护理应急流程.docx

1、护理应急流程护理紧急风险预案与程序住院患者紧急状态时的护理应急预案与程序患者自杀后的应急程序患者自杀立即通知值班医生就地抢救保护现场，通知保卫部门通知医务处或总值班做好家属的安慰工作做好相关记录患者突然发生猝死时应急程序维护病室秩序，保护其他患者的治疗及护理工作，保护同病室患者 （三）患者坠床/摔倒时的应急程序认真记录患者坠床/摔倒的经过及抢救过程处理程序做好安全防范发生坠床时护士立即赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施严密观察病情变化准确记录做好交接班上报程序发生坠床/跌倒时护士立刻赶到通知医生查看受伤情况判断病情采取急救措施上报护士长护士长根据病情逐级上报记录患者外出过程患者外出或

2、外出不归时的应急程序 病房发现确诊或疑似SARS患者时应急程序病人转走后，病房按有关规定进行严格的终末消毒处理传染病救治应急程序确诊为传染病人报告相关部门送相应机构救治严格执行消毒隔离制度密切观察病情积极参加救治作好个人防护做好终末消毒处理 药物过敏性休克急救程序立即停药平 卧皮下注射肾上腺素改善缺氧症状补充血容量解除支气管痉挛发生心脏骤停行心肺复苏密切观察病情变化告知家属记录抢救过程引流管脱落处理程序做好护理记录 气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急程序记录抢救过程停水和突然停水的应急程序加强巡视，解决好患者的饮水和用水问题停电和突然停电的应急程序加强巡视，安抚患者，并及时解决患者问题，同时注

3、意防火、防盗火灾的应急程序组织患者撤离时，不要乘坐电梯，可走安全通道。叮嘱患者用湿毛巾捂住口鼻，尽可能以最低的姿势或匍匐快速前进失窃应急预案程序：协助做好侦破工作做好安全工作遭遇暴徒的应急程序保护患者及公物观察暴徒的特征设法通知保卫科或总值班暴徒逃走，注意方向为破案提供线索使用呼吸机过程中突遇断电的处理程序突然断电使用简易呼吸器通知值班医生人工呼吸调整患者呼吸观察病情变化立即联系有关部门尽快恢复通电随时处理紧急情况遵医嘱给药来电后重新调整参数、应用呼吸机准确记录高热病人护理流程 评 估1、T39.1；2、皮肤潮红、灼热；3、心率加快；4、呼吸加强、加快。初步判断高热立即通知医生紧急处理1、物理

4、降温：冰敷、冰袋、冰帽、冰槽、冰毯，酒精擦浴，温水擦浴2、药物降温：非甾体抗炎药，中药治疗，对因治疗，糖皮质激素3、增加液体摄入：静脉补液4、必要时留取血标本一般护理1、多饮开水，2500ml/d，高热量、易消化流质2、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，鼓励多饮水3、口腔护理4、皮肤护理5、心理护理监 测1、降温效果2、生命体征及意识状态3、伴随症状及热型4、皮肤状况5、营养状况6、液体出入量急性心肌梗死抢救程序图（2人抢救）发生心脏骤停时，按心肺复苏的抢救处理急性心肌梗死抢救程序图（3人抢救）医生A检查生命体征，判断病情，对症处理咯血抢救程序图护士A床边呼救 呼吸衰竭病人护理流程图护

5、士A床边呼救 心脏骤停病人抢救流程图护士A判断，床边呼救，启动复苏程序，确定时间畅通气道，胸外心脏按压接到呼救进入抢救室与医生B交替按压连接除颤、起搏仪，监测血压、SaO2气管插管调节呼吸机参数连接吸引器连接呼吸机医生A再次判断对症处理除颤、起搏严密观察病情变化，补记护理记录1或呼叫麻醉科2根据医嘱用药3观察复苏效果记录急救措施、用药及病情变化医生B接替护士A行胸外按压护士A开放2条静脉通道 护士B保持呼吸道通畅面罩球囊控制呼吸头部降温留置导尿判断复苏效果与家属交代病情护士A、B核对抢救用药及空安瓿 护士B终末处理补充急救物品及药品护士A与B医生一同护送病人至病房 消化道出血病人护理流程图 弥

6、散性血管内凝血（DIC）护理流程图安置重症病房急性重症胰腺炎护理流程图安置重症监护病房呼叫医生 气胸病人护理流程图安置病人监护病房备急救药品物品 观察引流液性质，必要时做好开胸探查术准备向病人及家属交待病情心源性休克抢救程序图 护士A 床边呼救去枕平卧或休克卧位医生、护士B接到呼救参与抢救 护士B推抢救车至床边、吸氧24L/min建立静脉通道医生：检查生命体征，再次判断，对症处理连接心电监护仪，监测血压、脉搏及呼吸根据医嘱应用血管活性药物记录抢救用药及病情变化注意意识、心律、心率、中心静脉压等变化及每小时尿量保暖，做好口腔护理及护理皮肤补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 严密观察病情变化，如

