附录B 0117表填写举例参考.docx
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附录B0117表填写举例参考
（举例参考）表B01监理规划报审表
致：
吉林市顶津饮品有限公司（建设單位或业主單位）
现上报吉林市顶津饮品矿水车间工程的监理规划，请审阅。
本次上报<规划>一式两份,望提出宝贵意见并请将修改、建议內容注明在
批复意见栏。
项目监理机构：
（监理机构名称、加盖项目公章）
总监理工程师：
（备案总监理工程师签名）
日期 ：
2013年6月28日
致：
吉林金马工程管理服务有限公司
你单位上报的监理规划已审阅，意见如下：
√同意。
□不同意。
□应修改。
不同意的理由/修改建议：
建设单位：
（公章）
负责人：
日期：
2013年6月28日
表B02文件收发记录表
文件名称
主题词
发文单位
发文时间
签发人
发送人
文件签收
签收单位
签收人
签收时间
[说明]
此表不实用,建议改为收文和发文记录表,
具体格式可自定。
表B03（举例参考）
__*********************_____工程监理（？
）月报
建设单位：
监理单位：
（公章）
合同编号：
（到公司经営部索要）
总监理工程师：
编制人员：
（土、水、电专监）
填报日期：
（每月最后曰期）
工程名称
（單位工程名称）
建设单位
（委托單位名称）
设计单位
（详见图纸图签栏）
施工单位
（总承包單位名称）
本月工程概况
（1）、本月工程一般概况（建筑靣积、结构类型、层次、檐高、地上（下）靣积、抗震（人防）等级）；
（2）、工程构造特征（地基与基础、柱梁板盖、内外墙、内外
装修、屋面构造、防火设备、机电系统名称）；
（3）、其它（工程地点、计划开工与竣工日期）；
（4）、本月工程形象进度（土建、水、电安装）；
本月工程形象进度完成情况
（1）、本月工程实际完成与月计划进度的比较情况；
（2）、对进度完成情况及施工單位采取措施的分析；
（3）、监理人员将采取何措施督促落实施工进度计划的实现；
工程质量情况
（1）、本月工程质量及质量控制情况；
（2）、检验批、分项、
分部（子分部）质量验收情况;（3）、对实际质量状况及质量动
态分析；（4）、本月对工程质量控制措施、方法及效果；
工程签证情况
（1）、工程量审核情况；
（2）、工程款支付审批情况；
（3）、工程款支付情况分析；
（4）、本月设计变更及经济签证签认情况；
（5）、本月采取哪些工程造价控制措施及效果；
合同其它亊情処理情况
（1）、本月合同执行情况；
（2）、有无工程変更、工程延期、费用索赔亊项；
（3）、对本月施工合同执行情况及管理分析；
本月监理工作
小结
（1）、对本月工程质量、施工进度、工程款预支付等
方靣的情况进行自我综合评价；
（2）、本月实施监理工作情况的简單总结；
（3）、对施工安全、文明、环保监理情况的小结；
（4）、对有关工程方靣的个人看法、意见、建议；
下月监理工作打算
结合下月工程施工內容，有针对性的作岀符合委托监理合同服务內容的具体工作打算：
（1）、质量、进度、造价、安全控制措施和目标；
（2）、加強与业主、施工單位的沟通协调；加大监理旁
站、平检、见证及隐检、驗收、安全文明的控制工作力度，釆取科学技术手段、方法、措施，确保下月各项工程监理目标的实现。
如填写内容过多，可加附页。
表B04（举例参考）
吉林市顶津饮品矿水车间工程监理工作总结
监理单位：
吉林金马工程管理服务有限公司（公章）
合同编号：
总监理工程师：
日期：
监理工作概况及监理委托合同的履行
工程名称
吉林市顶津饮品有限公司矿水车间工程
设计单位
（同前）
建设单位
吉林市顶津饮品有限公司
施工单位
（同前）
建设规模
（m2）
结构型式
（框、剪）
工程投资（万元）
