38个城市进行了扩大试点；1998年12月，国务院发布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国城镇职工医疗保险制度改革进入了全面发展的阶段；2000年7月，国务院在上海召开了工作会议，确定了同步推进医疗保险制度改革、医药卫生体制改革和药品生产流通体制改革的方针，至此，我国新型的医疗保险制度开始确立。
目前我国大部分省市己初步建立起社会统筹和个人帐户相结合的城镇基本医疗保险制度，已经逐步形成包括基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的医疗保障体系，最终将使全体城镇劳动者都能享受到基本的医疗保障。
国务院提出的建立城镇基本医疗保险制度，就是对公费、劳保医疗制度的制度创新和机制转换，具体内容包括四项：
将过去由国家承担无限责任改变为保障职工的基本医疗，实现从福利保障到社会保险的转变；将过去国家和企业包揽职工医疗费改变为单位和个人共同缴纳，增加个人的自我保障责任，实现权利与义务的统一；将过去单位的分散管理改变为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济，实行社会统筹与个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。
新型医疗保险制度实施这几年来，虽然取得了一定的成绩，但是出现的问题也很多，与政府和人民的期望值相去甚远，在这样的背景下，为了继续完善我国城镇基本医疗保险体系，实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院于2007年7月10日发布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，紧接着在7月23日，国务院《全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议》在京召开，温家宝总理和吴仪副总理出席了会议并作了重要指示，启动了以79个城市为审批试点单位的城镇居民基本医疗保险试点，该政策计划到2010年覆盖全国，届时它将与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗一道构成我国医疗保障制度的“三驾马车”，医保制度将覆盖全国13亿人口，真正实现“全民医保”。
党中央、国务院的这一重大举措掀起了新一轮的研究和建设我国社会医疗保险体系的热潮。
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一、国外居民基本医疗保险制度的国际借鉴
（一）德国的社会保险模式
德国是世界上第一个建立社会医疗保险制度的国家，至今已有100多年的发展历程。
德国90%的人口参加法定的医疗保险，2%人口如警察、军人享受免费卫生服务，剩余的不到10%的人口主要是高收入者，他们通过商业性医疗保险来实现高层次的医疗保险保护。
德国的社会医疗保险主要内容包括：
疾病预防、早期诊断及治疗；康复治疗与护理；丧葬待遇；妇女生育期及哺乳期间待遇；病假补贴等。
其社会保险费用筹集的主要渠道是参加疾病基金会的职员按照工资总额的12%-14%交纳保险费，国家给予适当补贴，职员加入法定医疗保险系统后，其家属也自动参加了保险。
德国医疗保险将社区卫生服务的项目纳入到报销范畴，并建立严格的转诊体系，使病人能首先利用低廉的社区卫生服务而不是直接到成本较高的大医院就诊，这不仅减少了医疗费用的支出，同时也使卫生资源得到了充分且合理的利用。
社区卫生服务集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体，提供有效、方便、经济、综合、连续的基层卫生服务，对实现城镇居民的基本医疗有着积极的作用。
但研究显示，目前我国社区卫生服务的利用率极低，80%的常见病、多发病、慢性病疾病可以在社区卫生服务中解决却在二、三级医院中就诊。
导致目前我国社区卫生服务利用率不高的主要原因是社区卫生服务没有纳入基本医疗保险范畴。
在不断完善我国城镇居民基本医疗保险制度时，要积极引导并规范社区首诊制，促进卫生资源的合理利用。
（二）美国的商业保险模式
在世界医疗保险的分类中，有人把美国归为商业保险模式，其特点是：
参保自由，灵活多样，有钱买高档的，没钱买低档的，适合需求方的多层次需求。
美国的医疗保险大体上分为三大类：
私人医疗保险、社会医疗保险及社会福利性医疗服务。
下面分别做一简要介绍。
