呼吸系统和消化系统疾病临床表现护理问题措施.docx

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呼吸系统和消化系统疾病临床表现护理问题措施

呼吸系统和消化系统疾病临床表现护理问题措施

呼吸系统疾病一：

咳嗽与咳痰临床表现：

（1）咳嗽

（2）咳痰：

肺炎球菌肺炎咳铁锈色痰；金黄色葡萄球菌肺炎咳黄稠脓痰；阿米巴性肺脓肿咳巧克力色痰；砖红色胶冻痰见于克雷伯干菌肺炎；黄绿色或翠绿色见于铜绿假单细菌感染；果酱样痰多为肺吸虫病。

护理问题：

（1）清理呼吸道无效与痰液粘稠、胸痛、咳嗽无力、意识障碍等有关。

（2）有窒息的危险与呼吸道分泌物增多、痰液粘稠阻塞大气道济意识障碍等有关。

护理措施：

（1）饮食护理每天饮水宜1500ml以上

（2）促进有效排痰1.指导有效咳嗽适用于能咳出痰的患者2.湿化气道适于痰液粘稠难以咳出者3.胸部叩击与胸壁震荡用于久病体弱，长期卧床，排痰无力的病人4.体位引流适用于支气管扩张、肺脓肿等痰液较多排出不畅的患者5.机械吸痰适用于无力咳出粘稠痰液、意识不清或排痰困难者二：

咯血临床表现：

（1）小量咯血＜100ml/d中等量咯血100500ml/d或大量咯血＞500ml/d,或不论咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。

（2）胸闷气短、张口瞪目、大汗淋漓、唇指发绀（缺氧）、表情恐怖、双手乱抓，甚至意识丧失等，提示已经发生了窒息。

护理问题：

（1）有窒息的危险与大咯血引起气道阻塞有关。

（2）恐惧与突然咯血或反复咯血发生有关。

护理措施：

（1）休息与体位取平卧位或患侧卧位

（2）饮食护理多食富含纤维素的饮食（3）保持呼吸道通畅头低足高位45的俯卧位，拍击健侧背部，排出气道和咽部的血块。

（4）用药护理咯血量大的患者首选垂体后叶素，该药可引起子宫平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故高血压、冠心病患者及孕妇禁用。

对烦躁不安的患者可适量使用镇静剂，如肌内注射地西泮或水合氯醛保留灌肠。

（5）补充血容量出血量大者遵医嘱酌情给予输液补液、补充血容量。

三：

肺源性呼吸困难临床表现：

①吸气性呼吸困难：

胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙及上腹部在吸气时凹陷，称四凹征。

②呼气性呼吸困难：

呼气费力，时间延长，伴有呼气性哮鸣音。

③混合型呼吸困难：

吸气和呼气均感费力，呼吸浅而快，常有呼吸音减弱或消失及其他病理性呼吸音。

护理问题：

（1）气体交换受损与呼吸道痉挛、狭窄或换气功能障碍有关。

（2）活动无耐力与呼吸功能受损导致机体缺氧有关，护理措施：

氧疗护理严重缺氧而无二氧化碳潴留者，可用面罩法高浓度（＞35%）、高流量（4-6l/min）短期间歇给氧；缺氧伴有二氧化碳潴留者，可用鼻导管或鼻塞法低浓度（25%-29）、低流量（1-2l/min）持续给氧。

