护理应急流程.docx

护理应急流程.docx

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护理应急流程

护理紧急风险预案与程序

住院患者紧急状态时的护理应急预案与程序

患者自杀后的应急程序

患者自杀

立即通知值班医生

就地抢救

保护现场，通知保卫部门

通知医务处或总值班

做好家属的安慰工作

做好相关记录

患者突然发生猝死时应急程序

维护病室秩序，保护其他患者的治疗及护理工作，保护同病室患者

（三）患者坠床/摔倒时的应急程序

认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程

处理程序

做好安全防范——发生坠床时——护士立即赶到——通知医生——查看受伤情况——判断病情——采取急救措施——严密观察病情变化——准确记录——做好交接班

上报程序

发生坠床/跌倒时——护士立刻赶到——通知医生——查看受伤情况——判断病情——采取急救措施——上报护士长——护士长根据病情逐级上报

记录患者外出过程

患者外出或外出不归时的应急程序

病房发现确诊或疑似SARS患者时应急程序

病人转走后，病房按有关规定进行严格的终末消毒处理

传染病救治应急程序

确诊为传染病人

报告相关部门

送相应机构救治

严格执行消毒隔离制度

密切观察病情

积极参加救治

作好个人防护

做好终末消毒处理

药物过敏性休克急救程序

立即停药

平卧

皮下注射肾上腺素

改善缺氧症状

补充血容量

解除支气管痉挛

发生心脏骤停行心肺复苏

密切观察病情变化

告知家属

记录抢救过程

引流管脱落处理程序

做好护理记录

气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急程序

记录抢救过程

停水和突然停水的应急程序

加强巡视，解决好患者的饮水和用水问题

停电和突然停电的应急程序

加强巡视，安抚患者，并及时解决患者问题，同时注意防火、防盗

火灾的应急程序

组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。

叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进

失窃应急预案程序：

协助做好侦破工作

做好安全工作

遭遇暴徒的应急程序

保护患者及公物

观察暴徒的特征

设法通知保卫科或总值班

暴徒逃走，注意方向

为破案提供线索

使用呼吸机过程中突遇断电的处理程序

突然断电

使用简易呼吸器

通知值班医生

人工呼吸调整患者呼吸

观察病情变化

立即联系有关部门

尽快恢复通电

随时处理紧急情况

遵医嘱给药

来电后重新调整参数、应用呼吸机

准确记录

高热病人护理流程

评估

1、T≥39.1℃；

2、皮肤潮红、灼热；

3、心率加快；

4、呼吸加强、加快。

初步判断

高热

立即通知医生

紧急处理

1、物理降温：

冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴

2、药物降温：

非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素

3、增加液体摄入：

静脉补液

4、必要时留取血标本

一般护理

1、多饮开水，>2500ml/d，高热量、易消化流质

2、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，鼓励多饮水

3、口腔护理

4、皮肤护理

5、心理护理

监测

1、降温效果

2、生命体征及意识状态

3、伴随症状及热型

4、皮肤状况

5、营养状况

6、液体出入量

急性心肌梗死抢救程序图（2人抢救）

发生心脏骤停时，按心肺复苏的抢救处理

急性心肌梗死抢救程序图（3人抢救）

医生A