7、发生心脏骤停按心肺复苏处理补记护理记录，健康教育指导及心理护理两名护士核对抢救安瓿终末处理还原抢救物品、药品失血性休克抢救程序图 护士A 床边呼叫 医生、护士B接到呼救参与抢救建立12条静脉通道 护士B：推抢救车至床边、抽血做交叉配血试验医生：检查生命体征，再次判断，对症处理按医嘱准备平衡液，碳酸氢钠等，妥善安排输液顺序连接心电监护仪，监测生命体征，严密观察病情记录抢救用药及病情变化输血，根据医嘱应用血管活性药物补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项平卧位，给氧68L/min配合病因治疗的护理 严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理终末处理还原抢救物品、药品两名护士核对抢救安瓿补记护理记

8、录，健康教育指导及心理护理感染性休克抢救程序图 护士A 床边呼叫建立2条静脉通道医生、护士B接到呼救参与抢救 给予扩容、纠酸、抗休克、抗感染等治疗医生：检查生命体征，再次判断，对症处理护士B：推抢救车至床边，连接心电监护仪，监测生命体征，严密观察病情给氧34L/min，保暖，保持呼吸道通畅根据医嘱应用血管活性及抗感染等药物记录抢救用药及病情变化记录24h尿量，加强皮肤护理，加强营养配合病因治疗的护理补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项 严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理两名护士核对抢救安瓿终末处理还原抢救物品、药品补记护理记录，健康教育指导及心理护理过敏性休克抢救程序图 护士A 停

9、药，床边呼叫去枕平卧或休克卧位畅通气道医生、护士B接到呼救参与抢救 护士B：推抢救车至床边，吸氧46L/min肾上腺素0.51mg皮下注射医生：检查生命体征，再次判断，对症处理建立静脉通道，或回抽头皮针内药物，更换原输液药物及输液器记录抢救用药及病情变化连接心电监护仪，监测心电、血压、SpO2监测生命体征等病情变化补抢救医嘱，向家属交代病情及注意事项根据医嘱应用呼吸兴奋剂和抗组织胺内药物严密观察病情变化，如发生心脏骤停按心肺复苏处理两名护士核对抢救安瓿终末处理还原抢救物品、药品补记护理记录，健康教育指导，挂药物过敏标记 重型颅脑损伤病人护理流程图 患者进入监护室，呼叫医生，立即抢救立即清除呼吸

10、道保障通气，必要时人工呼吸气囊辅助氧气吸入（高流量68L/min）氧气吸入（高流量68L/min）评估病人意识、瞳孔、生命体征情况立即开放静脉通路，脱水利尿，脑疝急救多参数监护仪，配合医师查体，有无活动性出血及骨折严密观察病情变化，相关并发症处理（呼吸骤停、休克、高热、癫痫、应激性溃疡等）留置导尿管，记录出入水量，纠正水电解质紊乱核对抢救医嘱，并签字。认真完成护理文件书写落实健康宣教及心理护理协助病人取合适体位评估病情急腹症病人护理流程图 伴有心电图改变、血压下降或高血压且脉差大等威胁病人生命的因素存在者生命体征稳定者安抚病人，取得合作，可用解痉药物缓解疼痛，未确诊前，应禁用强止痛药药减少搬动

11、，吸氧、监护、开放静脉通道，嘱病人禁食禁水协助及时落实辅助检查协助床边辅助检查， 及时、准确执行医嘱，对症处理严密动态观察病情变化，落实防跌倒安全措施 心理护理健康教育根据病情护送病人入手术室腹部创伤护理流程图 妥善安置病人，取合适卧位，通知医生吸氧、保持呼吸道通畅 禁止随意搬动病人监测生命体征，选择上肢静脉开放有效静脉通道损伤分类处理病人禁食、禁水留取血标本交叉配血 纠正低血容量休克开放性损伤：正确处理脱出组织闭合性损伤：诊断性穿刺；检查有无腹膜刺激征如抽出的不凝固血液，应在注射器上标明科室、姓名、时间如未抽出的不凝固血液，应严密观察BP、HR、Hb、脉差的变化开放性损伤和空腔脏器损伤，根据

12、医嘱使用抗生素严密观察腹部情况及病情变化，按医嘱及时处理生命体征稳定者，在处理观察的同时，辅助检查，以防遗漏病情危重者，通知手术室，护送病人入手术室做好心理护理及健康教育工作电击伤护理流程图安置病人抢救室，判断病情，保持呼吸道通畅心脏骤停者，按心脏骤停抢救护理程序处理吸氧、开放静脉通道常规行12导联ECG检查，持续心电监护2448h做好除颤等准备严密观察病情变化，准确留取血标本，及时送检准确执行医嘱，保护心肌、防止心律失常协助检查有无存在复合伤，妥善处理灼伤创面心理护理、宣教安全用电，预防电击常识有机磷农药中毒护理流程将病人安置于抢救室，取左侧卧位，保持呼吸道通畅，通知医生 护士B开放静脉通道