四：

急性上呼吸道感染临床表现：

（1）普通感冒又称急性鼻炎，俗称伤风，以鼻咽部症状为主要表现。

（2）病毒性咽炎和喉炎以咽喉部炎症为主。

（3）急性疱疹性咽峡炎（4）急性咽结膜热表现为发热、咽痛、畏光、流泪，咽及结膜明显充血。

（5）急性咽扁桃体炎，表面有黄色点状脓性分泌物。

护理问题：

（1）体温过高与病毒、细菌感染有关。

（2）急性疼痛-头痛、咽痛、喉痛与鼻、咽、喉部炎症有关。

（3）潜在并发症鼻窦炎、中耳炎、气管-支气管炎、风湿热、肾炎、心肌炎。

护理措施：

体温超过39℃，要物理降温，如头部冷敷、温水或酒精擦浴、冰袋至于大血管部位、4℃冷盐水灌肠，必要时遵医嘱药物降温，老年体弱者不宜连续使用退热药物以防止虚脱。

保持皮肤清洁干燥，注意保暖。

五：

慢性支气管炎吸烟是本病最危险的发病因素临床表现：

（1）咳嗽晨间起床和夜间上床睡眠时咳嗽明显，而白天相对较轻，冬春加重夏秋缓解。

（2）咳嗽早期白色黏液泡沫状痰，偶有痰中带血，合并细菌感染是痰呈粘液脓性（黄色）（3）喘息哮鸣音并发症：

慢性阻塞性肺疾病（copd）和慢性肺源性心脏病。

六：

慢性阻塞性肺疾病临床表现：

（1）慢性咳嗽

（2）咳痰早晨起床较多，一般为白色粘液或浆液泡沫性痰，偶带血丝，急性发作伴有细菌感染，痰量增加，变为粘液脓痰。

（3）呼吸困难进行性加重的呼气性呼吸困难是copd的标志性症状。

护理问题：

（1）气体交换受损与通气功能障碍、肺泡呼吸面积减少有关。

（2）清理呼吸道无效与分泌物过多、痰液黏稠与咳嗽无效有关。

（3）营养失调-低于机体的需要量与咳嗽、呼吸困难、食欲减退和消化功能下降有关。

（4）焦虑与病程长、家庭经济负担重有关。

七：

慢性肺源性心脏病病因以慢性阻塞性肺疾病多见临床表现：

（1）肺心功能代偿期主要为慢性阻塞性肺疾病的表现。

（2）肺心功能失调主要表现为呼吸衰竭和右心衰竭。

护理问题：

（1）气体交换受损与气道堵塞、呼吸肌疲劳、肺呼吸面积减少有关。

（2）清理呼吸道无效与痰液多而粘稠、咳嗽无力有关。

（3）活动无耐力与心肺功能减退有关。

（4）体液过多与体循环淤血有关。

（5）焦虑护理措施：

（1）氧疗低浓度、低流量鼻导管持续给氧

（2）水肿限制水盐摄入，应用利尿剂，将下肢抬高，增加回流减轻水肿，预防压疮。

（3）改善睡眠呼吸困难者保持夜间持续给氧。

八：

支气管哮喘特征：

气道反应性增高形成可逆性气道堵塞。

临川表现：

（1）呼吸音延长，两侧有哮鸣音，气道狭窄，三性特征弥漫性，反复性，可逆性。

（2）严重时呈端坐呼吸，发绀，大汗，表情痛苦，恐惧。

护理问题：

（1）低效型呼吸型态与气管痉挛、气道炎症有关。

（2）清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、痰液粘稠、无效咳嗽（3）知识缺乏缺乏正确使用定量吸入器有关知识。

护理措施：

（1）休息体位采取半卧位或者坐位，减轻体力消耗

（2）饮食护理清淡、易消化、高蛋白高维生素的流质、半流质饮食（3）氧疗护理鼻导管流量为（1-3l/min）（4）促进排痰多饮水每天200-3000Ml九：

肺炎大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎典型表现：

咳铁锈色谈临床表现：

（1）以寒战为首发症状，数小时体温升高39℃-40℃，呈稽留热

（2）早期有干咳，1-2天咳铁锈色痰，以后咳脓性痰，患者胸部刺痛锐痛（3）呼吸浅痛，鼻翼扇动，口鼻有疱疹，严重时发绀（4）休克性肺炎表现为面色苍白，皮肤黏膜发绀，四肢厥冷，脉搏细速，血压下降到80／50mmhg以下、尿量减少（＜30Ml／h）休克性肺炎的护理

