慢性肾脏病电子病历模板.docx

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慢性肾脏病电子病历模板

慢性肾脏病电子病历模板之杨若古兰创作

全体设想：

1.老师的诊疗模式可能是：

1.1.第一步：

病名的诊断/次要症状的诊断→确定系列方.

例如：

肾衰，血肌酐升高→肾康系列方

1.2.第二步：

症状/舌脉→西医证型→几号方.

例如：

舌绛，苔黄腻→肾康7号

1.3.第三步：

随症加减

例如：

失眠多梦→远志、酸枣仁、益智仁、乌药、龙骨、牡蛎、法半夏、石菖蒲、柏子仁等.

2.模拟老师的思维模式：

2.1.第一步：

西医诊断/次要检查结果/次要症状→系列方.

2.2.第二步：

西医症状积分/舌脉→几号方.

2.3.第三步：

随证加减.

3.模板设计（①电脑录入多为选项，容易勾选.②打印病历时包管简洁明快，惯例书写模式，无表格.③颏下症的阴性选项打印不显示.④辅助检查中无时间显示辅检打印不显示.⑤分为初诊、复诊）

3.1.主诉：

3.2.现病史：

3.3.颏下症：

①症状积分模式，勾选方式，默认为无.②症状为无时，打印不显示.（复诊时，带入上次就诊症状）

3.4.既往史：

（复诊时，带入上次就诊症状）

3.5.药物过敏史：

（复诊时，带入上次就诊症状）

3.6.查体：

（复诊时，带入上次就诊症状）

3.7.辅助检查：

（注：

①打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示.②默认各项目标阴性.③如为本院检查，可以刷新导入.）