检查生命体征，判断病情，对症处理

咯血抢救程序图

护士A

床边呼救

呼吸衰竭病人护理流程图

护士A

床边呼救

心脏骤停病人抢救流程图

护士A判断，床边呼救，

启动复苏程序，确定时间

畅通气道，胸外心脏按压

接到呼救进入抢救室

与医生B交替

按压

连接除颤、起搏仪，监测血压、SaO2

气管插管

调节呼吸机参数

连接吸引器

连接呼吸机

医生A

再次判断

对症处理

除颤、起搏

严密观察病情变化，补记护理记录

1或呼叫麻醉科

2根据医嘱用药

3观察复苏效果

记录急救措施、

用药及病情变化

医生B

接替护士A

行胸外按压

护士A

开放2条静脉

通道

护士B

保持呼吸道通畅

面罩球囊控制呼吸

头部降温

留置导尿

判断复苏效果

与家属交代病情

护士A、B

核对抢救用药

及空安瓿

护士B

终末处理

补充急救物品及药品

护士A

与B医生一同护送病人至病房

消化道出血病人护理流程图

弥散性血管内凝血（DIC）护理流程图

安置重症病房

急性重症胰腺炎护理流程图

安置重症监护病房

呼叫医生

气胸病人护理流程图

安置病人监护病房

备急救药品物品

观察引流液性质，必要时做好开胸探查术准备

向病人及家属交待病情

心源性休克抢救程序图

护士A

床边呼救

去枕平卧或休克卧位

医生、护士B

接到呼救参与抢救

护士B推抢救车至床边、吸氧2－4L/min

建立静脉通道

医生：

检查生命体征，再次判断，对症处理

连接心电监护仪，监测血压、脉搏及呼吸

根据医嘱应用血管活性药物

记录抢救用药

及病情变化

注意意识、心律、心率、中心静脉压等变化及每小时尿量

保暖，做好口腔护理及护理皮肤

补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项

严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理

补记护理记录，健康教育指导及心理护理

两名护士核

对抢救安瓿

终末处理

还原抢救物品、药品

失血性休克抢救程序图

护士A

床边呼叫

医生、护士B

接到呼救参与抢救

建立1－2条静脉通道

护士B：

推抢救车至床边、抽血做交叉配血试验

医生：

检查生命体征，再次判断，对症处理

按医嘱准备平衡液，碳酸氢钠等，妥善安排输液顺序

连接心电监护仪，监测生命体征，严密观察病情

记录抢救用药

及病情变化

输血，根据医嘱应用血管活性药物

补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项

平卧位，给氧6～8L/min

配合病因治疗的护理

严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理

终末处理

还原抢救物品、药品

两名护士核

对抢救安瓿

补记护理记录，健康教育指导及心理护理

感染性休克抢救程序图

护士A

床边呼叫

建立2条静脉通道

医生、护士B

接到呼救参与抢救

给予扩容、纠酸、抗休克、抗感染等治疗

医生：

检查生命体征，再次判断，对症处理

护士B：

推抢救车至床边，连接心电监护仪，监测生命体征，严密观察病情

给氧3～4L/min，保暖，保持呼吸道通畅

根据医嘱应用血管活性及抗感染等药物

记录抢救用药

及病情变化

记录24h尿量，加强皮肤护理，加强营养

配合病因治疗的护理

补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项

严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理

两名护士核

对抢救安瓿

终末处理

还原抢救物品、药品

补记护理记录，健康教育指导及心理护理

过敏性休克抢救程序图

护士A

停药，床边呼叫