（1）私人医疗保险
美国的私人医疗保险起源于1920年，形成于1929年，目前大约有l/3的人依靠私人医疗保险，其中80%以上的65岁以下的人群有不同种类的私人医疗保险，另外，绝大多数享受医疗照顾制的老年人还要购买私人医疗保险作为补充。
可见，私人医疗保险在美国医疗保险体系中的重要性。
私人医疗保险，又大致分为三部分：
蓝十字和蓝盾组织开办的医疗保险；私立或商业性保险公司的医疗保险；健康维持组织等预付性医疗保险计划。
（2）社会医疗保险
美国政府创办了两类社会医疗保险制度：
一是工伤补偿保险，主要提供对伤残导致工伤损失部分的补偿和支付部分或全部的医疗服务费用；二是1965年7月30日正式设立的医疗保险方案，该方案专为65岁及65岁以上的老年人提供享受高质量医疗服务的机会，减轻其经济负担。
医疗保险覆盖了几乎所有的65岁及65岁以上的人。
到1993年，参加医疗保险的人数约有3200万人，总的医疗保险方面的支出约1430亿美元，占国内生产总值的2.3%，仅次于社会保障。
需要强调指出的是，医疗照顾制分为A、B两部分：
A部分叫医院服务保险，该保险包括每年90天的住院病人医疗照顾和100天的技术性护理院照顾，因而它不包括长期的社会事业性质的服务，医疗保险的参加是强制性的，但病人要支付费用的一部分；B部分称为辅助医疗保险亦称补充保险，该保险对医院之外的医生、医生开列的医药用品及提供的医疗服务付费，与医院服务保险不同的是，辅助医疗保险是自愿的，参加者必须每月支付保险费，保险费随时间的变动而变动。
辅助医疗保险的经费74%来自政府的财政，其余26%来自享受者缴纳的保险金。
目前大约有99%的符合条件的人参加了辅助医疗保险。
总的看，医院服务保险和辅助医疗保险约占65岁及65岁以上年龄人的保险费支出的44%。
此外，部分州还创办了地区性的社会医疗保险制度，如，加利福尼亚州的短期残疾保险和夏威夷州的全民医疗保险。
（3）福利性医疗服务
此项制度是由联邦、州、地方政府共同举办的福利性医疗服务，称作医疗资助制度。
其费用平均55%来自联邦政府的财政收入，45%来自州财政。
由于各州收入水平不同，联邦政府支付的幅度大约为50-77.5%。
（三）加拿大的国家政府保险模式
加拿大医疗保险分为三个层次，第一层次是由联邦政府拨款举办的非营利性公共医疗保险；第二层次是公私互补的医疗保险计划，主要提供处方药、家庭护理、长期护理、康复、验光等项目的医疗服务；第三层次是商业性补充保险，完全有商业保险公司举办，提供非政府保险项目如非门诊药品、牙科、美容等医疗服务。
加拿大医疗保险制度覆盖全体国民，不管贫富差距，健康状况，所有省和地区必须建立医疗保险制度，且国民在国内任何省或地区就医都享有同等的医疗保险。
加拿大医疗保险制度值得未来我国城镇居民基本医疗保险制度发展借鉴之处在于：
加拿大的医疗保障更重于对贫困和弱势群体尤其是儿童和老人提供福利，比如加拿大部分省政府对65岁以上老人实行“药品保健计划”，凡在计划之内的老人均可享受免费的门诊医疗服务。
而目前我国虽然将未有养老保险待遇的老年人纳入城镇居民基本医疗保险之中，但是部分无生活来源的老人仍不能享受基本的医疗服务，因此，在城镇居民基本医疗保险制度不断完善中应尽量关注困难群体的医疗保险问题。
（四）英国的医疗保险
英国社会医疗保险制度的主要特征是国家保健服务制，它是根据1946年的国民医疗保健服务法和其它有关法律建立起来的，并从1948年开始实行全民医疗。
英国是世界上第一个实行全民医疗的国家。
凡居住在英国的人，不需要取得保险资格（从1957年起，参加国民保险计划者只须缴纳少量的捐款），一律可以享受各种医疗保健服务，其目的在于“让每一社会成员以免费或低价享受医疗卫生”。
医疗保健服务所需的费用主要由国家财政负担。
公民在国民保健系统的医疗机构求诊、住院，一般是免费的。
后来为了杜绝浪费和减少开支，曾规定病人每次取药要交付处方费，但大部分药费仍由政府提供。
有下列情况者可以不付处方费：
（1）16岁以下的儿童；
（2）孕妇及喂奶母亲；（3）退休养老人员；（4）接受家庭收入补助的人等等。
在英国，国家财政预算在卫生保健方面的投入占总卫生经费的90%以上。
在卫生保健的实施及管理方面，强调国家控制卫生资源的投入及分配，以社区保健作为卫生服务的基础和重点。
卫生服务由中央卫生与社会保障部统一计划管理，管理机构分为三级：
中央卫生与社会保障部、大区和小区。
按地理特点、经济水平及卫生服务基础情况划分卫生管理区域，与行政区划不完全一致.原文地址：