3.8.西医四诊：

（复诊时，带入上次就诊症状）

3.9.初步诊断：

（复诊时，带入上次就诊症状）

西医诊断：

西医病名

¨慢性肾衰病

¨慢肾风

¨肾风病

¨水肿病

¨石淋病

¨肾水病

¨痛痹病

¨淋证

¨消渴病肾病

西医证候

¨气虚证

¨阳虚证

¨阴虚证

¨气阴两虚证

¨阴阳两虚证

¨湿热证

¨湿浊证

¨水气证

¨血瘀证

西医诊断：

慢性肾脏病1期2期3期4期5期（注：

单项选择）

3.10.处置：

（注：

根据医治情况，刷新导入）

3.11.签名：

默认电子签名

初诊

主诉：

症状+时间

现病史：

描述

刻下症：

（注：

①症状为无时，打印不显示.②症状为勾选方式，默认为无.）

症状

评分

无

轻

中

重

腰痛

模糊，不影响腰部活动，可以忍受

较重，腰部活动受限，影响生活和工作

剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，没法正常工作生活

腰脊酸痛

偶见，劳累后出现，工作活动仍正常

酸痛模糊，歇息缓解，可普通工作

酸痛明显，不克不及多站多行，歇息时亦有，影响活动

腰脊冷痛

微感

明显，可以忍受

难忍

腰痛固定或呈刺痛

模糊刺痛，不影响腰部活动，可以忍受

刺痛较重，腰部活动受限，影响生活和工作

刺痛剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，没法正常工作生活

腰酸

晨起腰酸，捶打可止

持续腰酸，劳则加重

腰酸如折，歇息不止

膝软

偶觉

不任重物

不欲行走

疲倦乏力

偶感，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动

普通活动即感乏力，间歇出现，勉强撑持日常活动

歇息时亦感疲乏有力，持续出现，不克不及坚持日常活动

少气懒言

气力缺乏，多语则觉疲乏

体虚气短，懒于言语

语声低微、断续，或有力言语

气短

偶感

活动加剧

明显，影响工作生活

精神委靡

精神欠佳，缺乏生机，尚能敷衍日常生活

精神不振，两目无神，少气懒言，日常活动减少

精神委靡，状若久病，整天少气懒言，行动缓慢有力，久卧于床

情绪低落或烦躁易怒

偶尔出现

易出现

经常出现，不克不及自止

浮肿

晨起眼睑浮肿，或午后浮肿，肿势模糊可见

眼睑及双下肢浮肿，按之有陷

全身浮肿，按之深陷

脱发

少量，梳头时明显

用手轻掳即有

广泛，伴随头皮炎症

头晕

轻微，偶尔出现，不影响活动及工作

较重，活动时出现，歇息可安

重，行走欲仆，整天不缓解，影响活动及工作

头痛

轻微，时作时止

持续

难忍

耳鸣

轻微

重听，时作时止

不止，听觉减退

健忘

偶见，尚可记起

时见，不容易想起

转眼即忘，不克不及回忆

目睛干涩

双目少津，视物易感疲劳

双目滞涩不爽，视物常模糊

双目干燥，昏暗不明

视物模糊

视物欠清晰

视物模糊，辨物费劲

视物模糊不清，难辨物体

恶心

每日泛恶1～2次

每日泛恶3～4次

频频泛恶,每日4次以上

呕吐

每日呕吐1～2次

每日呕吐3～4次

频频呕吐，每日4次以上

口中黏腻

微粘腻，不影响食欲

粘腻，食欲降低

粘腻难受，影响食欲

口干咽燥

微干，稍饮水即可缓解

干燥，饮水能解

干燥难忍，饮水也难缓解

咽痛

咽干，微痛

可忍受

影响生活

口苦

晨起口苦，或口中微苦

口苦食不知味

口苦而涩

口干不欲饮

但欲漱水

渴不欲饮，但饮则无反应

渴不欲饮，饮后恶心

口淡不渴

轻微口淡，不口渴

口淡无味，不口渴

口淡不欲饮食，不口渴

胸痛

轻微

明显，可忍受

明显，影响呼吸

胸闷

持续数分钟，每周2～3次，每日1～3次，疼痛不重

每天数次，数分钟到10分钟摆布，疼痛较重

影响日常生活

心悸

偶尔，轻微

时有，明显，持续时间长

经常发生，惕惕而动，难以平静，甚则影响生活

喘息

偶发，不影响睡眠或歇息

日夜可见，尚能坚持工作

不克不及平卧，影响睡眠或活动

不寐

易醒或早醒，不影响工作

缺乏4小时，尚能坚持工作

今夜不寐，难以坚持工作

胃中闹热热烈繁华

偶有

时有

频频

胃脘或胁肋胀满

轻微胃胀，时作时止，不影响工作及歇息

胃胀可忍，发作频繁，影响工作及歇息

胃胀难忍，持续不止，常须服理气消导药缓解

腹胀

轻微

明显

拒按

胃痛

轻微胃痛，时作时止，不影响工作及歇息

胃痛可忍，发作频繁，影响工作及歇息

胃痛难忍，持续不止，常须服止痛药缓解

嗳气反酸

偶有

时有

频频

食少纳呆

食欲欠佳，口味不喷鼻，食量减少不超出1/4

食欲不振，口味不喷鼻，食量减少1/4～1/2

食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上

皮肤疖肿疮疡

皮肤浅表红肿热痛，疖肿直径不超出1.5cm，单发

皮肤浅表红肿热痛，疖肿直径1.5～3cm，或2-3个

皮肤浅表红肿热痛，疖肿直径3cm以上，或3个以上

肌肤甲错

局限性粗糙干燥失润

粗糙干燥、角化、脱屑，基底潮红、可融成片

广泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮

肌肤出血点

胸、胁部散在性出血点

四肢、胸胁出血点密集

四肢、胸胁出血点连片，见有瘀斑

手足搐搦

偶有

时有

频繁

抽搐痉厥

偶有

时有

频繁

肢体麻木

手足麻木

四肢麻木

全身麻木

肢体困重

有困重感，尚未影响活动

沉重，活动费力

沉重如裹，活动困难

肢体酸痛

轻微

可忍受

屈伸晦气

关节疼痛

轻，尚能忍受，仅劳累或天气变更时疼痛，不影响工作

较重，影响工作、歇息

严重，难以忍受，严重影响工作、歇息，需使用止痛药

关节肿胀

皮肤纹理变浅，关节骨性标记仍明显

皮肤纹理基本消逝，骨性标记不明显

皮肤紧，骨性标记消逝

畏恶风寒

偶有

经常，不需加衣

明显，常加衣

畏寒肢冷

手足有时怕冷，不影响穿着，遇风出现

经常四肢发冷，比普通人明显，夜晚出现

全身明显怕冷，着衣较凡人差一季节

五心烦热

手足心发热，偶有心烦

手足心发热，欲露衣被外，时有心烦

手足心发烫，欲持冷物，整天心烦不宁

自汗

偶有，见于进食时

阵作，身感有汗

常有，湿衣，动则明显

盗汗

头部汗出为主，偶而出现

胸背湿润，反复出现

周身湿润如水洗，经常出现

咳嗽

白日间断咳，不影响工作生活

白日咳嗽或夜间偶咳，尚能坚持工作

日夜频咳或阵发，影响工作和歇息

咳痰

10～50ml

51～100ml

100ml以上

发热

37.5～38℃

38～39℃

39℃及以上

鼻塞

偶有，不影响呼吸

日间常有欠亨感

明显，需用口呼吸

流涕

偶有

日夜均有，量不多

流清浊涕，持续量多

易感冒

偶有

常有，不克不及自愈

容易有，迁延不愈

泄泻

稀溏，每日1～3次

稀溏或水泻，每日3～5次

泄下稀水便，每日超出5次

便秘

大便干，每日1行

大便秘结，2日1行

大便艰难，数日1行

小溲黄赤

色黄

深黄而少

黄赤晦气

小溲炽热

轻微

明显，但可忍受

明显，难以忍受

小便涩痛晦气

尿时尿道模糊痛，不影响排尿，可以忍受

尿时尿道痛较重，排尿不爽

尿时尿道痛剧烈，小便滴沥或尿闭，局部红肿

夜尿多

夜尿1～2次.

