肝硬化合并食管胃静脉曲张出血临床路径.docx
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肝硬化合并食管胃静脉曲张出血临床路径
肝硬化合并食管胃静脉曲张出血
(内科治疗)临床路径
(2011年版)
一、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血(ICD-10:
(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*)。
(二)诊断依据。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。
1.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确。
2.食管胃静脉曲张出血的诊断:
出血48小时内进行胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张出血唯一可靠的方法。
内镜下可见曲张静脉活动性出血(渗血和喷血)、曲张静脉上有“血栓头”、虽未发现其他部位有出血病灶但有明显的静脉曲张。
3.食管胃静脉曲张出血未控制的征象:
72小时内出现以下表现之一者为继续出血。
①6小时内输血4个单位以上,生命体征不稳定(收缩压<70mmHg;心率>100次/分或心率增加>20次/分);
②间断呕血或便血,收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分,继续输血才能维持血红蛋白含量稳定;
③药物或内镜治疗后新鲜呕血,在没有输血的情况下,血红蛋白含量下降30g/L以上。
4.食管胃静脉曲张再出血的征象:
出现以下表现之一者为再出血。
①出血控制后再次有活动性出血的表现(呕血或便血);
②收缩压降低>20mmHg或心率增加>20次/分;
③在没有输血的情况下血红蛋白含量下降>30g/L。
5.早期再出血:
出血控制后72小时–2周内出现活动性出血。
6.迟发性再出血:
出血控制2周后出现活动性出血。
(三)治疗方案的选择。
根据《实用内科学》(复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版)、《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008杭州)》(中华医学会消化病学分会、中华医学会肝病学分会、中华医学会消化内镜学分会)等临床诊断及治疗指南。
1.药物治疗:
是食管胃静脉曲张出血的首选治疗手段。
2.气囊压迫止血:
用于药物治疗无效的病例或作为内镜下治疗前的过渡疗法,以获得内镜止血的时机。
3.内科治疗无效,或发生早期再出血者,应考虑积极进行内镜下治疗、放射介入治疗或外科手术治疗。
(四)标准住院日为13–14日。
(五)进入路径标准。
1.入院第一诊断必须符合ICD-10:
(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*肝硬化合并食管胃静脉曲张出血疾病编码。
2.没有肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎等严重肝硬化并发症。
3.早期再出血者应进入内镜下治疗、介入治疗或外科治疗临床路径;迟发再出血者可以进入本路径。
4.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规,血型及Rh因子;
(2)尿常规;
(3)大便常规+潜血;
(4)肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨;
(5)凝血功能检查;
(6)感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);
(7)甲胎蛋白;
(8)动脉血气分析;
(9)心电图;
(10)腹部B超(肝、胆、胰、脾、门静脉);
(11)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:
(1)自身免疫性肝病相关自身抗体(如ANA、AMA);
(2)肝纤维化指标(如Ⅳ型胶原);
(3)血清铜蓝蛋白、铜氧化酶吸光度;
(4)胸片、腹部增强CT;
(5)粪寄生虫卵(如血吸虫)。
(七)治疗方案与药物选择。
1.监测生命体征、出入量,禁食水,必要时置入鼻胃管,酌情吸氧。
2.恢复血容量:
迅速建立静脉通道,纠正低血容量性休克。
必要时输血及补充血浆、血小板等。
纠正电解质紊乱。
血容量的恢复要谨慎,过度输血或输液可能导致继续或重新出血。
3.药物治疗:
(1)生长抑素及其类似物:
能显著改善出血控制率,但病死率未获改善。
此类药物不应与硝酸酯类药物联用。
(2)血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物:
包括血管加压素、垂体后叶素等。
静脉使用血管加压素可明显控制曲张静脉出血,但病死率未获降低,且不良反应较多(如心肌缺血、心律不齐、高血压、肠缺血)。
加用硝酸酯类药物可改善用药安全性及有效性。
为减少不良反应。
持续使用最高剂量血管加压素的时间不应超过24小时。
(3)H2受体拮抗剂(H2RA)和质子泵抑制剂(PPI):
静脉使用H2RA和PPI能提高胃内pH值,促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成,避免血凝块过早溶解,有利于止血和预防再出血,临床常用。
(4)抗生素的应用:
酌情可短期内应用抗菌药物。
(5)静脉营养支持:
出血得到有效控制前,禁食禁水。
应给予相应静脉营养支持,但需要控制输入液体总量。
(6)其他药物:
常用止血药物、维生素K1等,可酌情使用。
4.气囊压迫止血:
气囊压迫可使部分出血得到有效控制,但出血复发率高。
应注意观察并预防并发症。