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二、医疗保险制度改革的必要性
（一）是改革现行公费、劳保医疗制度弊端的迫切需要
由于传统的医疗保险制度规定职工就医费用由国家财政和企事业单位负担，个人基本不缴费，职工缺乏节约医药费用的动力；加上改革过程中对医院实行了“以药补医”的政策，允许医院从售药中得到15%的药品批发零售差价，以补充政府对医院投入的不足。
医院意欲卖出更多更贵的药，而职工也不在乎公费报销的医药费，这就大大刺激了医药费用的上涨。
随着享受公费医疗人数的逐步增多，职工医疗费用长期大量增长，支出日渐庞大，日益成为政府财政和企事业单位的沉重负担。
由于传统医疗保险制度对供需双方缺乏有效的制约，形成“病人看病，医生开药，国家（企业）掏钱”的三不联系制度，职工节约医疗费用的意识淡薄。
长期在这种制度下运行，使得一些人小病大养、盲目追求高标准医疗消费；一些医疗单位在利益驱动下追求业务收入，大量经销贵重药、进口药、高档营养滋补品，甚至非医疗商品；不少医药部门为增加销售额，采取给进药人员提取手续费、发奖金、实物和回扣等不正常手段，刺激采购人员购进药品和非治疗性商品。
医院开“大处方”、“人情方”，职工“一人公费，全家受益”的现象随处可见。
据卫生部门估计，各种形式的医疗费浪费约占全部医疗费用支出的20%左右，数目惊人。
（二）是建立社会主义市场经济体制的需要
现行的职工劳保医疗和公费医疗制度，既存在着医疗资源的严重浪费，也存在着因医疗经费不足，部分职工的基本医疗需求得不到保障的问题。
公费医疗经费由各地财政拨款，人均经费定额随财政收入变化而“浮动”，尚无统一的标准；劳保医疗经费在“统包统配”的计划经济体制下，亏损企业可由其主管部门补贴。
但在市场经济体制下，企业自主经营、自负盈亏，亏损企业支付职工医疗费发生困难，不少企业采取低额包干或拖欠医疗费的做法。
（三）是保障职工基本医疗、增进职工健康水平的需要
现行的公费、劳保医疗制度只在机关事业单位、国有企业和部分集体企业中实行。
城镇其他劳动者，包括大量非公有制单位和非正规就业的劳动者大多没有实行医疗保险；外资和私营企业的职工在基本医疗方面的合法权益也得不到保障。
这些将成为潜在的社会不安定因素。
同时这种状况也不利于拓宽就业渠道和发展多种经济，妨碍了劳动力的自由流动，在一定程度上也影响了国有企业的发展。
另外，公费医疗机构薄弱，劳保医疗实际上是单个企业办保险。
因此不同企业之间负担不同，缺乏社会共济。
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三、
现行医保模式中存在的问题
（一）济南医保限额引发的尴尬
“过去医保病人住院挺受欢迎，现在简直成了二等公民。
”—位患糖尿病的老人说，他住院5天了，医院—直催他办理出院手续，说可以回家休养，“但—位护士私下告诉我，现在医院的医保费用有限额，我不能再花了。
”
“医保超额，医院要罚科室；拒收病人，大夫又要被处罚，这真是两难的选择。
”—家综合医院内分泌科的大夫透露，在这种情况下，科室和医生只好各出奇招，“比如有的科室规定，每个病房每月限收8位医保病人。
”
在医保定额的压力下，不少医院将定额分解到各科室甚至各个大夫身上，按月考核，借以限制医保费用。
若超出定额，就将从各科室乃至主治医生收入中扣除。
在院另一科室的医生办公室，记者发现一份《关于加强医保费用控制的指导意见》，上面详细注明了这个科室医保职工患者的费用限额和药品比例，并强调：
“对科室每月实际完成医保费用和药品比例进行考核，超出部分一律扣科室直接收入。
”
医保定额而导致拒收医保病人的现象，并不仅仅存在于济南，其他各省市也有这种情况。
（二）医保模式中存在的问题
还有多数居民没有参加城市居民基本医疗保险。
人们对参保的必要性和重要性还认识不足。
很多人认为身体现在还健康，因此不参保，打算在患病时再参保。
这样，一方面使医保基金积累不足，难以体现医保的互济性、公平性，难以达到对参保者的资助需求。
另一方面，患病一般是事先难以预料的，未参保者在出现疾病时难以得到医疗资金保障。
医疗保险基金是参保者的“保命钱”，但对其监管尚缺乏强有力的法律保证，难以保证基金的安全。
缺乏应对突发公共卫生事件的资金保障，应与医疗保险统筹考虑。
从笔者的调查和访谈中显示有将近一半以上的居民对城镇居民基本医疗保险制度不太了解，尤其是对制度的相关细则，如参保之后什么情况下才能享受补偿，哪些医疗费用不在报销范围之内，哪些是不符合住院报销标准，如何计算报销费用等一知半解。
