护士长新的台帐模版.docx
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护士长新的台帐模版
沙雅县人民医院
护
士
长
工
作
手
册
科别：
填写人：
日期：
护士长月工作手册目录
一、大事记二、月工作计划、周安排三、护理质量与安全教育记录四、工休会记录五、护理质量汇总分析及持续改进六、培训及考核1、护理人员培训及考核计划2、护士在职培训理论考核总结、改进分析
3、护士在职培训操作考核总结、改进分析4、科室提问安排5、科室提问记录表七、护士长参加科主任查房记录八、护理业务学习记录
九、护理会诊记录
十、护理疑难病历讨论十一、护理业务查房记录十二、护生实习登记表十三、教学登记表十四、教学质量检查及教学评价登记十五、好人好事及奖惩事例十六、科室最满意护士评选十七、护士院内调动、调配登记十八、护理人员出勤、晚夜班登记十九、排班表二十、护理质量指标统计表二十一、临床科室护士绩效考核表二十二、工作量统计
二十三、片区护士长及护理部评价
一、2014年1月科室护理大事记
时间
事件
备注
2014-1
科室品管圈活动开始，主题为“提高瘫痪患者肢体功能位的正确率”。
2014-1
组织护士参加年终总结大会，护士长被评为“优秀护士长”，科室先进护士科室优秀护士为。
在大会上受到表彰。
2014-1
护士长对2014年的工作设想及思路以PPT形式汇报。
2014-1
完成护士晋级工作，高责护士1名，初责护士3名。
二、月计划、周安排
月份
计划与安排
完成情况
12月
1.根据在护理部的计划安排下完成本月工作月计划、周安排、节前工作。
第一周完成
2.新护士岗前培训。
第一周完成
3.参加护理部组织疑难病例讨论。
第一周完成
4.召开科内科务会2次，分析原因制定整改措施。
第一、第三周完成
5.参加全院护士操作培训。
第一周完成
6.参加全院护理人员电子病历操作培训。
第二周完成
7.组织科内护士三基、核心制度、应急预案、优质护理、护理礼仪等培训，护理技术操作培训及考核。
第二、四周完成
8.组织科室护士传达护士长列会内容。
第三周完成
9.护理质量控组对全院护理二甲工作进行检查。
第三周完成
10.组织科室护士刀郎小苹果培训及比赛。
第三、四周完成
11.参加全院护士三基考核。
第三周完成
12.参加全院抽考护士操作考核。
第三周完成
13.继续科内开展优质护理服务工作。
每周完成
14.参加全院护士业务查房。
第四周完成
15.参加全院中层评先选优、评选先进科室工作会议。
第四周完成
15.随同科主任查房4次。
每周完成
16.完成每周的生活护理督导日工作，完成每周健康教育加强督导日，每周五组织科内政治学习。
每周完成
17.召开公休座谈会，征求意见，发放满意度调查表，制定整改措施，评选最满意护士。
第二、第四周完成
18.完成本月实习生带教工作,按时考核出科。
第四周完成
第一周
1.根据在护理部的计划安排下完成本月工作月计划、周安排.
2.新护士岗前培训。
组织实习生入科教育，组织科内实习生理论操作培训。
3.15:
30护士技能操作培训（操作培训中心）。
完成本周三的生活护理督导日。
护理疑难病例讨论。
4.15:
30护士技能操作培训（操作培训中心）。
17:
00院周会。
随同科主任查房.
