呼吸系统和消化系统疾病临床表现护理问题措施.docx

1、呼吸系统和消化系统疾病临床表现护理问题措施 呼吸系统和消化系统疾病临床表现护理问题措施 呼吸系统疾病 一： 咳嗽与咳痰 临床表现： （ 1） 咳嗽 （ 2） 咳痰： 肺炎球菌肺炎咳铁锈色痰； 金黄色葡萄球菌肺炎咳黄稠脓痰； 阿米巴性肺脓肿咳巧克力色痰； 砖红色胶冻痰见于克雷伯干菌肺炎； 黄绿色或翠绿色见于铜绿假单细菌感染； 果酱样痰多为肺吸虫病。 护理问题： （ 1） 清理呼吸道无效 与痰液粘稠、 胸痛、 咳嗽无力、 意识障碍等有关。 (2) 有窒息的危险 与呼吸道分泌物增多、 痰液粘稠阻塞大气道济意识障碍等有关。 护理措施： （ 1） 饮食护理 每天饮水宜 1500ml 以上 （ 2） 促进

2、有效排痰 1. 指导有效咳嗽 适用于能咳出痰的患者 2. 湿化气道 适于痰液粘稠难以咳出者 3. 胸部叩击与胸壁震荡 用于久病体弱， 长期卧床， 排痰无力的病人 4. 体位引 流 适用于支气管扩张、 肺脓肿等痰液较多排出不畅的患者 5. 机械吸痰 适用于无力咳出粘稠痰液、 意识不清或排痰困难者 二： 咯血 临床表现： （ 1） 小量咯血 100ml/d 中等量咯血 100500ml/d 或大量咯血500ml/d, 或不论咯血量多少只要出现窒息者均为大咯血。 （ 2） 胸闷气短、 张口瞪目 、 大汗淋漓、 唇指发绀（ 缺氧） 、 表情恐怖、 双手乱抓， 甚至意识丧失等，提示已经发生了 窒息。 护

3、理问题： （ 1） 有窒息的危险 与大咯血引 起气道阻塞有关。 （ 2） 恐惧 与突然咯血或反复咯血发生有关。 护理措施： （ 1) 休息与 体位 取平卧位或患侧卧位（ 2） 饮食护理 多食富含纤维素的饮食（ 3） 保持呼吸道通畅 头低足高位 45 的俯卧位， 拍击健侧背部， 排出气道和咽部的血块。 （ 4） 用药护理 咯血量大的患者首选垂体后叶素， 该药可引 起子宫平滑肌收缩和冠状动脉收缩， 故高血压、 冠心病患者及孕妇禁用。 对烦躁不安的患者可适量使用镇静剂， 如肌内注射地西泮或水合氯醛保留灌肠。 （ 5）补充血容量 出血量大者遵医嘱酌情给予输液补液、 补充血容量。 三： 肺源性呼吸困难

4、临床表现： 吸气性呼吸困难： 胸骨上窝、 锁骨上窝、 肋间隙及上腹部在吸气时凹陷， 称四凹征 。 呼气性呼吸困难： 呼气费力， 时间延长， 伴有呼气性哮鸣音。 混合型呼吸困难： 吸气和呼气均感费力， 呼吸浅而快， 常有呼吸音减弱或消失及其他病理性呼吸音。 护理问题： （ 1) 气体交换受损 与呼吸道痉挛、 狭窄或换气功能障碍有关。 （ 2）活动无耐力 与呼吸功能受损导致机体缺氧有关， 护理措施： 氧疗护理 严重缺氧而无二氧化碳潴留者， 可用面罩法高浓度 （ 35%）、高流量（ 4-6l/min) 短期间歇给氧； 缺氧伴有二氧化碳潴留者， 可用鼻导管或鼻塞法低浓度（ 25%-29） 、 低流量（

5、 1-2l/min) 持续给氧。 四： 急性上呼吸道感染 临床表现： （ 1） 普通感冒 又称急性鼻炎， 俗称伤风 ， 以鼻咽部症状为主要表现。 （ 2） 病毒性咽炎和喉炎 以咽喉部炎症为主。 （ 3） 急性疱疹性咽峡炎 （ 4）急性咽结膜热 表现为发热、 咽痛、 畏光、 流泪， 咽及结膜明显充血。 （ 5） 急性咽扁桃体炎， 表面有黄色点状脓性分泌物。 护理问题： （ 1） 体温过高 与病毒、 细菌感染有关。 （ 2） 急性疼痛-头痛、 咽痛、喉痛 与鼻、 咽、 喉部炎症有关。 （ 3） 潜在并发症 鼻窦炎、 中耳炎、 气管-支气管炎、 风湿热、 肾炎、 心肌炎。 护理措施： 体温超过 39

