《住院病历书写质量评估标准》说明.docx

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《住院病历书写质量评估标准》说明

〔2012〕医192王健全

关于修订《病历书写规范》的通知

各临床、医技科室，各职能处室：

为进一步提高病历书写质量，加强医疗质量管理，经2012年度病案管理委员会讨论并征求各方意见，对《病历书写规范》（以下简称规范）进行了第五次修订。

现发布该规范，请遵照执行。

本规范自发布之日起实施，二〇〇七年八月颁布的《病历书写规范（第四次修订）》同时废止。

特此通知。

北京大学第三医院

二〇一二年十二月二十日

院训：

团结奉献

求实创新

宗旨：

病人至上

目标：

病人满意职工爱戴

同行尊重社会认可

病历书写规范

第一章病历书写的意义

病历（MedicalRecord）是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查以及对病情的详细观察所获得的信息，经过归纳、分析、整理书写而成的医疗档案资料。

病历不仅真实反映患者的病情，也直接反映医院医疗质量、医疗安全、学术水平及管理水平；病历可以为医疗、科研和教学提供极其宝贵的基础资料；也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；也是健康保健档案和医疗保险依据。

在涉及医疗纠纷及诉讼时，病历是帮助判定法律责任的重要依据。

书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法。

是提高临床医师业务水平的重要途径。

病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历。

正如张孝骞教授所说：

“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治患者的过程中不遗漏任何要点。

这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。

”

让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲，努力共勉之。

愿我们医护人员以对患者的关心爱护负责精神，对工作的严谨、求精、勤奋、奉献的精神，通过病历书写体现在整个病历的字里行间，使病历对医疗、教学、科研、预防、医院管理和法制等做出更新更多的贡献。

第二章病历的组成及书写注意事项

第一节病历的组成

一、病历类别

病历分为门（急）诊病历（含急诊留观病历）和住院病历。

根据卫生部2010年3月1日起施行的《病历书写基本规范》中规定：

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

门（急）诊病历：

是患者在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。

住院病历：

是患者办理住院手续后，由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。

《医疗事故处理条例》中规定，住院病历分为患者有权复印、复制的部分和在发生医疗事故争议时患者有权要求复印封存的部分：

1.患者有权复印、复制的部分：

包括入院记录、出院记录或死亡记录；体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查知情同意书、手术知情同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。

2.在发生医疗事故争议时患者有权要求复印封存的部分：

包括病程记录、各级查房记录及会诊记录等。

二、门诊病历组成

1.门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）；

2.门（急）诊病历记录；

3.门（急）诊化验单（检验报告）、医学影像资料等。

三、住院病历组成（以出院病历装订排序）

1.住院病历首页；

2.入院记录、住院病历；

3.病程记录（以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、交（接）班记录、阶段小结、转出（入）记录、抢救记录等）、术前讨论记录、术前小结、委托书、手术相关知情同意记录、麻醉前访视记录单、麻醉方案及风险知情同意书、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、死亡病例讨论记录；

4.出院记录或死亡记录；

5.术后相关知情同意单（特殊检查/特殊治疗知情同意书、输血治疗知情同意书、自费项目/自费药物同意书等）；

6.会诊记录；

7.特殊治疗记录；

8.特殊检查报告（心电图、超声心动、肺功能、冠状动脉造影等检查、核医学检查、CT/MRI报告、X光、病理报告等）；

9.化验单（检验报告）；

10.体温单；

11.医嘱单；

12.护理记录及病重（病危）患者护理记录。

第二节病历书写注意事项

1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

电子病历应在医院医师工作站电子病历平台上书写。

血型、过敏药物、化验异常者可用红墨水笔或红圆珠笔标记。

病历中一般项目及页眉须认真逐项填写，急诊入院患者的入院日期须记录到年、月、日、时、分。

对上级医师查房记录要求有明显标识（主治医师姓名下用蓝笔划线；副主任以上医师姓名下用红笔划线）。

电子病历应采用相应级别的医师查房模板书写。

2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

5.上级医师或病历书写医师发现在院患者三天及以上时间之前所书写的病历内容中，或者出院患者病历内容中有重要的信息遗漏，需要订正者，可在病程记录中补记一次以“发现日期”为记录日期的病程记录，并在出院记录中加以说明。