（1）呈仰卧中凹位利于呼吸和静脉回流，注意保暖禁用热水袋，高热量4-6／min吸氧

（2）补充血容量（3）纠正酸中毒（4）抗感染应用抗菌药十：

支气管扩张左下肺细长，影响痰液引流，易发生感染，发病左下叶多见。

临川表现：

（1）慢性咳嗽、大量脓痰晨起夜间卧床转动体位时咳嗽、咳痰增多

（2）反复咯血（3）反复肺部感染（4）早期固定而持久的湿罗音，有时可闻及哮鸣音，部分患者杵状指护理措施：

（1）大咯血绝对卧床，取患侧卧位

（2）饮水每日不少于1500-2019ml十一：

肺结核临床表现：

（1）发热为最常见全身症状，午后低热，次晨消退，呈稽留热伴乏力、盗汗、食欲减退、消瘦

（2）呼吸系统咳嗽、咳痰护理问题：

知识缺乏缺乏结核病治疗、自我护理与预防的知识

（2）营养失调-低于机体需要量与机体消耗量增加，食欲减退有关（3）体温过高与肺组织炎症性坏死有关（4）有孤独的危险与呼吸道隔离有关（5）潜在并发症肺源性心脏病、呼吸衰竭、胸腔积液及自发性气胸。

护理措施：

（1）化疗是治愈肺结核的主要方法、化疗原则是早期、规律、全程、适量、联合。

化疗目的是耐药性

（2）蛋白质要求成人每日1.5-2.0g/kg（3）多饮水，每日不少于1500-2019Ml十二：

呼吸衰竭临床表现：

（1）呼吸困难是最早最突出的症状

（2）发绀是缺氧的主要表现（3）精神神经症状烦躁、昼睡夜醒（4）循环系统症状心率加快、心律失常、心脏停搏，因脑血管扩张，患者常有搏动性头痛（5）消化和泌尿系统症状护理问题：

（1）低效性呼吸型态与肺泡通气不足、通气血流比例失调、肺泡弥散障碍有关

（2）清理消化道无关与呼吸道感染、分泌物过多与黏膜有关（3）急性意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留有关（4）焦虑（5）潜在并发症消化道出血、肺性脑病、休克、心力衰竭、水及电解质酸碱平衡紊乱。

护理措施：

（1）一般取半卧位或坐位

（2）给予高蛋白、高热量、富含维生素和微量元素的半流质饮食，严重昏迷者给予鼻饲或胃肠道外营养，每日总热量达14.6kj/kg（3）保持呼吸道畅通指导有效排痰咳嗽（4）氧疗消化系统疾病[病情观察］1．及时了解有无呕吐、便血、腹痛、腹泻、便秘等。

2．呕吐、呕血、便血、严重腹泻时，应观察血压、体温、脉搏、呼吸、神志，并详细记录次数、量、性质。

3．腹痛时，注意观察其部位、性质、持续时间及与饮食的关系，如有病情变化及时汇报医师处理。

[一般护理]1．危重及进行特殊治疗的患者，如上消化道出血、肝硬化晚期、肝昏迷、肝脓肿、急性胰腺炎等，应绝对卧床休息。

轻症及重症恢复期患者可适当活动。

2．饮食护理对溃疡病、肝硬化腹水、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎等患者，指导食用易消化、高蛋白、低盐或无盐、低脂肪无渣的治疗膳食。

