干部廉洁从政信息登记表.docx
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干部廉洁从政信息登记表
编号：
年份：
2016
干部廉洁从政信息登记表
姓名
单位
职务职级
填报日期
中共温州医科大学纪律检查委员会
温州医科大学监察处
印制
注意事项
一、本登记表由干部本人亲笔填写，不得由他人代笔。
二、填写要严肃认真，实事求是，真实准确。
三、登记表一律用黑色钢笔或水笔填写，字迹端正、清楚。
数字使用阿拉伯数字。
四、表中所列项目若没有内容填写的，应写“无”。
五、遇有需报告的个人有关事项（主要指表1-7中涉及的事项，金融性资产等变动情况除外）有变动情况时，应在事后30日内填写《干部个人有关事项报告表》，并按照规定报告。
六、本人收入情况请填写上一年的总收入。
七、表中除注明共同生活的子女外，其余均为所有子女。
八、表五中的“其他金融性资产”包括银行的短期理财产品。
股票、基金、期货、其他金融性资产只需填写填表前一天的总市值及余额，不需要具体罗列股票、基金的代码，期货的种类，其他金融产品的种类、名称等。
九、若不据实填写表中内容，一经发现，追究相应的纪律责任。
表一
家庭基本情况表
本人基本情况：
姓名
性别
（第一次填报人员
需贴二寸照片）
出生年月
民族
政治面貌
加入时间
学历
学位
参加工作时间
职称
工作部门
职务
家庭住址
邮政编码
办公电话
手机
住宅电话
本人工作和学习经历：
起讫时间
单位
职务
备注
配偶情况：
姓名
出生年月
政治面貌
学历
工作单位
职务职称
年收入
办公电话
手机
子女基本情况：
姓名
性别
出生
年月
政治面貌
单位
职务
主要社会关系情况：
称谓
姓名
性别
政治面貌
工作单位
职务
说明：
1、主要社会关系指：
本人父母、岳父母、女婿、儿媳。
表二
家庭住房情况
本人、
配偶及
共同生
活的子女现有
住房
情况
具体地址
（门牌号、小区、幢、室）
建筑
面积
房屋性质
购买时间及
金额（万元）
产权人
资金来源
房屋出
售情况
房屋地址
建筑面积
房屋性质
售房时间
售房金额（万元）
备注
说明：
1、家庭住房包括商铺等不动产。
2、共同生活的子女指同一户籍的子女，或居住以填表人名义分配、购买、营建住房的子女。
3、房屋性质包括租赁公房、房改房、集资房、商品房、经济适用房、军产房、安居房、自建房等。
4、房屋出售情况填写自2013年1月1日以来相关情况。
表三
收入申报及家庭购买车辆情况
本人收入
情况
项目
金额（元）
说明
年工资收入
兼职取酬
其他收入
本人及配
偶子女继
承大额遗
产、接受大额捐赠等情况
本人及
配偶、
子女现
有车辆
情况
车主
购车时间
购车价格
厂牌型号
车牌号码
说明：
1、年工资收入，包括工资和各类津贴、补贴、奖金等。
2、其他收入，包括从事讲学、写作、咨询、审稿、书画等劳务所得，以及本人、配偶及子女大额中奖情况。
表四
干部配偶、子女及其配偶从业情况
姓 名
职 务
分管工作
配偶、子女及其配偶有关从业情况
姓 名
与本人
关系
从业情况
备注
配偶、子女及其配偶私人在国（境）外经商办企业情况
姓 名
与本人
关系
经商办企业情况
配偶、子
女及其配
偶担任外
国公司驻华、港澳
台公司境
内分支机
构主管人
员的情况
姓名
与本人
关系
企业名称
所属国家地区
分支机构
地址
所任职务
说明：
1、从业情况，指当前工作单位及职务，以及单位性质：
党政机关、事业单位、国有企业、合资企业、外资企业、私营企业、其它等。
2、未从业人员应当填写就读情况或“待业”；退休人员填写退休前工作单位及职务，退休后再就业的，写明再就业情况。
表五
本人兼职及家庭成员投资经商情况
本人兼职情况
社会兼职
单位名称
单位
性质
担任职务
取酬情况
兼职
时间
批准部门
本人、配偶及子女投资或入股情况
投资或入股单位
单位
性质
投资或入股方式
担任职务
出资金额
（万元）
年收益
（万元）
配偶子女注册个体工商户或企业情况
姓名
与本人
关系
企业名称
经营范围
注册
时间
注册
资金
所占
份额
本人、配偶及子女金融性资产情况
类型
姓名
与本人
关系
市值及账户余额（万元）
需要说明的情况
股票
基金
期货
其他金融性资产
说明：
1、投资入股方式指资金入股、技术入股或其他方式入股。
2、股票包括股权激励，其他金融性资产包括投资型保险及其他金融理财产品等。
表六
本人、配偶、子女出国（境）情况
本人持有
因私出国
（境）证
件的情况
证件名称
办理时间
国家或
地区
证件号码
有效期限
审批部门
保管部门
本人及配偶因私出
国（境）
情况
姓名
起止时间
前往国家和地区
事由
经费来源
批准部门
子女与外
国人、港
澳台居民
通婚情况
姓名
与本人
关系
配偶
姓名
配偶
国籍
配偶
职业
结婚日期
婚后居住地
配偶、子
女出国
（境）定居
及有关
情况
姓名
与本人
关系
出国（境）
时间
定居国家、
地区及所在城市
职业
定居方式
配偶、子
女出国
（境）求学
及有关
情况
姓名
与本人
关系
出国（境）
时间
求学国家、地区
学校名称
每年留学费
用（万元）
费用来源
说明：
1、定居方式，指外国国籍、永久居留权、长期居留许可等。
2、“每年留学费用”折合人民币表示。
3、出国（境）情况填写自2013年1月1日以来相关情况。
表七
其他重大事项情况报告
本人婚姻
变化情况
参与操办
本人及近
亲属婚丧
喜庆情况
本人因违
纪违法受
到党纪政
纪和司法
处理情况
处理时间
处理机关
受何种处分、处罚
主要错误性质
配偶、子
女及其配
偶受到司
法机关处
理情况
姓名
与本人
关系
处理机关
及日期
事由
受何种
处罚
目前状况
其它需要
向组织报
告或说明
的情况
说明：
1、近亲属包括父母、岳父母、配偶、子女、兄弟姐妹等。
2、参与操办本人及近亲属婚丧喜庆事宜情况包括：
操办事项、办理时间、办理地点、参加对象及人数、接受礼品及处理情况、有否报告等。
3、目前状况，指拘留、逮捕、取保候审、服刑、保外就医、待业等。
干部个人有关事项报告表
姓 名
单位部门
职务
报 告 事 项
说明：
本表在遇有按规定需报告的个人有关事项时，在事后30日内填写并报告。
本人签名：
报告日期：
年月日
中共温州医科大学纪律检查委员会办公室2016年10月18日印发
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