6、， 要物理降温， 如头部冷敷、 温水或酒精擦浴、 冰袋至于大血管部位、 4冷盐水灌肠， 必要时遵医嘱药物降温， 老年体弱者不宜连续使用退热药物以防止虚脱。 保持皮肤清洁干燥， 注意保暖。 五： 慢性支气管炎 吸烟是本病最危险的发病因素 临床表现： （ 1） 咳嗽 晨间起床和夜间上床睡眠时咳嗽明显， 而白天相对较轻，冬春加重夏秋缓解。 （ 2） 咳嗽 早期白色黏液泡沫状痰， 偶有痰中带血， 合并细菌感染是痰呈粘液脓性（ 黄色） （ 3） 喘息 哮鸣音 并发症： 慢性阻塞性肺疾病（ copd) 和慢性肺源性心脏病。 六： 慢性阻塞性肺疾病 临床表现： （ 1） 慢性咳嗽（ 2） 咳痰 早晨起床较多

7、， 一般为白色粘液或浆液泡沫性痰， 偶带血丝， 急性发作伴有细菌感染， 痰量增加， 变为粘液脓痰。 （ 3）呼吸困难 进行性加重的呼气性呼吸困难是 copd 的标志性症状。 护理问题： （ 1) 气体交换受损 与 通气功能障碍、 肺泡呼吸面积减少有关。 (2)清理呼吸道无效 与分泌物过多、 痰液黏稠与咳嗽无效有关。 （ 3） 营养失调-低于机体的需要量 与咳嗽、 呼吸困难、 食欲减退和消化功能下降有关。 （ 4） 焦虑 与病程长、 家庭经济负担重有关。 七： 慢性肺源性心脏病 病因以慢性阻塞性肺疾病多见 临床表现： （ 1） 肺心功能代偿期主要为慢性阻塞性肺疾病的表现。 （ 2） 肺心功能失调

8、主要表现为呼吸衰竭和右心衰竭。 护理问题： （ 1） 气体交换受损 与气道堵塞、 呼吸肌疲劳、 肺呼吸面积减少有关。 （ 2） 清理呼吸道无效 与痰液多而粘稠、 咳嗽无力有关。 （ 3） 活动无耐力 与心肺功能减退有关。 （ 4） 体液过多 与体循环淤血有关。 （ 5） 焦虑 护理措施： （ 1） 氧疗 低浓度、 低流量鼻导管持续给氧（ 2） 水肿 限制水盐摄入，应用利尿剂， 将下肢抬高， 增加回流减轻水肿， 预防压疮。 （ 3） 改善睡眠 呼吸困难者保持夜间持续给氧。 八： 支气管哮喘 特征： 气道反应性增高形成可逆性气道堵塞。 临川表现： （ 1） 呼吸音延长， 两侧有哮鸣音， 气道狭窄，

9、 三性特征弥漫性，反复性， 可逆性 。 （ 2） 严重时呈端坐呼吸， 发绀， 大汗， 表情痛苦， 恐惧。 护理问题： （ 1） 低效型呼吸型态 与气管痉挛、 气道炎症有关。 （ 2） 清理呼吸道无效 与支气管黏膜水肿、 痰液粘稠、 无效咳嗽（ 3） 知识缺乏 缺乏正确使用定量吸入器有关知识。 护理措施： （ 1） 休息体位 采取半卧位或者坐位， 减轻体力消耗（ 2） 饮食护理 清淡、 易消化、 高蛋白高维生素的流质、 半流质饮食（ 3） 氧疗护理 鼻导管流量为（ 1-3l/min) （ 4） 促进排痰 多饮水每天 200-3000Ml 九： 肺炎 大叶性肺炎、 小叶性肺炎、 间质性肺炎 典型表

10、现： 咳铁锈色谈 临床表现： （ 1） 以寒战为首发症状， 数小时体温升高 39-40， 呈稽留热（ 2）早期有干咳， 1-2 天咳铁锈色痰， 以后咳脓性痰， 患者胸部刺痛 锐痛（ 3） 呼吸浅痛， 鼻翼扇动， 口 鼻有疱疹， 严重时发绀 （ 4） 休克性肺炎表现为面色苍白，皮肤黏膜发绀， 四肢厥冷， 脉搏细速， 血压下降到 80 50mmhg 以下、 尿量减少（ 30Ml h） 休克性肺炎的护理（ 1） 呈仰卧中凹位利于呼吸和静脉回流， 注意保暖禁用热水袋， 高热量 4-6 min 吸氧（ 2） 补充血容量（ 3） 纠正酸中毒（ 4）抗感染 应用抗菌药 十： 支气管扩张 左下肺细长， 影响痰

