西医内科门诊病历书写范文doc.docx
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西医内科门诊病历书写范文doc
西医内科门诊病历书写范文（doc）
心血管、高血压等疾病
主诉胸闷、气急10天
现病史患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适，活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛，无咳嗽咳痰;曾在明珠医院就诊，BCG示室性早搏，予以丹参片2#、Tid口服，无明显效果，今来我院就诊。
既往史原有高血压病2年，不规则服药。
吸烟史10年。
无家族性遗传性疾病史。
体格检查PE:
一般情况可，BP:
150/90mmHg，心尖搏动强度中等，心率70次/分，律不齐，可闻及早搏，约5-10次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛，NS（-）。
初步诊断:
频发性室早
病毒性心肌炎,
冠心病,
高血压病（?
级，高危）
处理
（1）BCG（提示:
频发室性早搏）
（2）胸部X线摄片（未发现明显异常）
（3）心肌酶检查（正常范围）
（4）慢心律片50mg×100#2#Tidpo
（5）稳心颗粒10g?
20包10gBidpo
（6）注意事项:
休息，避免激动，防止感冒
（7）随诊，建议休息三周
（签章）签名:
*****
复诊，患者胸闷、心悸较前好转
PE:
一般情况可，心率78次/分，律不齐，闻及早搏，约3-5次/分，双肺音正常，腹平软，无压痛。
初步诊断:
病毒性心肌炎
频发室性早搏
高血压病（?
级，高危）
Rx:
（1）复查BCG（提示频发性室性早搏）
（2）丹参片60#3#tid
（3）继续服用慢心律片，1#tid（4）注意休息，随诊。
签名:
******
急性上呼吸道感染
主诉流涕咽疼3天
现病史患者在3天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检查:
咽部充血，扁桃体?
?
肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。
心率:
85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。
腹部平坦，无压疼
急性支气管炎
主诉:
咳嗽、咳痰伴发热3天
现病史患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，
上感1
主诉鼻塞，流涕，咳嗽3天
现病史患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检双肺，呼吸音清，无啰音。
，心率:
85次/分，心律齐，未闻及杂音.
上感2
主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史:
无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，体温37。
心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。
咽:
咽隐窝体检无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:
会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
上感3
主诉流涕咽疼2天
现病史2天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检心率:
85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.
上感4
主诉流涕咽疼2天
现病史2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检心率:
95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
急性上呼吸道感染（新生儿）
主诉发热1小时
现病史家长代诉:
患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检体温:
38.0?
，呼吸:
21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。
咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性（-）。
急性支气管肺炎（小儿）
主诉发热2天
现病史（家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9?
c，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检心率:
105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。
腹部，平坦。
急性支气管炎_
主诉:
反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天
现病史:
患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。
以秋冬季好发，每次持续至少两周。
患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少;伴乏力、发热，T:
38.2?
左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。
为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
急性支气管炎1
主诉咳嗽10余天
现病史10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。
自服药物无效来诊（具体药物不详）。
体检心率:
70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。
急性支气管炎2
现病史2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。
曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检心率:
110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。
急性支气管炎3
主诉发热、咳嗽、胸疼5天
现病史5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2?
.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。
自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.
体检心率:
100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。
急性支气管炎4
主诉反复发热、咳嗽5天
现病史患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。
于今天来诊，接诊时症见:
患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检肺:
呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:
心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
慢性阻塞性肺疾病
主诉咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天
现病史2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。
曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。
近来发作频繁，活动感气促。
咳喘加重。
体检T36.5?
，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。
鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。
颌下淋巴无肿大无触痛。
桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。
腹平坦，肝脾未触及。
慢性肺源性心脏病
主诉心绞痛
现病史经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检血压:
130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-）
肺炎
主诉畏寒发热咳嗽1周
现病史1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。
在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检体温:
?
