计划生育手术并发症鉴定管理办法.docx

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计划生育手术并发症鉴定管理办法

计划生育手术并发症申请及鉴定表（参考样表）

申请人：

张XX

所在行政区：

XX省（自治区、直辖市）

XX县（市、区）

XX乡（镇、街道）

XX村（居委会）

国家卫生和计划生育委员会

一、计划生育手术并发症首次鉴定申请表

受术者基本情况

姓名

张XX

性别

女

出生年月

XX年XX月

本人1寸照片

身份证号

（本人有效身份证号码）

邮编

XXXXXX

联系电话

（座机号码或手机号码）

工作单位

XXXXX

职业

XXXXX

现住址

XX省XX市XX区XX街道XXX

施行计划生育手术情况

手术名称

上环

施术时间

XX年XX月XX日

施术地点

XX省XX市XX区XX街道XXX

施术单位

XX医院

申请鉴定理由

（描述术后不适发生时间及相应治疗等，并将有关材料附于表后）：

示例：

于XX年XX月XX日无明显诱因突发下腹部疼痛，休息后无缓解……

申请人（签字/公章）：

张XX（本人签字）

XXXX年XX月XX日

提供

有关

证件

（提供原件，并留复印件，附在最后页上）

1.受术者2.施术机构

（1）有效身份证（√）

（1）执业许可证明

（2）婚姻证明（√）

（2）施术人员资质证明

（3）施行计划生育手术的证明（√）（3）其他

（4）其他（）

施术单位

所在地的

区级

卫生计生

行政部门

审查意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

区级鉴定前填写）年月日

二、计划生育手术并发症技术鉴定书（区级）

区

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：

属于、不属于术后并发症

并发症等级划分：

级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：

年月日

区级卫生计生行政部门对鉴定审核意见

承办人（签字）：

负责人（签字）：

时间：

年月日时间：

年月日

三、申请市级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表

受术者基本情况

姓名

张XX

性别

女

出生年月

XX年XX月

本人1寸照片

身份证号

（本人有效身份证号码）

邮编

XXXXXX

联系电话

（座机号码或手机号码）

工作单位

XXXXX

职业

XXXXX

现住址

XX省XX市XX区XX街道XXX

施行计划生育手术情况

手术名称

上环

施术时间

XX年XX月XX日

施术地点

XX省XX市XX区XX街道XXX

施术单位

XX医院

区级鉴定结论

1.属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。

√2.不属于计划生育手术并发症。

鉴定日期：

XX年XX月XX日

申请再次鉴定理由

于XX年XX月XX日在XX区进行了区级计划生育手术并发症鉴定，鉴定结论为不属于计划生育手术并发症，本人对区级鉴定结论不符，特申请市级鉴定。

申请人（签字/公章）：

张XX申请日期：

XX年XX月XX日

施术单位所在地的区级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

上报市级鉴定前填写）年月日

施术单位所在地的市级卫生计生行政部门审查

意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

市级鉴定前填写）年月日

四、计划生育手术并发症技术鉴定书（市级）

市

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：

属于、不属于术后并发症

并发症等级划分：

级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：

年月日

市级卫生计生行政部门对鉴定审核意见

承办人（签字）：

负责人（签字）：

时间：

年月日时间：

年月日

五、申请省级卫生和计划生育行政部门鉴定申请表

受术者基本情况

姓名

性别

出生年月

本人1寸照片

身份证号

邮编

联系电话

工作单位

职业

现住址

施行计划生育手术情况

手术名称

施术时间

年月日

施术地点

施术单位

市级鉴定结论

1.属于计划生育手术并发症，为级等术后并发症。

2.不属于计划生育手术并发症。

鉴定日期：

年月日

申请再次鉴定理由

申请人（签字/公章）：

申请日期：

年月日

施术单位所在地的市级卫生计生行政部门上报市级鉴定的意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

上报省级鉴定前填写）年月日

施术单位所在地的省级卫生计生行政部门审查

意见

负责人（签字）：

单位公章：

（注：

省级鉴定前填写）年月日

六、计划生育手术并发症技术鉴定书（省级）

省

级

鉴

定

记

录

主诉：

查体：

检查项目及结果（检查报告单附后）：

诊断的疾病名称：

是否与手术有关：

鉴定结论：

属于、不属于术后并发症

并发症等级划分：

级等

医疗护理建议：

鉴定组专家签字：

鉴定组组长签字：

鉴定时间：

年月日

省级卫生计生行政部门对鉴定审核意见

承办人（签字）：

负责人（签字）：

时间：

年月日时间：

年月日

七、资料粘贴页（有关本人证件、医疗文书资料、检查报告单等粘贴、装订此页或后页）