5.发放满意度调查表。
科室组织进行政治学习。
全项完成
1-5/12完成
2/12完成
3/12完成
4/12完成
5/12完成
第二周
1.落实护士长目标管理，做好三见面、四查房，完成各项护理质量的全项检查。
:
30参加全院护士电子病历操作培训。
组织实习生第二周的理论培训。
:
30组织科室人员进行操作培训（培训中心）。
4.组织科室实习生参加全院实习生大会。
完成本周三的生活护理督导日。
组织科室护理人员进行理论、优质护理的培训,科室业务学习。
5.随同科主任查房。
15:
30院周会。
6.发放满意度调查表，召开公休会。
科室组织进行政治学习。
7.护理质量安全教育会一次，进行质量教育、安全教育，分析下半月护理质量，进行护理安全讨论。
全项完成
8-9/12完成
9/12完成
10/12完成
11/12完成
12/12完成
第
三
周
1．落实护士长目标管理，做好三见面、四查房，完成各项护理质量的全项检查。
2．18:
00组织科室人员刀郎小苹果舞蹈培训。
3．观摩外二科晨交班，护理质量控组对全院护理二甲工作进行检查。
16:
00护士长例会。
:
00全院护理人员三基理论考核。
完成本周三生活护理督导日。
组织实习生第三周的理论培训及操作培训。
:
00院周会。
随同科主任查房。
:
30爱婴医院创建知识培训，全院新医护人员参加。
发放满意度调查表。
科室组织进行政治学习。
全项完成
15/12完成
15-19/12完成
16-19/12完成
17/12完成
18/12完成
19/12完成
第
四
周
1.落实护士长目标管理，做好三见面、四查房，完成各项护理质量的全项检查。
2.组织科室实习生第四周的理论学习。
16:
00全院中层评先选优、评选先进科室工作会议。
各科室主任、护士长参加。
:
30院长办公会。
16:
00组织实习生进行理论考核及操作考核。
4.护理部组织护士进行操作考核。
完成本周三生活护理督导日。
16:
00组织科室护士参加理论及操作考核。
5.17:
00院周会。
随同科主任查房。
发放满意度调查表。
:
30参加全院刀郎小苹果舞蹈比赛。
护理质量安全教育会一次，进行质量教育、安全教育分析下半月护理质量、公休会。
全项完成
22/12完成
23/12完成
24-25/12完成
25/12完成
26/12完成
备注:
本月发生护理不良事件1例。
护士长对护士进行安全教育，护理人员的安全意识提高，保证护理安全。
上半月
日期
月日
地点
科室
主持人
应参加13人，实参加13人；其中高责3人，初责3人，助理7人
参加人签名
实签名
安全质量教育
1.传达护士长例会内容.2.学习十大安全目标二：
严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
3.认真做好病人的危险因素评估并采取相应护理措施。
4.每一位护士要有指导卫生员工作的责任，拖地时拖把不要太湿，防滑标识醒目，以防病人摔倒。
5.做任何治疗必须带上执行单。
下半月
日期
月日
地点
主持人
马莉莉
应参加人，实参加人；其中高责人，初责人，助理人
参加人签名
安全质量教育
1.针对上半月出现的问题进行反馈2.针对上述缺陷，科室规定：
护士长每天深入病房，检查护士查对执行情况，跟踪护士护理操作是否正确，当天指出，早上提前上班，检查夜间护士的工作情况，责任组长协同护士长完成监管及时反馈。
3.下半月出现较多的问题是中、夜班工作质量下降，护士自律性差。
本月发生XXX护理不良事件1例，挣对不良事件进行分析讨论，制定整改措施组织学习，教育大家吸取教训避免再次发生类似事件。
三、科年月护理质量与安全教育记录
四、2014年12月工休会记录
12月份：
上
半
月
日期
12月12日
主持人
医生人数
1
护士人数
2
病人及家属参加人数
8人
会议主要内容
√介绍科室概况√探视制度宣教√作息时间宣教√陪护制度宣教√请假制度宣教
√疾病知识宣教√住院费用清单须知介绍√安全知识宣教（防火、防盗）
√卫生知识宣教（保持病室环境整洁、不随地吐痰、不乱扔杂物）√防跌倒、
其它：