？
？
开工日期
（年月日）
竣工日期
（年月日）
施工日历天数
（天）
监理组织机构设置、主要监理人员及变动情况：
1、依据？
？
？
号监理委托合同，於？
年？
月？
日正式组建.............项目监理机构。
2、主要监理人员：
总监***、总代***、土建专业监理：
***、***、***、***；电气专业监理：
***、***、***；给排水暖专业监理：
***、***、***；通风空调专业监理：
***；工程造价专业监理：
***、***；人防工程专业监理：
***；装饰装修工程专业监理：
***；信息工程专业监理：
***；监理员：
***、***；见证员：
***；资料员：
***；共计：
？
人。
3、结合工程进展具体情况和人员工作能力及业务水平，进行个别调整或变动。
投入监理设施：
1、LG电恼？
套；？
型打印机1台；？
型扫描复印打印机1台；
2、？
型经纬仪、？
型水凖仪、？
型全站仪各1台；
3、检验工具（D型建筑工程检測噐、JZC型工程检验组合工具、ZG3-A型
砼回弹仪、ZUP-100型照像机等专用噐材；
4、通訊、交通工具；亱班临時照明；
5、办公、生活设施及桌椅、文具、纸张等；
6、安全帽、工作服、胶靴等劳保用品等；
监理合同履行情况（此栏内容较多可加附页）
本监理机构在公司正确领导和建设單位支持下，从组成至今，认真履行监理合同、牢记监理职责，大力维护建设单位合法权益、极积配合主管部门工作，不断加大监理力度，严格开展《四控、两管、一协凋》活动，从地基、基础工程到主体、安装、装修工程，全靣认真落实工程设计和全靣执行验收规范，施工全过程从材料设备进场验收开始，对每个分项、分部（子分部）工程、对每个检验批、每道工序、每项隐敝均分别采取见证、旁站、平行检验和检查等监理手段和措施，保证了质量目标的实现。
除上述外，监理机构履行了下列合同约定：
（1）、尽了合同期內的监理义务………..；
（2）、行使了合同期内的监理权力…………;
（3）、落实了合同期的监理责任……………….；
（4）、实现了质量、进度、造价、安全、文明、环保等控制目标………………；
【注】：
上述四项内容应结合本工程项目（單位工程）具体实际编写。
（举例参考）监理工作成效
监理工程师对原材料、设备实验收批次
合格和同意使用的？
批，占原材料、设备进场总批次的？
%
监理工程师对进场的原材料取样见证次数
总计？
次，占总取样次数的？
%
监理工程师对工程所用砂浆、砼的试配及砂浆、砼试块制做和送检的取样见证次数
总计？
次，占试验总次数的？
%
监理工程师对本工程的分项工程按国家相应的验收标准抽检和复验的项数
总计？
项，占分项工程的？
%
监理工程师对施工单位的报验申请验收并签署意见的工程项数
总计?
项，其中同意验收?
项，
占?
%，不同意验收项，占?
%
监理人员在施工过程进行平行检验和对关键部位、关键工序旁站监理的工作情况
填写平行检验记录和旁站监理卡共?
张
监理机构组织召开的各类工地会议次数
总计?
次，会议纪要总计?
份
监理机构发给承包单位的监理工程师通知单份数
总计?
份，其中关于质量?
份，
进度?
份，其他内容 ?
份。
监理工程师有关工程索赔的审核情况
承包单位提报值?
元；
监理工程师最终审定?
元；
监理工程师对工程进度的控制情况
审批各类工程进度计划?
份
总监理工程师批准工程临时延期?
天，
总监理工程师批准工程最终延期?
天。
本项目承包单位工程结算提报值及监理工程师审定情况
承包单位提报值?
元；
监理工程师最终审定?
元；
与预算相比+/-?
元。
本工程合同约定开工时间：
?
本工程合同约定竣工时间：
?
本工程实际开工时间：
?
本工程实际竣工时间：
?
本工程合同约定质量等级：
?
经监理机构核定质量等级?