出院后回报的检验检查结果（如病理等）有重要意义者，可在出院总结中加以补记、说明或分析，并及时通知患者或家属。

患者对住院病历首页、入院记录、病程记录上的患者姓名，或者入院记录中的现病史、既往史提出异议的时候，可由临床医师查证属实后，在病程记录中补记一次以“发现日期”为记录日期的病程记录，并在出院记录中加以说明；患者提供的相关证明材料，应存放在住院病历中以备查验。

患者需要相关信息的证明时，应另行开具诊断证明。

诊断证明中原有抬头姓名、病史记录等不宜改动，仅在补充内容中注明所修改信息。

6.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

无医师资格证书和医师执业证书的医师（如实习医师、毕业第一年住院医师、某些研究生等）、获得医师资格证书和医师执业证书而执业地点不在我院的医师（如医院借调或调入我院尚未变更执业地点的医师、进修医师、基地培训医师和某些研究生等）的医师所书写的病历及其他医疗文书须经上级医师审核、修改，并签字。

7.病历书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，原则上应当由患者本人签署知情同意书；如患者授权予委托人代为签署相关知情同意书，则必须先签署授权委托书；因病情不能签字且未指定特定委托人的，由其近亲属签字。

患者不具备完全民事行为能力的，应当由其法定代理人签署相关知情同意书。

在紧急情况下，为抢救患者，在不能取得患者委托人、近亲属或法定代理人意见的情况下，可由主治医师签字，同时报科主任，并报医务处（或总值班）或主管领导备案，相应情况记入病历。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人，或者在患者签署委托书后，由其委托人签署同意书，并及时记录保护性医疗措施的实施情况。

委托书格式见附件一。

备注：

近亲属是指患者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。

未成年人的父母是其法定代理人，如果父母已经死亡或者没有监护能力的，由有监护能力的祖父母、外祖父母、兄、姐担任；

无民事行为能力或限制民事行为能力的精神病人，其法定代理人按如下顺序确定：

①配偶②父母③成年子女④其他近亲属。

没有上述法定代理人或上述人员没有监护能力的，按照相关法律规定程序另行确定监护人。

以下文中所提及的“患方”均应符合本条上述解释。

9.疾病名称须按《国际疾病分类（ICD-10）—北京临床版》名称书写全名，不得任意简写如“结甲”、“再障”、“化扁”、“二狭”、“二漏”等。

10.入院记录或住院病历应在患者入院后24小时内完成。

对多次住本院本科患者可写第X次入院记录；对入院不到24小时出院的患者，可写24小时内入出院记录，格式同出院记录；对入院不到24小时死亡的患者，可写24小时内入院死亡记录。

首次病程记录要求住院医师在患者入院后8小时内完成；术后首次病程记录由参加手术的住院医师立即完成。

11.入院记录必须由住院医师及具备相应（含以上）资质的人员书写；手术记录须由术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但必须由术者审阅后签名负责。

未取得我院医师执业资质的医务人员书写的各项记录，如住院病历、病程记录、查房记录和出院记录等，须经其上级医师审阅做必要的修改和补充并签名负责。

12.住院患者入院24小时内须有主治医师查房记录，患者入院72小时内无论是急诊入院还是平诊入院均须有副主任医师以上医师查房记录。

13.血尿便三大常规：

内科系统住院两天以上患者要求三项全查；外科系统要求至少查血、尿常规，大便常规检查则根据病情酌定；也可根据具体情况抄写门诊近期（根据病情一般限一周内）所查的血、尿、便化验结果。