1、向患者及家属介绍目前我院开展的优质护理示范工程活动、对基础护理项目的公示及我科目前开展的特色服务项目；如提供别针、对年老患者提供必要的协助、为发热患者提供冰袋、小米垫、微波炉热饭等。
2、病人及家属不能在医院的任何场所做乃妈孜，讲解消防知识及现场发生火灾自救方法等。
3、介绍最满意护士的评选方法4、鼓励患者提出意见和建议。
征求意见：
1、病房卫生不干净。
2、病房暖气不热。
处理及改进措施：
1、和保洁公司领导进行协商，保持卫生清洁，给患者及家属做好宣教保持病房卫生，希望其加强管理。
2、给后勤管理科反应病房暖气不热，派人检查维修，现在家属都反映较好。
下
半
月
日期
12月25日
主持人
医生人数
1
护士人数
2
病人及家属参加人数
11人
会议主要内容
√介绍科室概况√探视制度宣教√作息时间宣教√陪护制度宣教√请假制度宣教
√疾病知识宣教√住院费用清单须知介绍√安全知识宣教（防火、防盗）
√卫生知识宣教（保持病室环境整洁、不随地吐痰、不乱发杂物）√防跌倒、
其它：
1、向患者家属介绍目前我院在创平安医院。
2、向患者家属介绍目前我们医院开展的优质护理服务及优质护理项目。
征求意见：
1、对检查项目过多不理解；意见：
1、护士更换液体不及时。
2、病区环境差。
（新卫生员）
处理及改进措施1、加强科室护士的管理，要求及时巡回病房，如有患者再次反映，严肃处理。
2、和保洁公司的管理人员进行沟通，加强新卫生员的培训，及时安排卫生的清扫工作。
五、2014年质量分析汇总与质量持续改进
本月按照护理部下发的“病房管理、消毒隔离护士长巡查表”和“住院病人护理质量”，对照《各项护理质量标准评分表》进行逐项检查督导，现将质量分析总结如下：
检查项目
检查结果
存在主要问题
原因分析及整改
成效
病房管理、消毒隔离
本月对病房管理中病区设施及环境、安全管理、药品管理、
物品管理、无菌操作、无菌物品保管进行抽查，平均分%达标。
1.病区设施及环境：
抽查治疗室污物处置台23次，有3次处置台脏，合格率为86％.抽查护理站23次，桌面上物品杂多、不整洁4次，合格率为％.抽查床头卡23次，发现床头卡与医嘱不符4次，合格率82％.抽查6名护士灭火器使用方法，1名护士使用不熟练，合格率为％。
床头柜抽屉不清洁，楼道宣传牌不清洁。
2.安全管理：
抽查护士晨间提问20名，5名护士回答比较差，合格率为75％.抽查应急班4次，护士均能及时接听电话并回答正确。
抽查4次手术病人交接，交接规范，记录均完整。
抽查5次过敏病人，均有过敏标识，抽查4次安全转运及陪检，1次陪检未帮约束带。
共监管跌倒三级预防的病人名，抽查名高危跌倒的患者进行防跌倒的评估和安全警示，评分错误的有1份，合格率为%.共监管名坠床三级病人名，抽查名，共监管管路三级名，抽查名管路评估的病人，有4次评分错误，合格率为，%。
3、输血管理：
本月输血病人共人次，抽查名输血病人，输血规范，1名病人输血记录不合要求，输血登记本规范。
4.药品管理：
抽查23次备用药，均可以按照标准放置并交接，合格率100％.抽查23次高危药品，抽查4次精神药品均没有专柜专锁（定的专柜还未到）。
抽查23次液体柜，3次未按照规定放置及有灰尘。
1次液体无开启时间。
抽查23次抢救柜，有4次专管护士未签字。
合格率为80%。
5.物品管理：
护士长与护理员每季度有物品交接，护士长每月进行固定资产登记。
5.无菌操作：
抽查23次护士无菌操作，发现6次护士未使用一人一止血带，合格率为％.抽查23次护士手消毒，有6次护士操作结束未洗手，合格率%。
1名护士进治疗室未带口罩，合格率%。
6.无菌物品保管：
抽查23次无菌包，有1次过期，合格率%。
分析原因：
1、责任组长及护士长培训和监管力度不够。
2、夜班护士忙于治疗未及时打扫，个别护士偷懒未认真打扫卫生。
3、保洁员更换太勤，培训不到位未按要求彻底打扫床头柜及楼梯。
4、办公班与责任护士查对医嘱及交接不认真，医嘱护理级别更改，责任护士床头卡未更改。
5、平车的约束带掉了未及时备置，护理员安全意识差，未给病人绑约束带。
6、个别护士对跌倒、管路评分相关知识掌握不好，不会评估。