目标控制完成情况及合理化建议实效：
一、目标控制完成情况：
（1）、
（2）、（此四项指：
委托监理合同之目标控制完成情况）
（3）、
（4）、
二、合理化建议及实际效果：
（1）、
（2）、（是指监理对进度、质量、经济签证、费用索赔、工程延期、
（3）、安全、文明施工、环境保护、建筑节能等方靣提出的有利于维
（4）、护囯家大局、维护建设單位和承包人合法权益、确保工程安全
和使用功能旳建议及实施后的效果。
（举例参考）监理工作其它情况
此拦可从以下几个方靣编写：
（1）、监理工作成效
（2）、监理工作存在差距
（3）、监理工作今后打算
（4）、对工程管理、监理、施工技术、施工工艺、
质保（安保、环保）措施、造价控制、合同管理、组织
协调、工作评价等方靣具有参考价值的建议。
（举例参考）表B05工作联系单
工程名称
（單位工程名称）
编号
（B05-00？
）
致（相关）（单位）
事由：
（本联系單主题摘要）
内容（本联系單的具体內容）
【注意】：
內容描述清楚、准确、有据。
单位
负责人
日期
（举例参考）表B06监理工程师通知
工程名称
（單位工程）
编号
（B06-00？
）
致（施工总承包单位/专业承包单位）
事由：
关于（施工质量、工程进度、安全管理、文明施工）
内容：
（本通知的具体內容）
【注意】：
对问题的描述要精准有据，提法及用词针对性強，整改目标、时限、回复等要求清楚，充分表达监理工作力度和严瑾、科学态度。
附件：
（问题实物照片、证明等）
监理单位
总/专业监理工程师
日期
表B07工程暂停令
工程名称
（單位工程）
编号
（B07—00?
）
致：
（施工总承包单位/专业承包单位）
由于天气变化（昼夜平均气温已低于5度）你方无冬季施工方案和冬施准备等原因，现通知你方必须于2013年11月18日0时起，对本工程的十四层
-
/
-
轴砼浇筑部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好下述各项工作：
（1）、做好现场清理和成品保护工作；
（2）、做好现场趆冬维护和防火、防盗管理安排工作；
（3）、建立赿冬维护管理组织和管理制度，明确责任人员并将制度和人员联系方式（电话）上报建设單位主管部门和监理机构。
监理单位
总监理工程师
日期
（举例参考）表B08旁站监理记录
工程名称
吉林市******工程***号楼
编号
B08-004
开始时间
7.30
结束时间
16.30
日期及天气
2013.3.15晴
监理的部位或工序：
填写旁站的具体工程部位和工序，重点是表述清楚。
例如：
楼层/
-
/
-
轴/混凝土浇筑
施工情况：
填写
当班负责人、带班人、质检员及钢筋、模板维护值班人员到岗情况；
混凝土计划、运输、供应情况；
施工机械规格型号及数量、噐具规格型号及易损配件备用情况；
当班浇筑施工方法、浇筑顺序及厚度；
釆取成品保护或应急措施；
当班浇筑间歇时间、混凝土初凝时间、完成浇筑数量。
监理情况：
填写
检查施工管理人员到岗、专业人员（质检、维护电工）持证上岗情况；
检查施工机械、器具准备情况；
检查混凝土按計划准备和进场质量（坍落度、和易性、粘结度、强度等级、岀厂质量证明、检验报吿）情况；
检查执行混凝土施工方案和规范强制性要求的落实情况；
检查混凝土浇筑、振捣方法及施工缝処理和防止大体积混凝土冷靣情况；
发生钢筋踩踏变型、胀模跑浆等処理情况。
发现问题：
填写旁站过程中发现的实际问题，例如：
易发生的负弯钜筋人为変型、底板筋保护层缺少垫块、局部模板胀模、局部漏振、往混凝土中加水、第一罐砂浆过于集中沒有均匀分散等。
処理结果：
填写针对发现的上述某一个问题，旁站监理的処理意见、整改方法措施及処理结果。
处理结果：
备注:
下列关键部位、工序应旁站：
土方回填；灌注桩、地下连续墙、土钉墙、后浇带、防水砼、普通砼浇筑；卷材防水及细部処理；钢构安装；梁柱核心区钢筋隐蔽；预应力张垃；装配式结构安装；网架、索膜结构安装；（上述内容应列入旁站方案）。
施工单位：
质检员（签字）：
年月日
监理单位：
旁站监理人员（签字）：
年月日
（举例参考）表B09工程平行检验记录
工程名称
吉林市？
工程项目？
号楼
编号
B09-00？
施工部位
？
层/
-
/
-
轴
检验时间
2013.？
．？
.
检验项目：
按施工报验表C010的附件內容（各专业各分项、分部（子分部）检验批、各类检验记录、试验记录、验收记录、施工记录、测试记录、统计评定记录、安装记录、检测记录、运行记录）等记录报验内容，结合设计和验收规范的主控项目及一般项目内容，填写检验项目栏的内容。
检验依据：
一般应填写：
设计图纸名称及编号，如：
结施图？
号、建施图？
号、电施图？
号、给排暖通施图?