14.化验单须贴在化验粘贴单上，以备查询。

内科系统要有血尿便检验记录单。

每张化验单的眉批处要标记化验项目和日期。

正常者用蓝黑色墨水笔标记，异常者用红色墨水笔或圆珠笔标记，标记时要首字上下对齐，上下间隔为一个字的距离。

15.出院前要检查各种影像学及特殊检查项目的报告单是否齐全，缺者应在结果回报后72小时内补全。

16.对所有传染病及医院感染不能漏诊、漏报。

传染病和医院感染上报情况应在病程记录中加以分析注明。

17.主动上报医疗安全（不良）事件，并在病程记录中对事件进行描述和分析。

18.死亡病例讨论记录：

在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，本科室人员及与患者病情、死亡密切相关的科室人员参加，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

19.对各种特殊检查、治疗，手术，输血，自费药及医用耗材等的使用，都要求有患方签字，具体按照本节第7条执行签字手续。

20.进入病历中的表格病历需经相应专业学科专家讨论，科室或专业组负责人签字认可，并经医院医务处及病案科相关管理人员审定，批准后方可使用。

20.中医科的病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求内容书写。

21.住院医疗文书的质量由主管病房的主治医师负责。

医师签名要求用正楷签写可清晰辨识的全名。

第三章住院病历

第一节住院病历首页填写说明

根据2011年12月19日北京市卫生局《关于修订住院病案首页的通知》（京卫医字〔2011〕302号文件），我院住院病历首页填写说明如下：

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照卫生部《关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。

栏目中没有可填写内容的，填写“-”。

如：

联系人没有电话，在电话处填写“-”。

（四）疾病编码：

指患者所罹患疾病的标准编码。

目前按照全国统一的ICD-10编码执行。

（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。

组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：

1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。

应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。

其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：

在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：

指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。

原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：

指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：

分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

（七）从出生到28天为新生儿期。

出生日为第0天。

产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

（八）出生地：

指患者出生时所在地点。

（九）籍贯：

指患者祖居地或原籍。

（十）身份证号：

除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。

（十一）职业：

按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：

11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。

根据患者情况，填写职业名称，如：

职员。

（十二）婚姻：

指患者在住院时的婚姻状态。

可分为：

1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。

应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：

指患者来院前近期的常住地址。

（十四）户口地址：

指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。

（十五）工作单位及地址：

指患者在就诊前的工作单位及地址。

（十六）联系人“关系”：

指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：

1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。

根据联系人与患者实际关系情况填写，如：

孙子。

对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：

同事。

（十七）入院途径：

指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。

（十八）住院通知单开单日期：

即门诊或急诊开出住院通知单的日期。

（十九）转科科别：

如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。

（二十）实际住院天数：

入院日与出院日只计算一天，例如：

2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天；当日入、出院计为一天。

（二十一）门（急）诊诊断：

指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。

（二十二）出院诊断：

指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

1.主要诊断：

是指经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。

一般指患者对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。

2.其他诊断：

除主要诊断以外在本次住院期间需要治疗的、影响本次诊疗计划的、促使住院日延长的以及本次诊疗过程中新发生的诊断或情况，包括并发症、合并症、医院感染名称、在院内发生的任何医疗不良事件等。

（二十三）入院病情：

指对患者入院时病情评估情况。

将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：

1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。

根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有：

对应本出院诊断在入院时就已明确。

例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定：

对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。

例如：

患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？

”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明：

对应本出院诊断在入院时情况不明。

例如：

乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。

4.无：

在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目或情况。

例如：

患者出现围术期心肌梗死、医院感染、压疮、医疗不良事件等等。

（二十四）损伤、中毒的外部原因：

指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：

意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。

不可以笼统填写车祸、外伤等。

应当填写损伤、中毒的标准编码。

（二十五）病理诊断：

指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。

病理号：

填写病理标本编号。

（二十六）药物过敏：

指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中明确的药物过敏史，根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：