11、液引 流， 易发生感染， 发病左下叶多见。 临川表现： （ 1） 慢性咳嗽、 大量脓痰 晨起夜间卧床转动体位时咳嗽、 咳痰增多（ 2） 反复咯血（ 3） 反复肺部感染（ 4） 早期固定而持久的湿罗音， 有时可闻及哮鸣音， 部分患者杵状指 护理措施： （ 1） 大咯血绝对卧床， 取患侧卧位（ 2） 饮水每日 不少于 1500-2019ml 十一： 肺结核 临床表现： （ 1） 发热为最常见全身症状， 午后低热， 次晨消退， 呈稽留热伴乏力、 盗汗、 食欲减退、 消瘦（ 2） 呼吸系统 咳嗽、 咳痰 护理问题： 知识缺乏 缺乏结核病治疗、 自 我护理与预防的知识（ 2） 营养失调-低于机体需要量

12、与机体消耗量增加， 食欲减退有关（ 3） 体温过高 与肺组织炎症性坏死有关（ 4） 有孤独的危险 与呼吸道隔离有关 （ 5） 潜在并发症 肺源性心脏病、 呼吸衰竭、 胸腔积液及自 发性气胸。 护理措施： （ 1) 化疗是治愈肺结核的主要方法、 化疗原则是早期、 规律、 全程、适量、 联合。 化疗目 的是耐药性（ 2） 蛋白质要求成人每日 1. 5-2. 0g/kg（ 3） 多饮水， 每日 不少于 1500-2019Ml 十二： 呼吸衰竭 临床表现： （ 1）呼吸困难 是最早最突出的症状 （ 2）发绀 是缺氧的主要表现 （ 3）精神神经症状 烦躁、 昼睡夜醒（ 4） 循环系统症状 心率加快、 心

13、律失常、 心脏停搏， 因脑血管扩张， 患者常有搏动性头痛（ 5） 消化和泌尿系统症状 护理问题： （ 1) 低效性呼吸型态 与肺泡通气不足、 通气血流比例失调、 肺泡弥散障碍有关（ 2） 清理消化道无关 与呼吸道感染、 分泌物过多与黏膜有关（ 3）急性意识障碍 与缺氧和二氧化碳潴留有关（ 4） 焦虑（ 5） 潜在并发症 消化道出血、 肺性脑病、 休克、 心力衰竭、 水及电解质酸碱平衡紊乱。 护理措施： （ 1） 一般取半卧位或坐位（ 2） 给予高蛋白、 高热量、 富含维生素和微量元素的半流质饮食， 严重昏迷者给予鼻饲或胃肠道外营养， 每日 总热量达14. 6kj/kg（ 3） 保持呼吸道畅通

14、指导有效排痰咳嗽（ 4） 氧疗 消化系统疾病 病情观察 1 及时了 解有无呕吐、 便血、 腹痛、 腹泻、 便秘等。 2 呕吐、 呕血、 便血、 严重腹泻时， 应观察血压、 体温、 脉搏、 呼吸、 神志，并详细记录次 数、 量、 性质。 3 腹痛时， 注意观察其部位、 性质、 持续时间及与饮食的关系， 如有病情变化及时汇报 医师处理。 一般护理 1 危重及进行特殊治疗的患者， 如上消化道出血、 肝硬化晚期、 肝昏迷、 肝脓肿、 急性胰 腺炎等， 应绝对卧床休息。 轻症及重症恢复期患者可适当活动。 2 饮食护理对溃疡病、 肝硬化腹水、 急性胰腺炎、 溃疡性结肠炎等患者， 指导食用易 消化、 高蛋白

15、、 低盐或无盐、 低脂肪无渣的治疗膳食。 3 当需要进行腹腔穿刺术、 肝脾穿刺活检、 纤维内镜、 经皮肤肝穿刺介入疗法等检查 时， 应做好术前准备、 术中配合、 术后护理工作。 4 备齐抢救物品及药品。 5 加强心理护理， 做好患者及家属的安慰工作， 避免不良因素的刺激。 6 严格执行消毒隔离制度， 参照消毒无菌技术常规。 健康指导 1 强调饮食质量及饮食规律和节制烟酒。 2 指导慢性消化系统疾病患者掌握发病的规律性， 防止复发和出现并发症。 3 向患者阐述一些与疾病有关的医疗知识。 4 说明坚持长期服药的重要性。 5 指导患者保持情绪稳定。 一： 恶心呕吐 中枢性常见于颅内压增高， 周围性常

