上海申康医院发展中心临床管理.docx

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上海申康医院发展中心临床管理

上海申康医院发展中心临床管理

优化项目申请书

（2015版）

课题编号

课题名称

起止时间

依托单位（盖章）

通讯地址

联系电话邮政编码

课题负责人

手机电子邮箱

填表日期：

2015年10月

填写说明

一、本项目任务书一式两份，经正式审定后，即作为实施项目的依据。

要求同时递交电子文本一份。

必须确保书面文本和电子文本的一致性。

二、项目编号统一由项目组织部门填写。

三、本项目任务书编写一律用4号宋体字打印，并使用A4纸双面印刷,请不要采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式，请采用普通纸质材料作为封面。

四、本项目任务书填写时，要求各项内容实事求是，外来语同时用原文和中文表达。

一、简表

项　目负责人

姓名

性别

民族

出生年月

学历

学位

职称

职务

工作单位

部门

从事专业

联系电话

传真

电子邮件

项目管理

管理部门

A.科研处B.医务处C.其他　　　　　　

通讯地址

邮编

联系人

电话

传真

研究课题

名称

起止时间

类别

A.政策研究　B.实践探索　C.其他　　　　

申请金额

千元

研究内容和预期成果摘要（限400字）

关键词

二、立题依据

国内外研究和实践现状、总体水平和发展趋势、当前须解决的主要管理问题、学术价值等。

三、项目设计

研究目标、研究内容、研究方法、技术路线、可行性分析、预计困难和应对设想

四、项目完成形式和考核指标

预期成果、主要创新、应用价值、论文专著数量等

五、项目进度安排及阶段目标

时间

课题阶段目标（要求划分明确关键的、必须实现的节点目标）

本项目应于20　年　月　日前进行验收

六、现有条件和保障措施

项目所在单位情况；已具备的研究条件；已做的工作基础；课题质量控制和组织机制设计；保障和加快工作进展的设想等。

七、合作形式、内容和合作单位意见

1、合作形式和内容

2、合作单位意见（对合作内容、形式、参加人员及保证工作条件等）签署具体意见：

合作单位公章

年月日

八、项目组成员登记表

姓名

性别

出生年月

职称

（职务）

单位（部门）

课题中的分工

本人签名

主要

研究

人员

参加人员

九、项目经费预算表

　金额单位：

千元

序号

科目名称

合计

专项经费

自筹经费

1

一、支出预算

2

（一）直接费用

3

1、设备费

4

（1）购置设备费

5

（2）试制设备费

6

（3）设备改造与租赁费

7

2、材料费

8

3、测试化验加工费

9

4、燃料动力费

10

5、差旅费

11

6、会议费

12

7、国际合作与交流费

13

8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

14

9、劳务费

15

（1）项目（课题）责任人

16

（2）项目（课题）高级研究人员

17

（3）项目（课题）参与人员

18

10、专家咨询费

19

11、其他费用

20

（二）间接费用

21

其中：

绩效支出

22

二、收入预算

23

1、申请从专项经费获得的资助

24

2、自筹经费

25

（1）单位自有货币资金

/

26

（2）从其他渠道获得的资金

/

预算编制人

（签名）

项目（课题）责任人（签名）

财务部门负责人

（签名）

医院管理部门负责人（签名）

十、预算编制说明

对各科目支出的主要用途、具体内容及明细支出情况进行详细分析说明，同一支出内容一般不得同时编列不同渠道的资金。

（一）直接费用

1、设备费

预算购置或试制单台仪器设备价值达到或超过10万元时（包括用自筹经费购置或试制的仪器设备），需在设备费预算明细表中填列仪器设备清单，在预算说明书中说明购置或试制该仪器设备的必要性，现有同样设备的利用情况、设备用途、设备与现有设备的配套情况、设备使用率、设备拟安置单位等。

预算购置或试制单台仪器设备价值在10万元以下时，需要在设备费预算明细表中填写预算总数，并在预算说明中说明预算依据。

租赁设备的还需说明租赁设备的次数、期限、支付标准等的测算依据。

2、材料费

需说明购置的各种材料与项目（课题）任务的相关性和必要性、所需数量的测算依据，并详细列支各种材料的名称、规格、型号、购买单价、购买数量以及总金额。

3、测试化验加工费

需说明预算的各种测试化验加工项目与项目（课题）任务的相关性和必要性、测试化验加工的任务内容、任务承担单位、次数、费用等的测算依据以及委托该单位的理由等。

4、燃料动力费

需说明预算的各种燃料与项目（课题）任务的相关性和必要性，所需数量、单价等测算依据。

5、差旅费

需说明预算的各种出差任务与项目（课题）任务的相关性和必要性，以及出差时间、地点、事由、人数、次数、开支标准等测算依据。

6、会议费

需说明预算的各种会议与项目（课题）任务的相关性和必要性，以及会议时间、会议内容、会期、参会人数、会议次数、会议标准等测算依据。

7、国际合作与交流费

需说明预算的各项国际合作与交流任务与项目（课题）研究任务的相关性和必要性，并详细列示出访或受邀来华专家的国家或地区名称、机构名称、事由、人数、天数、差旅费、伙食费、住宿费和其他费用的开支标准等测算依据。

8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费

需说明各项预算与项目（课题）研究任务的相关性和必要性，以及数量、单价等测算依据。

9、劳务费（不超过申请专项经费的50%）

需说明各类人员在项目（课题）中的责任分工、投入时间、支付标准等测算依据。

10、专家咨询费

需说明咨询专家与项目（课题）研究任务的相关性和必要性，以及咨询专家的级别、咨询方式、咨询内容、人次数、支付标准等测算依据。

11、其他费用

需说明其他费用的各项支出与项目（课题）研究任务的相关性和必要性，并详细列示各项支出的具体用途及预算依据。

（二）间接费用（不超过申请专项经费10%）

十一、项目依托单位意见

已对申请人的资格和申请书内容进行了审核，同意申报。

单位公章

年月日