13、，根据医嘱给药（使用解毒剂和拮抗剂）护士A清除毒物呼吸停止的病人，先行气管插管，呼吸机控制呼吸再行洗胃（插管或由外科医生剖腹洗胃）有呼吸者，行插胃管洗胃，严格动态观察洗胃情况准确留取血标本送检严密观察病情变化及解毒剂的疗效并记录留取毒物标本更换污染的衣服，清洗污染的皮肤和头发促进毒物排泄心理护理 健康教育终末处理完成抢救记录急性一氧化碳中毒护理流程迅速离开中毒环境保持环境通风维持呼吸道通畅迅速纠正缺氧高浓度氧气吸入有条件者应尽早（4h内）行高压氧治疗严密观察病情并记录病情变化监测HbCO的变化对症处理，保护重要脏器功能，防止并发症加强基础护理防止发生压疮支持治疗防止肺部感染防治脑水肿心理护理

14、一氧化碳中毒和急救常识宣教 多发性创伤护理流程图妥善安置病人， 谨慎搬运 注意保护脊柱，防止继发性损伤首先判断有无威胁生命的伤情，维持呼吸和循环，给予氧气吸入心理护理 健康教育生命体征稳定者，在处理观察的同时，系统性检伤，以防遗漏病情危重者，通知手术室，护送病人入手术室严密观察病情变化纠正低血容量 脑外伤脱水药物的应用稳定损伤的脊柱保存离断的肢体妥善处理外露的组织脏器解除气胸所致的呼吸困难，控制活动性出血清除呼吸道异物、分泌物，保持呼吸道通畅，必要时气管插管控制通气备吸引器、包扎固定及急救药品与物品监测生命体征 开放有效的静脉通道产后出血病人护理流程A护士：将病人置于抢救病房，病人取平卧位B

15、护士：通知医生，立即监测 生命体征 立即建立大流量静脉通道，抽血做血型交叉配型试验，必要时输血给予氧气吸入、保暖；医生检查生命体征，查找出血原因，对症处理严密观察生命体征、病情变化（阴道出血、意识、尿量等），必要时留置导尿管 做好手术准备与配合。若因软产道撕裂伤，立即缝合止血；若因胎盘因素，及时清除残留胎盘组织若因子宫收缩乏力，根据医嘱给予子宫收缩剂，持续按摩子宫等，促进子宫收缩若因凝血功能障碍针对不同病因、疾病种类给予针对性护理。心理护理、健康指导A、B两名护士核对抢救安瓿，还原急救药品、用物，补记护理记录及抢救医嘱执行签字宫外孕病人护理流程A护士：将病人置于抢救病房，病人取平卧位B 护士：

16、通知医生，立即监测 生命体征 立即建立大流量静脉通道，抽血做血型交叉配型试验，急查血常规、凝血酶原时间等给予氧气吸入、保暖；协助医生检查生命体征，行妇科检查、后穹隆穿刺如有休克，遵医嘱及时补充血容量，必要时输血严密观察生命体征、病情变化（腹痛、阴道出血、心慌等），病人绝对卧床休息，不宜随意搬动及按压下腹部，禁忌灌肠、禁用镇痛药物 做好心理护理、健康教育，安慰病人及家属，解除恐惧情绪如需急诊手术，立即行术前准备，禁食、水 A、B两名护士核对抢救安瓿，还原急救药品、用物，补记护理记录及抢救医嘱执行签字新生儿窒息复苏的护理流程图接到电话通知预热辐射抢救台备抢救药物及设备 评估患儿面色、心率、呼吸通

17、知 医 生置辐射台保暖观察及擦干皮肤 心电监护建立有效静脉通道摆合适体位，畅通气道清理呼吸道分泌物 触觉刺激诱发呼吸给 予 氧 疗评估呼吸 评估心率心率60次/分行人工呼吸，胸外按压遵医嘱给药 评估复苏的有效性清理核对药物用物补记护理记录无效时重复以上程序有效时给予生命支持 鼻出血病人的救护流程图 半 卧 位休克病人平卧立即通知医生配合实施救治 观察生命体征鼻腔出血情况鼻出血病人 备齐抢救药品器材血前鼻孔少量出血给予镇静剂鼻腔大出血止血困难者 协助医生做好前后鼻孔填塞止血术交叉配血输 血简易止血止 血 补液 扩 容 做好护理记录，健康教育指导 急性喉梗阻病人的护理流程图立即通知医生协助病人采取合适体位查明原因观察生命体征 面色 口唇色泽 神志 大小便给 氧气管异物 炎 症度或度呼吸困难 保持安静 小孩避免哭闹静脉滴注类固醇激素和抗生素备抢救药品物品术前准备 立即手术取出环甲膜切开气 管 切 开 认认真书写护理记录 向家属做好宣教 昏迷病人护理流程昏迷病人的护理流程图 肢体活动、良肢位的摆放，健康教育。 脑出血病人的护理流程图做好心理护理和健康教育。抽搐病人的抢救流程护士B通知医生，清除呼吸道分泌物，给氧，必要时协助气管切开。