16、见于胃黏膜受刺激 临床表现： （ 1） 幽门梗阻所致的呕吐 呕吐物无胆汁， 有隔宿食物（ 2） 肠梗阻引 起的呕吐 含有胆汁和粪臭味（ 3） 中枢性呕吐 喷射性， 吐后不感轻松（ 4） 前庭功能障碍性呕吐 喷射性 护理问题： 体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关 护理措施： （ 1） 采取侧卧位或仰卧位、 头偏向一侧， 防止窒息 二： 腹胀 也可因低钾血症所致 护理措施： 避免产期多的食物， 如豆浆， 牛奶， 地瓜， 韭菜等。 三： 腹痛 临川表现： （ 1） 急性胰腺炎多为中上腹持续性剧痛或阵发性加剧， 可呈钝痛、刀割样痛或绞痛等， 并向腰背部呈带状放射； 胃、 十二指肠溃疡穿孔多为突发的

17、中上腹部刀割样剧痛； 腹膜刺激征为压痛反跳肌紧张； 肠道蛔虫症典型表现是突发性剑突下钻顶样剧烈痛疼， 可向右肩 背部放射。 （ 2） 胃溃疡为餐后痛， 十二指肠溃疡为饥饿痛， 急性胰腺炎患者进食或饮酒后疼痛， 取弯腰抱膝体位可减轻；急性腹膜炎患者深呼吸、 咳嗽。 护理问题： （ 1） 疼痛-腹痛： 与胃肠道炎症、 溃疡及肿瘤等病变累及脏器包膜、腹膜壁层或内脏的感觉神经有关。 护理措施： （ 1） 消化性溃疡者禁食酸性食物， 急性腹痛诊断未明确， 最好禁食，必要时进行胃肠减压。 四： 腹泻 临床表现： （ 1） 小肠性腹泻排便量多而次数少； 结肠性腹泻量少次数多； 胰源性腹泻粪便量多油光色彩，

18、又称脂肪泻； 阿米巴痢疾粪便呈暗红色或果酱样；（ 2）伴脐周痛， 肠鸣音亢进， 见于小肠炎症性病变。 护理问题： （ 1) 腹泻 与胃肠道疾病或全身疾病有关。 （ 2） 有体液不足的危险 与严重腹泻导致体液丢失有关 护理措施： （ 1） 饮食以营养丰富少纤维素、 低脂肪、 易消化为宜， 适当补充水分和食盐。 （ 2） 肛周皮肤护理 便后用软纸擦拭， 用温水清洗肛门及周围皮肤。 五： 慢性胃炎 临床表现： 上腹部隐痛、 进食后饱胀、 嗳气、 食欲减退、 恶心呕吐， 少数患者有呕血黑便 护理问题： （ 1） 知识缺乏-缺乏与本病的病因及防治知识（ 2） 慢性疼痛-腹痛 与胃粘膜炎性性病变有关（ 3

19、） 潜在并发症 上消化道出血 护理措施： （ 1） 给予无渣、 半流质的温热饮食（ 2） 出血者给予牛奶、 米汤以中和胃酸（ 3) 剧烈呕吐者禁食（ 4） 恢复期可选用高热量、 高蛋白、 高维生素、 易消化的饮食， 定时定量、 少食多餐、 且细嚼慢咽（ 5） 胃酸者可酌情使用山楂、食醋、 浓肉汤、 鸡汤等刺激胃酸分泌。 用药： （ 1） 枸橼酸铋钾 餐前半小时服用， 用吸管吸入（ 2） 硫糖铝 餐前一小时与睡前服用效果最好如需服用制酸药应在硫糖铝服前 30mln 或服后 1h 给予。 （ 3）吗丁啉 可促进胃排空， 药物应在餐前服用， 不宜于阿托品合用。 六： 消化性溃疡 胃酸占主导地位 临川