由于参保居民对相关政策的模糊不清直接导致了部分居民觉得报销手续十分繁琐，从而也影响了居民对居民医保的满意度和参保积极性。
由于不同企业的经营状况不同，企业领导者对于医疗保险制度的认识和重视程度不同，所以医疗保险方案在现阶段虽然制度化、社会化了，但是在制度执行过程中依然体现出职工对于企业强烈的依赖。
保险社会化的过程进一步突显了单位的意义——单位是否有能力承担起相应的责任，单位是否能自觉地承担起其应尽的义务。
有些企业经营状况良好，有能力负担保险费，却经常拖欠，甚至不为职工缴费。
更多的企业可能会在资金出现困难的时候，首先想到挪用职工的保险费救急。
还有一些亏损企业可能真的无力负担这项费用。
这些情况的出现，与我国医疗保险制度改革设计的初衷不符。
我国医改的目的之一就是要理顺医疗卫生体制中诸方的关系，分清各方的责任和义务，使职工可以不受所在企业的状况和所有制结构的制约，享受公平的医疗保障。
但现在的事实是，如果企业不缴纳医疗保险费，职工就享受不到任何医疗保障的待遇，这对职工一方存在着明显的不公。
现在有的企业还发现了一个问题，由于医保中心只对企业、不对个人办理保险结算业务。
个人的医疗费用单据统一交到企业的医保办公室，由企业统一报销后，再把报销所得的钱款发放给职工个人。
这个过程就存在着一个问题的隐患：
企业把从医保中心报销回来的钱挪作他用，拖欠职工个人的医疗费用不支付。
医疗保险的资金虽然实行了社会统筹，但是医疗保险制度的管理仍然依靠企业。
所以，职工个人还是得依赖企业。
他们需要通过企业，才能与医保中心发生联系，才一能报销自己得医药费。
他们能否拿到报销回来的钱，看企业是否尊重职工的权益，不拖欠职工的医疗费。
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四、
对我国城市医疗保险模式的合理构建提出可行性建议
（一）加强内部管理，提供优质服务
要扩大社会医疗保险的覆盖面，加大基金征缴力度，必须调动社会医疗保险机构工作人员的积极性，为社会提供优质高效的服务。
一是要制定目标管理责任制，量化工作指标，使每个人明白自己的责任并努力完成。
二是要定期考核，奖优罚劣，形成竞争机制，提高员工工作效率。
三是要转变观念，树立服务意识，为社会提供优质高效服务。
四是要建立和公开工作规章制度，自觉接受社会和群众监督，抑制官僚主义作风。
通过提供优质服务，一方面可以促进社会医疗保险参保率和基金征缴工作，另一方面，通过加强对社会医疗保险机构的管理，提高效率，可以降低管理成本，同样有利于社会医疗保险基金的管理。
（二）加强对医疗机构和医生的管理
逐步打破医药不分的垄断体制，实行医药分开核算、分别管理的制度，建立健全药品流通竞争机制，合理控制医疗费用增长。
一是医院实行医药分开核算、分别管理制度，切断诊疗行为与药品营销之间的经济联系，促使医生因病施治，合理用药。
二是建立完善医药卫生竞争机制，患者可以选择服务质量好、收费合理的医疗机构就医，可凭处方选择药店购药，这样既有利于降低职工医疗费用负担，又有利于推进医疗、医药体制改革。
三是建立健全合理的医疗机构补偿机制和正常的运转机制。
医生技术劳务价值得不到合理的体现影响了医务人员的积极性，适当提升医务人员技术劳务价格势在必行。
四是加强药品管理和药品价格调整，大力整顿和规范药品流通秩序。
通过实行药品采购办法改革，从源头上治理医药购销中的不正之风。
政府部门应从“办医院”转向“管医院”，实行全行业宏观管理，负责医疗机构和医务人员的准入，强化对医疗机构和医生的管理。
医疗机构是医疗费用的主要发生地，而隶属于各类医疗机构的医生对医疗费用有至关重要的影响。
这种影响不仅体现在医生的收入对医疗服务价格的直接影响，更为深远、更难估算的是医生对医疗费用的间接影响。
有研究表明，用于医生的费用虽然只占卫生总费用的l/5，但他们可以影响70%的支出。
但是，由于医疗服务市场的特殊性，完全靠医生来控制费用远非万全之策，因为医生常常处于失控状态。
因此，政府干预医疗服务市场，从外部加强对医疗机构和医生的管理，并通过有效的传导机制强化医疗机构内部管理是解决我国医疗保障制度中费用高额问题的重要途径，符合我国医疗卫生体制的特点。
（三）向以公共财政为主的医疗保障模式过渡
实行不同的缴费方式和标准，即在保证全体参保人员医疗保险待遇相同的前提下，针对不同人群实行不同的个人保费缴纳标准。
一是老少、贫困和失业人员少交或免交保费，以政府扶助保障为主，由政府采购医疗服务。
‘二是在职人员正常参保，
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