3．当需要进行腹腔穿刺术、肝脾穿刺活检、纤维内镜、经皮肤肝穿刺介入疗法等检查时，应做好术前准备、术中配合、术后护理工作。

4．备齐抢救物品及药品。

5．加强心理护理，做好患者及家属的安慰工作，避免不良因素的刺激。

6．严格执行消毒隔离制度，参照消毒无菌技术常规。

[健康指导］1．强调饮食质量及饮食规律和节制烟酒。

2．指导慢性消化系统疾病患者掌握发病的规律性，防止复发和出现并发症。

3．向患者阐述一些与疾病有关的医疗知识。

4．说明坚持长期服药的重要性。

5．指导患者保持情绪稳定。

一：

恶心呕吐中枢性常见于颅内压增高，周围性常见于胃黏膜受刺激临床表现：

（1）幽门梗阻所致的呕吐呕吐物无胆汁，有隔宿食物

（2）肠梗阻引起的呕吐含有胆汁和粪臭味（3）中枢性呕吐喷射性，吐后不感轻松（4）前庭功能障碍性呕吐喷射性护理问题：

体液不足的危险与大量呕吐导致失水有关护理措施：

（1）采取侧卧位或仰卧位、头偏向一侧，防止窒息二：

腹胀也可因低钾血症所致护理措施：

避免产期多的食物，如豆浆，牛奶，地瓜，韭菜等。

三：

腹痛临川表现：

（1）急性胰腺炎多为中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，可呈钝痛、刀割样痛或绞痛等，并向腰背部呈带状放射；胃、十二指肠溃疡穿孔多为突发的中上腹部刀割样剧痛；腹膜刺激征为压痛反跳肌紧张；肠道蛔虫症典型表现是突发性剑突下钻顶样剧烈痛疼，可向右肩背部放射。

（2）胃溃疡为餐后痛，十二指肠溃疡为饥饿痛，急性胰腺炎患者进食或饮酒后疼痛，取弯腰抱膝体位可减轻；急性腹膜炎患者深呼吸、咳嗽。

护理问题：

（1）疼痛-腹痛：

与胃肠道炎症、溃疡及肿瘤等病变累及脏器包膜、腹膜壁层或内脏的感觉神经有关。

护理措施：

（1）消化性溃疡者禁食酸性食物，急性腹痛诊断未明确，最好禁食，必要时进行胃肠减压。

四：

腹泻临床表现：

（1）小肠性腹泻排便量多而次数少；结肠性腹泻量少次数多；胰源性腹泻粪便量多油光色彩，又称脂肪泻；阿米巴痢疾粪便呈暗红色或果酱样；

（2）伴脐周痛，肠鸣音亢进，见于小肠炎症性病变。

护理问题：

（1）腹泻与胃肠道疾病或全身疾病有关。

（2）有体液不足的危险与严重腹泻导致体液丢失有关护理措施：

（1）饮食以营养丰富少纤维素、低脂肪、易消化为宜，适当补充水分和食盐。

（2）肛周皮肤护理便后用软纸擦拭，用温水清洗肛门及周围皮肤。

五：

慢性胃炎临床表现：

上腹部隐痛、进食后饱胀、嗳气、食欲减退、恶心呕吐，少数患者有呕血黑便护理问题：

（1）知识缺乏-缺乏与本病的病因及防治知识

（2）慢性疼痛-腹痛与胃粘膜炎性性病变有关（3）潜在并发症上消化道出血护理措施：

（1）给予无渣、半流质的温热饮食

（2）出血者给予牛奶、米汤以中和胃酸（3）剧烈呕吐者禁食（4）恢复期可选用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，定时定量、少食多餐、且细嚼慢咽（5）胃酸者可酌情使用山楂、食醋、浓肉汤、鸡汤等刺激胃酸分泌。

用药：

（1）枸橼酸铋钾餐前半小时服用，用吸管吸入

（2）硫糖铝餐前一小时与睡前服用效果最好如需服用制酸药应在硫糖铝服前30mln或服后1h给予。

（3）吗丁啉可促进胃排空，药物应在餐前服用，不宜于阿托品合用。

六：

消化性溃疡胃酸占主导地位临川表现：

（1）胃溃疡多发生在胃小弯处，在餐后0.5-1h出现呈进食-疼痛-缓解的规律

（2）十二指肠溃疡发生在球部前壁，疼痛为饥饿或空腹痛在餐后2-4h出现呈疼痛-进食-缓解的规律。

并发症：

（1）出血最常见并发症

（2）穿孔最严重的并发症护理问题：

（1）疼痛与消化道黏膜溃疡有关

（2）营养失调-低于机体需要量与腹痛导致摄入量减少、消化吸收障碍有关（3）知识缺乏（4）焦虑（5）潜在并发症上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变护理措施：