20、表现： （ 1） 胃溃疡多发生在胃小弯处， 在餐后 0. 5-1h 出现 呈进食-疼痛-缓解的规律 （ 2） 十二指肠溃疡发生在球部前壁， 疼痛为饥饿或空腹痛在餐后2-4h 出现 呈疼痛-进食-缓解的规律。 并发症： （ 1） 出血 最常见并发症（ 2） 穿孔 最严重的并发症 护理问题： （ 1） 疼痛 与消化道黏膜溃疡有关（ 2） 营养失调-低于机体需要量 与腹痛导致摄入量减少、 消化吸收障碍有关(3) 知识缺乏（ 4） 焦虑（ 5） 潜在并发症 上消化道出血、 穿孔、 幽门梗阻、 癌变 护理措施： （ 1） 少量多餐、 细嚼慢咽、 定时进餐（ 2） 食物以清淡、 富有营养的饮食（ 3） 恶

21、心、 呕吐剧烈者暂禁食（ 4） 牛奶含钙高、 不宜多饮 七： 肝硬化 临床表现： 失代偿期（ 1） 肝功能减退表现 全身症状 乏力、 消瘦、 面色灰暗黝黑（ 肝病面容） 消化道症状 肠道淤血出血： 合成凝血因子减少 贫血： 脾功能亢进 内分泌紊乱 男 性乳房发育女性蜘蛛痣（ 2） 门静脉高压表现脾大 首发表现 白细胞、 红细胞和血小板减少侧支循环的建立和开放 食管胃底静脉曲张 腹壁脐周静脉曲张腹腔积液最突出表现腹腔积液形成机制： 门静脉压力增高； 血浆胶体渗透压降低（ 3） 肝脏体征 护理问题： （ 1） 营养失调-低于机体需要量 与长期腹泻及吸收障碍有关（ 2） 体液过多 与肝硬化所致的门脉

22、高压、 低蛋白血症及水钠潴留有关（ 3) 有感染的危险 与机体抵抗力下降有关（ 4） 活动无耐力 与肝硬化所致的营养不良有关（ 5）焦虑（ 6） 有皮肤完整性受损的危险 与黄疸瘙痒、 水肿、 长期卧床有关（ 7） 潜在并发症 上消化道出血、 肝性脑病 护理措施： （ 1） 饮食以高热量、 高蛋白、 高维生素、 适宜脂肪、 易消化的食物为主、 避免摄入粗糙饮食。 八： 肝性脑病 肝硬化是引 起本病的主要原因 临川表现： （ 1） 性格行为失常、 衣冠不整、 随地便溺、 扑翼样震颤 护理问题： （ 1） 急性（ 慢性） 意识障碍 与血氨增高、 大脑处于抑制状态有关（ 2）有受伤的危险 与肝性脑病致

23、精神异常、 烦躁不安有关（ 3） 有皮肤完整性受损的危险 与黄疸导致皮肤瘙痒有关（ 4） 知识缺乏 缺乏预防感性脑病发生的知识 （ 5）营养失调-低于机体需要量 与肝功能衰竭、 消化吸收障碍、 限制蛋白质摄入有关。 护理措施： （ 1） 高热量 以碳水化合物作为主要食物， 足够的葡萄糖能促进氨与谷氨酰胺而降低血氨（ 2） 蛋白质（ 3） 低脂肪（ 4） 高维生素 维生素 6 不宜， 因其使多巴在周围神经处转为多巴胺， 减少中枢神经系统的正常传导递质（ 5） 每日 液体总入量以不超过 2500ml 为宜， 腹水患者入液量一般限制在 1000ml， 及时纠正缺钾和碱中毒 九： 急性胰腺炎 临床表现

24、： （ 1） 腹痛为主要表现和首发症状 疼痛剧烈而持久， 呈钝痛、 疼痛部位上腹部向腰背部呈带状放射， 取弯腰抱膝位可减轻（ 2） 恶心呕吐及腹胀(3) 发热 怀疑出血坏死或有继发感染如胰腺脓肿或胆道感染（ 4） 低血压或休克 出现出血坏死性胰腺炎（ 5） 水、 电解质及酸碱平衡紊乱 呕吐频繁者可有代谢性碱中毒 护理问题： （ 1） 疼痛-腹痛 与急性胰腺炎所致的胰腺组织水肿有关（ 2） 体温过高 与胰腺的炎症过程有关（ 3） 有体液不足的危险 与禁食、 呕吐、 胰腺的急性出血有关（ 4） 恐惧 与剧烈腹痛有关（ 5） 知识缺乏（ 6） 潜在并发症 休克、 急性腹膜炎、 急性肾衰竭 护理措施： （ 1） 急性期严格禁食、 水 1-3 天、 减少胃酸和食物刺激胰液分泌，禁食患者每日 补液 2019-3000ml， 禁油脂食品， 切忌暴饮暴食