去枕平卧或休克卧位

畅通气道

医生、护士B

接到呼救参与抢救

护士B：

推抢救车至床边，吸氧4－6L/min

肾上腺素0.5－1mg

皮下注射

医生：

检查生命体征，再次判断，对症处理

建立静脉通道，或回抽头皮针内药物，更换原输液药物及输液器

记录抢救用药

及病情变化

连接心电监护仪，监测心电、血压、SpO2

监测生命体征

等病情变化

补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项

根据医嘱应用呼吸兴奋剂和抗组织胺内药物

严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理

两名护士核

对抢救安瓿

终末处理

还原抢救物品、药品

补记护理记录，健康教育指导，挂药物过敏标记

重型颅脑损伤病人护理流程图

患者进入监护室，呼叫医生，立即抢救

↓

立即清除呼吸道保障通气，必要时人工呼吸气囊辅助

↓

氧气吸入（高流量6～8L/min）

↓

氧气吸入（高流量6～8L/min）

↓

评估病人意识、瞳孔、生命体征情况

↓

立即开放静脉通路，脱水利尿，脑疝急救

↓

多参数监护仪，配合医师查体，有无活动性出血及骨折

↓

严密观察病情变化，相关并发症处理（呼吸骤停、休克、高热、癫痫、应激性溃疡等）

↓

留置导尿管，记录出入水量，纠正水电解质紊乱

↓

核对抢救医嘱，并签字。

认真完成护理文件书写

↓

落实健康宣教及心理护理

协助病人取合适体位

评估病情

急腹症病人护理流程图

伴有心电图改变、血压下降或高血压且脉差大等威胁病人生命的因素存在者

生命体征稳定者

安抚病人，取得合作，可用解痉药物缓解疼痛，未确诊前，应禁用强止痛药药

减少搬动，吸氧、监护、开放静脉通道，嘱病人禁食禁水

协助及时落实辅助检查

协助床边辅助检查，

及时、准确执行医嘱，对症处理

严密动态观察病情变化，落实防跌倒安全措施

心理护理

健康教育

根据病情护送

病人入手术室

腹部创伤护理流程图

妥善安置病人，取合适卧位，通知医生

吸氧、保持呼吸道通畅禁止随意搬动病人

监测生命体征，选择上肢静脉开放有效静脉通道

损伤分类处理

病人禁食、禁水

留取血标本交叉配血纠正低血容量休克

开放性损伤：

正确处理脱出组织

闭合性损伤：

诊断性穿刺；检查有无腹膜刺激征

如抽出的不凝固血液，应在注射器上标明科室、姓名、时间

如未抽出的不凝固血液，应严密观察BP、HR、Hb、脉差的变化

开放性损伤和空腔脏器损伤，根据医嘱使用抗生素

严密观察腹部情况及病情变化，按医嘱及时处理

生命体征稳定者，在处理观察的同时，辅助检查，以防遗漏

病情危重者，通知手术室，护送病人入手术室

做好心理护理及健康教育工作

电击伤护理流程图

安置病人抢救室，判断病情，保持呼吸道通畅

心脏骤停者，按心脏骤停抢救护理程序处理

吸氧、开放静脉通道

常规行12导联ECG检查，持续心电监护24～48h

做好除颤等准备

严密观察病情变化，准确留取血标本，及时送检

准确执行医嘱，保护心肌、防止心律失常

协助检查有无存在复合伤，妥善处理灼伤创面

心理护理、宣教安全用电，预防电击常识

有机磷农药中毒护理流程

将病人安置于抢救室，取左侧卧位，保持呼吸道通畅，通知医生

护士B

开放静脉通道，根据医嘱给药（使用解毒剂和拮抗剂）

护士A

清除毒物

呼吸停止的病人，先行气管插管，呼吸机控制呼吸再行洗胃（插管或由外科医生剖腹洗胃）

有呼吸者，行插胃管洗胃，严格动态观察洗胃情况

准确留取血标本送检

严密观察病情变化及解毒剂的疗效并记录

留取毒物标本

更换污染的衣服，清洗污染的皮肤和头发

促进毒物排泄

心理护理

健康教育

终末处理

完成抢救记录

急性一氧化碳中毒护理流程

迅速离开中毒环境

保持环境通风

维持呼吸道通畅

迅速纠正缺氧

高浓度氧气吸入

有条件者应尽早（4h内）行高压氧治疗