进行气囊压迫时,应根据病情8–24小时放气1次,拔管时机应在血止后24小时。
一般先放气观察24小时,若无出血即可拔管。
5.病因治疗:
引起肝硬化的病因包括病毒性、酒精性、胆汁淤积性、自身免疫性、遗传代谢及药物性肝病等。
出血控制后应针对病因酌情进行治疗。
6.二级预防药物:
出血控制后酌情开始二级预防,可应用非选择性β-受体阻滞剂,如普萘洛尔。
并加强有关二级预防的宣教指导。
(八)出院标准。
1.出血停止,恢复少渣软食,无再出血,一般情况较好。
2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
(九)变异及原因分析。
1.治疗期间出现感染(如自发性腹膜炎)、肝性脑病、肝肾综合征等并发症者,进行相关的诊断和治疗,转入相应临床路径并适当延长住院时间。
2.合并严重心、肺、肝、肾等其他脏器基础疾病及凝血功能障碍者,进入特殊人群临床路径。
3.药物治疗难以控制出血,低血容量休克难以有效纠正时,可进行内镜下止血,必要时行经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)或外科手术,转入相应临床路径。
4.肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张诊断明确,但检查发现其他出血原因,如合并消化性溃疡出血、急性出血糜烂性胃炎等,应转入相应临床路径。
5.检查发现合并肝癌、门静脉栓塞(血栓/癌栓)者,应转入相应临床路径。
二、肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(内科治疗)临床路径表单
适用对象:
第一诊断为肝硬化合并食管胃静脉曲张出血(ICD-10:
(K70↑-K76↑/B65)伴I98.3*)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日标准住院日:
13–14日
日期
住院第1天
主
要
诊
疗
工
作
□完成询问病史和体格检查
□完成“入院记录”及“首次病程记录”
□完善常规及相关检查
□上级医生查房
□向家属告病重或病危并签署病重或病危通知书
□患者家属签署自费用品协议书、输血知情同意书、静脉插管同意书
□监测生命体征、出入量,禁食水
□建立静脉通路,恢复血容量,必要时输血
□给予药物止血
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□一级/特级护理
□病重/病危
□禁食水
□持续心电、血压、血氧监测
□记24小时出入量
□静脉营养支持
□静脉抑酸药物(H2RA或PPI)
□静脉应用降低门静脉压力药物:
生长抑素及其类似物;或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时)
□止血药物及维生素K1
□保肝药
临时医嘱:
□血常规、血型、Rh因子、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血氨、凝血功能、感染指标筛查
□三腔二囊管置入压迫止血(必要时)
□放置鼻胃管并记量(必要时)
□吸氧(必要时)
□抗菌素(必要时)
□动脉血气分析、心电图、腹部增强CT(必要时)
□深静脉插管术(必要时)
□输血医嘱(必要时)
□胃镜检查(必要时)
□监测中心静脉压(必要时)
主要
护理
工作
□介绍病房环境、设施和设备,进行入院宣教
□入院护理评估
□静脉输液
□并发症观察
□药物不良反应观察
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录等病历书写
□继续药物止血治疗
□观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,监测血红蛋白等变化,判断出血有无停止
□完善必要的相关科室会诊
□患者家属签署消化内镜操作知情同意书
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□一级/特级护理
□病重/病危
□禁食水
□持续心电、血压、血氧监测
□记24小时出入量
□静脉营养支持
□静脉抑酸药物(H2RA或PPI)
□静脉应用降低门静脉压力药物:
生长抑素及其类似物,或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时)
□止血药物及维生素K1
□保肝药
临时医嘱:
□鼻胃管引流记量(必要时)
□吸氧(必要时)
□抗菌素(必要时)
□监测中心静脉压(必要时)
□利尿剂(必要时)
□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能
□肝纤维化指标(酌情选择)、甲胎蛋白
□输血医嘱(必要时)
□三腔二囊管压迫止血(必要时)
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□静脉输液
□并发症观察
□药物不良反应观察
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3–4天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房(至少一次)
□完成查房记录
□观察患者生命体征、腹部症状和体征,观察大便性状,监测血红蛋白变化,判断出血有无停止或再出血
□观察患者神志、体温等,判断有无并发症出现,并给予相应的处理
□酌情完善胃镜检查,帮助明确诊断及判断是否有活动性出血
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□一级/特级护理
□病重/病危
□禁食水
□持续心电、血压、血氧监测
□记24小时出入量
□静脉营养支持
□静脉抑酸药物(H2RA或PPI)
□静脉应用降低门静脉压力药物:
生长抑素及其类似物;或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时)