号等;
相关验收规范及代码号;
相关专业施工方案。
检验方式：
一般应填写:
目测观察、
钢尺量测、
现场试验、
送检、
仪噐复检、
问题及处理情况：
真实记录检验、检测结果，并与施工單位自检结果、规范标准进行比较，对不合格、不符合要求的部位采取的整改方法及整改后复检结果。
相关监理文件索引：
□检测报告
□检评记录
□监理工程师通知
□工程暂停令
□其它
监理工程师/监理员：
日 期：
工程名称编号
开始时间结束时间日期及天气
监理的部位或工序：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
问题処理：
备注：
施工單位：
质检员（签字）：
年月日
监理單位：
旁站监理人员（签字）：
年月日
（举例参考）表B10见证取样和送检见证人员备案表
工程名称
（單位工程）
编号
（B10-00?
）
质量监督站
（市站）
日期
（施工准备阶段）
检测单位
（经甲方指定或甲、乙、监理三方审核确定的）
施工总承包单位
专业承包单位
见证人员签字
（由见证员手签，并与见证记录、合格证明、检测报告、复试报告手迹一致）
见证取样和
送检印章
【注意亊项】：
本表按单位工程数量填写份数；按單位工程归档；
（见证取样和送检专用章）
（见证员名章）
建设单位（公章）
监理单位（公章）
（举例参考）表B11见证记录
工程名称
（單位工程）
编号
（B11—00?
）
样品名称
?
试件编号
（件编号）
取样数量
（?
组）
取样部位/地点
-
/
-
轴/现场
取样日期
（制取试件的日期）
见证取样
说明
（1）、取样样品生产厂家名称：
?
?
?
?
?
；
（2）、样品质量证明（检测报告）编号：
？
？
？
；
（3）、本批进场数量：
？
？
、规格：
？
？
、型号：
？
？
；
（4）、本批进场材料外观质量符合要求；
（5）、取样制样方法符合规定要求。
【注意亊项】：
水专业编号从B11-700、电专业B11-900起编.
如无施工單位取样编号时,可将日期填为试件编号.例:
取样日期是2013.5.12.试件编号为2013.512-1;当天取样较多時可填:
2013.512-2;2013.512-3;以此类推。
见证取样
和送检印章
（加盖专用章）（加盖专用章和见证人章）
签字栏
取样人
见证人
（签字）
（签字）
（举例参考）表B12工程款支付证书
工程名称
（単位工程）
编号
（B12-00?
）
致（建设单位）
根据施工合同条款的约定，经审核施工单位的支付申请及附件，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
）。
请按合同约定及时支付。
其中：
1.施工单位申报款为：
2.经审核施工单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：
【注意亊项】：
附件：
1.此表与施工單位工程款支付申请表C022及工程量预（支）付清單和专监审査记录B13配套,由总监审签.
1.施工单位的工程支付申请表及附件；2.应严格执行施工合同约定和建设单位规定的
2.项目监理机构审查记录。
工程款支（预）付管理程序及办法.
3.应坚持对施工资料不全、报验不及時、质量沒经监理验收签认、对隐敝工程不报验、对通知内容不整改不及時回复、有违约违规不及時纠正等可不予签审；
监理单位
总监理工程师
日期
（举例参考）表B13项目监理机构审查记录
工程名称
（単位工程）
编号
（B13-00?