严密观察病情并记录病情变化

监测HbCO的变化

对症处理，保护重要脏器功能，防止并发症

加强基础护理防止发生压疮

支持治疗

防止肺部感染

防治脑水肿

心理护理一氧化碳中毒和急救常识宣教

多发性创伤护理流程图

妥善安置病人，谨慎搬运注意保护脊柱，防止继发性损伤

首先判断有无威胁生命的伤情，维持呼吸和循环，给予氧气吸入

心理护理

健康教育

生命体征稳定者，在处理观察

的同时，系统性检伤，以防遗漏

病情危重者，通知

手术室，护送病人入手术室

严密观察病情变化

纠正低血容量脑外伤脱水药物的应用

稳定损伤的脊柱保存离断的肢体妥善处理外露的组织脏器

解除气胸所致的呼吸困难，控制活动性出血

清除呼吸道异物、分泌物，保持呼吸道通畅，必要时气管插管控制通气

备吸引器、包扎固定

及急救药品与物品

监测生命体征开放有效的静脉通道

产后出血病人护理流程

A护士：

将病人置于抢救病房，病人取平卧位

B护士：

通知医生，立即监测

生命体征

立即建立大流量静脉通道，抽血做血型交叉配型试验，必要时输血

给予氧气吸入、保暖；医生检查生命体征，查找出血原因，对症处理

严密观察生命体征、病情变化（阴道出血、意识、尿量等），必要时留置导尿管

做好手术准备与配合。

若因软产道撕裂伤，立即缝合止血；若因胎盘因素，及时清除残留胎盘组织

若因子宫收缩乏力，根据医嘱给予子宫收缩剂，持续按摩子宫等，促进子宫收缩

若因凝血功能障碍针对不同病因、疾病种类给予针对性护理。

心理护理、健康指导

A、B两名护士核对抢救安瓿，还原急救药品、用物，补记护理记录及抢救医嘱执行签字

宫外孕病人护理流程

A护士：

将病人置于抢救病房，病人取平卧位

B护士：

通知医生，立即监测

生命体征

立即建立大流量静脉通道，抽血做血型交叉配型试验，急查血常规、凝血酶原时间等

给予氧气吸入、保暖；协助医生检查生命体征，行妇科检查、后穹隆穿刺

如有休克，遵医嘱及时补充血容量，必要时输血

严密观察生命体征、病情变化（腹痛、阴道出血、心慌等），病人绝对卧床休息，不宜随意搬动及按压下腹部，禁忌灌肠、禁用镇痛药物

做好心理护理、健康教育，安慰病人及家属，解除恐惧情绪

如需急诊手术，立即行术前准备，禁食、水

A、B两名护士核对抢救安瓿，还原急救药品、用物，补记护理记录及抢救医嘱执行签字

新生儿窒息复苏的护理流程图

接到电话通知

预热辐射抢救台

备抢救药物及设备

↓

评估患儿面色、心率、呼吸

通知医生

↓

置辐射台保暖

观察及擦干皮肤

心电监护

建立有效静脉通道

摆合适体位，畅通气道

清理呼吸道分泌物

↓↓

触觉刺激诱发呼吸

给予氧疗

评估呼吸

↓↓

评估心率

心率<60次/分

行人工呼吸，胸外按压

遵医嘱给药

↓

评估复苏的有效性

清理核对药物用物

补记护理记录

无效时重复以上程序

有效时给予生命支持

鼻出血病人的救护流程图

半卧位

休克病人平卧

立即通知医生

配合实施救治

观察生命体征

鼻腔出血情况

鼻出血病人

备齐抢救

药品器材

血前鼻孔

少量出血

给予镇静剂

鼻腔大出血

止血困难者

协助医生做好前后鼻孔填塞止血术

交叉配血

输血

简易止血

止血补

液扩容

做好护理记录，健康教育指导

急性喉梗阻病人的护理流程图

立即通知医生

协助病人采取合适体位

查明原因

观察生命体征面色

口唇色泽神志大小便

给氧

气管异物

炎症

Ⅲ度或Ⅳ度

呼吸困难

保持安静

小孩避免哭闹

静脉滴注类固醇激素和抗生素

备抢救药品物品

术前准备

立即手术取出

环甲膜切开

气管切开

认

认真书写护理记录向家属做好宣教

昏迷病人护理流程

昏迷病人的护理流程图

肢体活动、良肢位的摆放，健康教育。

脑出血病人的护理流程图

做好心理护理和健康教育。

抽搐病人的抢救流程

护士B通知医生，清除呼吸道分泌物，给氧，必要时协助气管切开。