（1）少量多餐、细嚼慢咽、定时进餐

（2）食物以清淡、富有营养的饮食（3）恶心、呕吐剧烈者暂禁食（4）牛奶含钙高、不宜多饮七：

肝硬化临床表现：

失代偿期

（1）肝功能减退表现①全身症状乏力、消瘦、面色灰暗黝黑（肝病面容）②消化道症状肠道淤血③出血：

合成凝血因子减少贫血：

脾功能亢进④内分泌紊乱男性乳房发育女性蜘蛛痣

（2）门静脉高压表现①脾大首发表现白细胞、红细胞和血小板减少②侧支循环的建立和开放食管胃底静脉曲张腹壁脐周静脉曲张③腹腔积液最突出表现④腹腔积液形成机制：

门静脉压力增高；血浆胶体渗透压降低（3）肝脏体征护理问题：

（1）营养失调-低于机体需要量与长期腹泻及吸收障碍有关

（2）体液过多与肝硬化所致的门脉高压、低蛋白血症及水钠潴留有关（3）有感染的危险与机体抵抗力下降有关（4）活动无耐力与肝硬化所致的营养不良有关（5）焦虑（6）有皮肤完整性受损的危险与黄疸瘙痒、水肿、长期卧床有关（7）潜在并发症上消化道出血、肝性脑病护理措施：

（1）饮食以高热量、高蛋白、高维生素、适宜脂肪、易消化的食物为主、避免摄入粗糙饮食。

八：

肝性脑病肝硬化是引起本病的主要原因临川表现：

（1）性格行为失常、衣冠不整、随地便溺、扑翼样震颤护理问题：

（1）急性（慢性）意识障碍与血氨增高、大脑处于抑制状态有关

（2）有受伤的危险与肝性脑病致精神异常、烦躁不安有关（3）有皮肤完整性受损的危险与黄疸导致皮肤瘙痒有关（4）知识缺乏缺乏预防感性脑病发生的知识（5）营养失调-低于机体需要量与肝功能衰竭、消化吸收障碍、限制蛋白质摄入有关。

护理措施：

（1）高热量以碳水化合物作为主要食物，足够的葡萄糖能促进氨与谷氨酰胺而降低血氨

（2）蛋白质（3）低脂肪（4）高维生素维生素6不宜，因其使多巴在周围神经处转为多巴胺，减少中枢神经系统的正常传导递质（5）每日液体总入量以不超过2500ml为宜，腹水患者入液量一般限制在1000ml，及时纠正缺钾和碱中毒九：

急性胰腺炎临床表现：

（1）腹痛为主要表现和首发症状疼痛剧烈而持久，呈钝痛、疼痛部位上腹部向腰背部呈带状放射，取弯腰抱膝位可减轻

（2）恶心呕吐及腹胀（3）发热怀疑出血坏死或有继发感染如胰腺脓肿或胆道感染（4）低血压或休克出现出血坏死性胰腺炎（5）水、电解质及酸碱平衡紊乱呕吐频繁者可有代谢性碱中毒护理问题：

（1）疼痛-腹痛与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关

（2）体温过高与胰腺的炎症过程有关（3）有体液不足的危险与禁食、呕吐、胰腺的急性出血有关（4）恐惧与剧烈腹痛有关（5）知识缺乏（6）潜在并发症休克、急性腹膜炎、急性肾衰竭护理措施：

（1）急性期严格禁食、水1-3天、减少胃酸和食物刺激胰液分泌，禁食患者每日补液2019-3000ml，禁油脂食品，切忌暴饮暴食