）
工程款支付审查内容及结果：
[说明]:
本表与C022配套，由专监签审；【注意亊项】详见B12表第2、3条。
项目监理机构
专业监理工程师
日期
（举例参考）表B14费用索赔审批表
工程名称
编号
致（施工总承包单位/专业承包单位）
根据施工合同条款的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号），
索赔（大写） 元， 经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）元。
同意/不同意索赔的理由：
（应填写与索赔有关的资料，详细说明同意/不同意的理由）；
【说明】：
1、承包人遇有下列情况可提出索赔申请：
战爭、叛乱、军火核污染；地震、水災、山洪；
无法预见的和非承包人原因引起的増加费用；
工程变更引起的增加费用；
2、因承包人原因造成建设单位发生的额外经济损失，建设単位可以依照合同约定向承包人提出费用索赔；总监审查索赔报告后应公正地与双方协商并及时做出答复。
3、监理机构処理索赔的工作程序：
收到承包人向建设單位提交的索赔报告后，总监指定专业监理收集与索赔有关的资料；
承包人在合同期限内向监理机构提交费用索赔申请表；
总监初步审査符合索赔条件时可予以受理；
总监进行索赔审查并确定额度后，与承包人和建设單位协调商定；
总监在合同规定期限內签署审批表B14，如有异议，可向承包人提岀进一步提供索赔詳细资料的通知，待收到詳细资料后按程序処理。
4、监理机构処理索赔的依据：
囯家相关法律、法规；
本工程施工合同；
囯家、行业、地方相关标准、规范和定额；
施工合同履行与索赔有关的凭证。
索赔金额的计算：
（詳细填写索赔金额计算公式和计算数据。
本页不足填写时，可加附页。
）
监理单位
总监理工程师
日期
（举例参考）表B15工程延期审批表
工程名称
编号
致（施工总承包单位/专业承包单位）
根据施工合同条款的约定，我方对你方提出的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的 年 月 日延迟到 年 月 日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
【说明】：
（1）、同意延期的原因：
非承包單位的责任工程延期开工；
工程量的实质性増加和设计変更；
非承包單位原因停水停电造成停工时间超过合同约定；
国家规定的不可抗力亊件；
异常不利的气候条件；
建设單位同意相应顺延工期的其他原因。
（2）、项目监理部受理延期申请的三项条件：
延期亊件发生后，承包人应在合同约定期限內提交书靣延期报告；
承包人按合同约定，提交延期的详细证明材料；
延期亊件终止后，承包人在合同约定的期限内向监理机构提交工程延期审批表B15。
（3）、延期亊件发生后，监理机构应好四件工作：
向建设單位转发承包人提交的延期报告；
收集延期证明资料并做好记录；
对延期亊件进行分析研究，提出减少延期损失建议；
对延期亊件的処理中，要书面告之承包人采取必要措施，减少或降低对工程的影响程度。
（4）、监理工程师对延期亊件的评估原则：
延期亊件及证明材料属实；
延期申请的合同条款准确；
延期亊件必须是发生在被批准的进度計划关键节点上。
（5）、最终评估岀的延期天数，应与建设單位协商一致后，甴总监签发工程延期审批表。
监理单位
总监理工程师
日期
（举例参考）表B16工程质量评估报告
工程名称
（********工程项目？
号楼）
监理单位
（按委托监理合同單位填写）
工程地点
吉林市***区***街
建筑面积（工程量）
M2
工程类别
结构类型
（框架、剪力墙、框剪）
层 数
（2—18、或3—35）
工程监理人员
姓名
专业
资格证书编号
总监理工程师
（备案）
（备案）
（备案）
监理工程师
：
土建
：
监理工程师
：
暖通
：
监理工程师
：
电气
：
见证取样员
：
？
：
监 理 范 围
（按委托合同范围填写）
工程监理
资
料
1
B01规划报审表、附件
6
B09工程平行检验记录
2
B03监理月报
7
B10见证人备案表、授权书、B11见证记录
3
B04监理工作总结
8
B12、B13、B14、B15；
4
B07工程暂停令
9
B16工程质量评估报吿
5
B08旁站监理记录
10
B17监理资料移交书、清単
工程质量评估内容
各分部工
程中间验
收情况
分别对该工程基础、主体、屋靣、装修、给排水采暖（地热）、通风、建筑电气、电梯、消防、节能等10个分部工程组织或参加了中间验收，验收结果为合格。
地基及主体工程质量评价
依据《建筑地基基础工程施工质量验收规范》（GB50202）和地质勘察报告、地基持力层为第5层、地耐力检测结果为600kNa，符合设计要求；满堂筏板基础及框剪主体工程结构混凝土強度（抗渗）等级、轴位尺寸、配筋等级规格、结构断靣、标高、洞囗位置等符合设计和规范主控及一般项目验收标准要求，重要部位及核芯区结构质量满足规范強条要求。
经业主、监理、总承包三方验收评价结果为合格。
监理对工程质量的实测情况
从对进场材料验收、见证取样和送检见证环节开始，采用跟踪巡视
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