，脉搏:
次/min，呼吸:
次/min，血压:
BP/mmHg，神清，呼吸平稳。
皮肤无黄染、皮疹及出血点。
浅表淋巴结末触及。
咽充血，扁桃无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。
双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。
心脏听诊正常。
支气管哮喘
主诉反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。
用药及诊断不祥。
平常经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。
今上述症状再次出现。
故来诊。
体检血压:
130/80mmHg，呼吸;18次/分钟;双肺呼吸音粗，哮呜音散在。
剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-）
鼻出血
主诉左侧鼻腔反复、间断出血3天
现病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。
否认药物及食物过敏史。
体检鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
急性鼻炎
主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
体检鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
急性扁桃体炎
主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史:
无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检一般情况可，急性面容，体温380C。
耳:
双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:
会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
急性化脓性鼻窦炎
主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
急性咽炎
主诉咽痛伴吞咽痛3天。
现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史:
无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检一般情况可。
体温不高。
耳:
双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
急性鼻炎
主诉鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
P.E:
T37.5?
，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
签名:
xxx
急性化脓性鼻窦炎
主诉右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。
自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E:
T37.6?
右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。
鼻中隔高位右偏。
右侧颌面部红肿压痛。
左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp:
急性化脓性上颌窦炎（右）R:
1）克拉霉素0.5qd2）1,呋喃西林麻黄素10ml×1/2-3滴一日三次3）吉诺通0.3tid4）鼻窦CT（冠状位）5）复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗
签名:
xxx
慢性咽炎
主诉咽部异物感1月。
现病史发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史:
无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
体检一般情况好。
耳:
双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
未及肿大淋巴结。
慢性咽炎
主诉咽部异物感6月。
现病史发病来有时轻度咽痛、咽部发干。
无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史:
无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
P.E:
一般情况好。
耳:
双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。
双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。
双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
未及肿大淋巴结。
Imp:
慢性咽炎R:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、中药:
冬凌草片100#/4#Tid签名:
xxx
急性扁桃体炎
主诉发热、咽痛伴吞咽痛3天。
现病史患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史:
无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
P.E:
一般情况可，急性面容，体温380C。
耳:
双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形，鼻前庭正常。
鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉:
会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp:
急性扁桃体炎
R:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、嗽口:
口泰嗽口液200ml/嗽口饭后嗽
3、抗生素:
泰力特0.25X6#/0.25Qd
4、中药清热解毒:
清热解毒口服液10支X2盒/1支Tid
5、清热解痛药:
泰诺10#/1#Prn签名:
xxx
急性咽炎
主诉咽痛伴吞咽痛X天。
现病史发病来无发热、头痛，无张口困难。
即往史:
无糖尿病、高血压史，无药物过敏史
P.E:
一般情况可。
体温不高。
耳:
双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻:
外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽:
鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。
口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉:
会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结:
右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结,质韧，边界清、活动有触痛。
Imp:
急性咽炎R:
1、含片:
草珊瑚含片20#/1#Tid
2、抗生素:
泰力特0.25X6#/0.25Qd
3、中药清热解毒:
双黄连10支X2盒/1支Tid
签名:
xxx
急性胃肠炎
主诉呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
现病史2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。
每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。
自觉全身乏力，纳差，头昏。
在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。
门诊测体温38.6?
，以急性胃肠炎收住。
发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴
慢性胃炎急性发作
主诉:
反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1，天。
现病史:
40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详;以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。
1，天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid，吗丁啉10mgTid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。
此次患病以来，无肩背部疼痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
高血压
主诉间断性头晕头痛5余年，加重1周
现病史患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。
1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。
今日为求进一步治疗，以“高血压病?
级”收入我科。
患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
冠心病
主诉:
反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史:
患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。
近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。
以“冠心病”收入院。
患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史:
既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。
否认有肝炎、结核等传染病史。
无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
冠心病
主述:
阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史:
1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断:
“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。
以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。
3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。
发病以来，患者胃纳差，二便正常。
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