□止血药及维生素K1
□保肝药
临时医嘱:
□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、血氨(必要时)
□输血医嘱(必要时)
□胃镜检查(必要时)
□鼻胃管引流记量(必要时)
□监测中心静脉压(必要时)
□抗菌素(必要时)
□利尿剂(必要时)
□三腔二囊管压迫止血(必要时;如出血停止,准备拔管)
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□静脉输液
□并发症观察
□药物不良反应观察
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第5–6天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房(一次)
□完成查房记录
□观察并判断出血有无停止或再出血,如出血停止,逐步药物减量
□观察患者神志、体温等,判断有无并发症出现,并给予相应的处理
□逐步恢复饮水
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□一级/特级护理
□病重
□禁食不禁水
□持续心电、血压、血氧监测
□记24小时出入量
□静脉营养支持
□静脉抑酸药物(H2RA或PPI)
□静脉应用降低门静脉压力药物:
生长抑素及其类似物;或血管加压素及其类似物联用或不联用硝酸酯类药物(无禁忌证时)
□止血药及维生素K1
□保肝药
临时医嘱:
□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质(必要时)
□输血医嘱(必要时)
□鼻胃管引流记量(必要时)
□腹部B超(必要时)
□监测中心静脉压(必要时)
□利尿剂(必要时)
□拔除三腔二囊管(如应用气囊压迫止血成功)
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□并发症观察
□静脉输液
□药物不良反应观察
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第7–8天
住院第9–10天
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成查房记录
□观察并判断有无再出血
□观察有无并发症出现,并给予相应的处理
□饮水饮食宣教,并指导恢复流食
□开始肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗
□上级医师查房
□完成查房记录
□观察并判断有无再出血
□观察有无并发症出现,并给予相应的处理
□饮食宣教,指导逐步恢复半流饮食
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□内科护理常规
□一级护理
□病重
□流食
□记24小时出入量
□口服药碎服
□二级预防用药
□病因治疗相关药物
□抑酸药物(H2RA或PPI)
□静脉应用降低门静脉压力药物:
生长抑素及其类似物(无禁忌症时);
□止血药物及维生素K1
□保肝药
临时医嘱:
□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质(必要时)
□监测中心静脉压(必要时)
□利尿剂(必要时)
□必要时拔除鼻胃管
长期医嘱:
□内科护理常规
□一级护理
□病重
□半流食
□记24小时出入量
□口服药碎服
□二级预防用药
□病因治疗相关药物
□停用静脉用降低门静脉压力药物:
生长抑素及其类似物;或血管加压素及其类似物联用
□止血药物及维生素K1
□保肝药
临时医嘱:
□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质(必要时)
□必要时拔除深静脉插管
□利尿药(必要时)
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□饮食及服药指导
□静脉输液
□并发症观察
□药物不良反应观察
□基本生活和心理护理
□饮食及服药指导
□并发症观察
□药物不良反应观察
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第11–12天
住院第13–14天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□上级医师查房
□完成查房记录
□观察并判断有无再出血
□观察有无并发症
□继续指导恢复少渣软食
□继续肝硬化门脉高压及其病因的相关口服药治疗(如保肝药、必要时应用利尿剂)
□停用静脉用抑酸药物
□停止静脉输液
如果患者可以出院
□通知出院处
□通知患者及家属今日出院
□向患者及家属交代出院后注意事项,不适时及时就诊;
□饮食宣教,服药注意事项宣教
□指导继续二级预防方案
□预约复诊时间
□将出院记录的副本交给患者
□准备出院带药及出院证明
□如果患者不能出院,请在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□二级护理
□少渣软食
□口服药碎服
□二级预防用药
□病因治疗相关药物
临时医嘱:
□血常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质(必要时)
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□二级护理
□少渣软食
口服药碎服
□二级预防用药
□病因治疗相关药物
临时医嘱:
□出院带药(如果建议患者药物预防,则带相应药物)
主要
护理
工作
□基本生活和心理护理
□饮食及服药指导
□并发症观察
□药物不良反应观察
□帮助患者办理出院手续
□出院指导
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名