夜尿3～4次

夜尿5次及以上

尿频

次数添加，每日不超出10次

次数添加，每日10～15次

次数添加，每日15次以上

尿急

小便急迫，可忍受

仅可忍受片刻

迫不及待

尿少

尿量稍减少，24小时尿量1000ml以上

尿量稍减少，24小时尿量400ml之内

尿量稍减少，24小时尿量100ml之内

尿后滴沥

偶尔，轻微

间断，较明显

持续，常湿裤

性功能减退

性欲减低

偶有性请求

阳痿或宫寒不孕

遗精

偶有

1周数次

每日遗精

阴囊湿润

微感湿润

湿润明显

湿润汗多

月经异常

轻度痛经，经赤色黑，偶有血块

痛经，经赤色黑，血块较多，或经期杂乱

闭经

既往史：

无高血压/有高血压，无糖尿病/有糖尿病，无冠芥蒂/有冠芥蒂，无肾结石/有肾结石/有肾结石并行碎石术，无肾囊肿/有肾囊肿/有多囊肾；无高尿酸血症/有高尿酸血症；无高脂血症/有高脂血症；其他病史描述.（注：

默认无）

药物过敏史：

¨无¨有，描述（注：

默认无）

查体：

BP：

数值/数值mmHg，¨心律齐¨心律不齐¨无水肿¨有水肿，描述.（注：

默认正常.）

辅助检查：

（注：

①打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示.②默认各项目标阴性.③如为本院检查，可以刷新导入.）

年月日¨尿惯例：

项目

阴性

阳性

尿蛋白

¨－

¨＋－

¨＋

¨2＋

¨3＋

¨4＋

尿隐血

¨－

¨＋－

¨＋

¨2＋

¨3＋

¨4＋

白细胞酶

¨－

¨＋－

¨＋

¨2＋

¨3＋

¨4＋

红细胞

¨－

¨数值

白细胞

¨－

¨数值

年月日¨肾功能：

项目

阴性

阳性

尿素氮

¨数值

¨数值

肌酐

¨数值

¨数值

尿酸

¨数值

¨数值

血钾

¨数值

¨数值

二氧化碳

¨数值

¨数值

eGFR

¨数值

¨数值

年月日

¨泌尿系超声：

¨双肾大小：

左肾数值cm，皮质厚度数值cm；右肾数值cm，皮质厚度数值cm；¨描述.

西医四诊：

舌质描述，苔描述，脉描述.

初步诊断：

西医诊断：

西医病名

¨慢性肾衰病

¨慢肾风

¨肾风病

¨水肿病

¨石淋病

¨肾水病

¨痛痹病

¨淋证

¨消渴病肾病

西医证候

¨气虚证

¨阳虚证

¨阴虚证

¨气阴两虚证

¨阴阳两虚证

¨湿热证

¨湿浊证

¨水气证

¨血瘀证

西医诊断：

慢性肾脏病1期2期3期4期5期（注：

单项选择）

处置：

（注：

根据医治情况，刷新导入）

检查：

西药：

中药：

签名：

默认电子签名

复诊

主诉：

病名+复诊

刻下症：

（注：

①症状为无时，打印不显示.②主动带入上次就诊的症状表选项）

查体：

BP：

数值/数值mmHg，¨心律齐¨心律不齐¨无水肿¨有水肿，描述.（注：

默认上次就诊信息.）

辅助检查：

（注：

①打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示.②默认各项目标阴性.③如为本院检查，可以刷新导入.）

年月日¨尿惯例：

项目

阴性

阳性

尿蛋白

¨－

¨＋－

¨＋

¨2＋

¨3＋

¨4＋

尿隐血

¨－

¨＋－

¨＋

¨2＋

¨3＋

¨4＋

白细胞酶

¨－

¨＋－

¨＋

¨2＋

¨3＋

¨4＋

红细胞

¨－

¨数值

白细胞

¨－

¨数值

年月日¨肾功能：

项目

阴性

阳性

尿素氮

¨数值

¨数值

肌酐

¨数值

¨数值

尿酸

¨数值

¨数值

血钾

¨数值

¨数值

二氧化碳

¨数值

¨数值

eGFR

¨数值

¨数值

年月日

¨泌尿系超声：

¨双肾大小：

左肾数值cm，皮质厚度数值cm；右肾数值cm，皮质厚度数值cm；¨描述.

西医四诊：

舌质描述，苔描述，脉描述.（注：

默认上次就诊信息）

初步诊断：

（注：

主动带入上次诊断信息）

西医诊断：

西医病名

¨慢性肾衰病

¨慢肾风

¨肾风病

¨水肿病

¨石淋病

¨肾水病

¨痛痹病

¨淋证

¨消渴病肾病

西医证候

¨气虚证

¨阳虚证

¨阴虚证

¨气阴两虚证

¨阴阳两虚证

¨湿热证

¨湿浊证

¨水气证

¨血瘀证

西医诊断：

慢性肾脏病1期2期3期4期5期（注：

单项选择）

处置：

（注：

根据医治情况，刷新导入）

检查：

西药：

中药：

签名：

默认电子签名