1.无；2.有。

（二十七）过敏药物：

当患者有明确药物过敏史时，需填写引发过敏反应的具体药物，如：

青霉素。

（二十八）死亡患者尸检：

指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。

非死亡患者应当在“□”内填写“-”。

（二十九）血型：

指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。

根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字：

1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。

如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查”填写。

“Rh”根据患者血型检查结果填写。

（三十）签名：

1.医师签名要能体现三级医师负责制。

三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。

病案首页中“科主任”栏签名可以由科主任或病区负责医师（及相应资质医师）代签。

住院医师应在患者出院时完成全部病历，并在病历首页上签字；病历应于患者出院后24小时内（最长不超过3个工作日）交回病案科。

主治医师应在5个工作日内完成病案检查并签字。

患者出院后10个工作日内，科主任或专业组主任要在检查病历内容（包括各项特殊检查资料的回报）后签名，标示病历已完成并最终归档。

上级医师修改后，下级医师及其他人员对病历内容不得随意更改。

2.责任护士：

指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。

3.编码员：

指负责病案编目的分类人员。

4.质控医师：

指对病案终末质量进行检查的医师。

5.质控护士：

指对病案终末质量进行检查的护士。

6.质控日期：

由质控医师填写。

（三十一）主诊医师：

指为某一患者实施诊疗服务的一组医师中制定诊疗方案或主刀的负责医师。

此项，目前我院暂定填写为病房主治医师。

（三十二）手术日期（开始、结束）：

填写手术日期及手术开始、结束时间，时间具体到分钟。

（三十三）手术及操作编码：

目前按照ICD-9-CM-3临床版编码执行。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。

（三十四）手术级别：

指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：

1.一级手术（代码为1）：

指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

2.二级手术（代码为2）：

指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

3.三级手术（代码为3）：

指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

4.四级手术（代码为4）：

指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

（三十五）手术及操作名称：

指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。

表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。

（三十六）切口愈合等级，按以下要求填写：

切口分组

切口等级/

愈合类别

内涵

0类切口

体表无切口、经自然体腔入路进行的手术

Ⅰ类切口

Ⅰ/甲

清洁切口/切口愈合良好

Ⅰ/乙

清洁切口/切口愈合欠佳

Ⅰ/丙

清洁切口/切口化脓

Ⅰ/其他

清洁切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅱ类切口

Ⅱ/甲

清洁-污染切口/切口愈合良好

Ⅱ/乙

清洁-污染切口/切口愈合欠佳

Ⅱ/丙

清洁-污染切口/切口化脓

Ⅱ/其他

清洁-污染切口/出院时切口愈合情况不确定

Ⅲ类切口

Ⅲ/甲

污染切口/切口愈合良好

Ⅲ/乙

污染切口/切口欠佳

Ⅲ/丙

污染切口/切口化脓

Ⅲ/其他

污染切口/出院时切口愈合情况不确定

IV类切口

IV/甲

感染切口/切口愈合良好

IV/乙

感染切口/切口欠佳

IV/丙

感染切口/切口化脓

IV/其他

感染切口/出院时切口愈合情况不确定

1.0类切口：

指经人体自然腔道进行的手术，即体表无切口的手术，如宫腔镜下子宫息肉切除等。

2.愈合等级“其他”：

指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。

3.切口类型注释（根据2010年11月29日颁布的《外科手术部位感染预防与控制技术指南》）：

3.1清洁切口。

手术未进入感染炎症区，未进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。

3.2清洁-污染切口。

手术进入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。

3.3污染切口。

手术进入急性炎症但未化脓区域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆道内容物及体液有大量溢出污染；术中有明显污染（如开胸心脏按压）。

3.4感染切口。

有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术。

（三十七）是否30日重返手术室：

若本次手术为非计划重返手术室，应选择该项。

（三十八）麻醉方式：

指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。

（三十九）离院方式：

指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。

主要包括：

1.医嘱离院（代码为1）：

指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

2.医嘱转院（代码为2）：

指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。

如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。

3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：

指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。

如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。

4.非医嘱离院（代码为4）：

指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：

患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。

5.死亡（代码为5）。

指患者在住院期间死亡。

6.其他（代码为9）：

指除上述5种出院去向之外的其他情况。

（四十）是否有出院31天内再住院计划：

指患者本次住院出院后31天内是