护士不认真评估，责任组长监管不认真未为监管。
7、护士对输血记录未掌握或未按要求记录
8、护士未养成液体开启就写时间的习惯，护士消毒隔离意识差，未及时写时间。
9、护理人员慎独精神差，无人监管的情况下未严格执行无菌操作。
护士长监管不到位。
整改措施：
1、科内加强监管，每月对存在的问题及时反馈。
并督导及时改进，保证护理工作质量。
2、科务会上给全体护士讲不认真上班的后果及给自身带来的不良影响。
对岗位职责、护理常规、制度、应急预案，要求护士理解性的去掌握，不能死记硬背，利用晨间组织学习护理风险管理内容，并进行抽查提问。
3、与保洁公司领导进行协商要求新卫生员进行培训，合格后再上岗，每周二次督导卫生员进行全面的打扫。
4、召集护士再次培训无菌操作，并要求严格执行。
护士长严格监管，加大管理力度。
5、加强环节监控的力度，对存在的问题要求立即整改。
如有两班交接不清而存在的问题，两班同时处罚。
6、再次组织科室护理人员进行护理安全管理风险进行培训并考核。
1.经过再次对薄弱环节进行培训督导后，护理人员能认识到不足，并能及时改正。
2.经过督导后楼道宣传牌及床头柜抽屉与较前干净。
3、经过再次培训后，管路、跌倒患者评分正确率与较前有所提高，护理措施比较到位。
护士能掌握输血记录。
4、经过护士长加大管理力度，无菌操作的规范率与较前有所提高。
5、环节交接有所提高。
6、护理人员的应知应会的掌握情况需继续追踪。
住院病人护理质量
月内对23位患者的护理质量进行检查，平均分%，达标。
1．健康教育：
本月共监管了23位病人，4位病人不知晓护理级别及提供的护理服务。
2名病人不知晓用药知识。
2名护士不知晓使用心电监护的注意事项。
3名患者不知晓手术切口的注意事项。
2．分级护理：
本月共监管了23位病人，3名病人的床单上有血迹，3名病人脚部不清洁。
4名病人腕带字迹不清。
2位病人跌倒评估不准确。
2份耐药菌未按时监管。
3．护理文书：
本月抽查23份护理文书，6份体温单填写不全及填写错误，2分体温单上无灌肠标识，2份跌倒评分45分，未写记录，2份操作同意书填写不全，3份体温单无过敏药物，2份首次护理记录单未填写专科记录，2份使用心电监护仪填写不规范，。
4.早交班：
跟随护士早交班23次，提问8次护士的病房动态掌握情况，均回答正确。
1名护士交班报告未签名。
2名护士八知道回答不全。
抽查23次输液滴速，均达标。
查留置尿管时间23人次，2次无置管时间，2次无更换尿袋，4次无监管。
达标率75％。
分析原因：
1．个别护士只重视护理、治疗，不重视健康教育，宣教不到位。
责任组长监管不到位。
2．护士告知护理员床单脏，护理员未及时更换，责任护士未督导护理员工作。
护士责任心差，不能正确耐心的与患者沟通，护士长监管不到位。
3．新护士缺少病人安全的意识，对跌倒防范意识差未及时监管，护士长监管不到位。
4．护士忙于治疗，下班前未认真审核护理记录及体温单造成记录漏写、标识，填写错误及填写不全及药物过敏标识的现象。
护士长不在时，护理组长不能及时监管。
5．责任护士对多重耐药菌未引起重视。
6．护士素质差，不能正确对待早交班。
八知道护士不重视，护士长监管不到位，护士长惩罚力度不够。
7．个别新护士未掌握尿管的监管措施。
整改措施：
1.召开科务会，强调健康教育的重要性，要求责任护士改变健康宣教的方式及方法，采取多种形式进行健康宣教，护士长不定时深入病房，了解健康教育落实情况。
2.要求责任护士及时更换床单，责任护士督促护理员工作。
教会护士如何与医生沟通，为病人解决实际困难。
3.护理组长教会组员使用跌倒评分监管表格及护理措施，护士长不定期抽查监管单。
4.告知护士下班前回顾一下当班工作完成情况，不要着急下班而遗漏记录，对新护士重点辅导，指导及检查工作程序，护士长不定期检查并及时反馈。
5.护士长加强监管，对多重耐药菌措施进行指导。
6.对早交班不重视的护士，护士长提出批评。
护士长跟随护士到病房查看基础护理落实情况。
7.告知护士留置尿管监管措施必要性。
护士长巡查时查看留置尿管的日期及更换尿袋、监管情况。
1.健康教育较以前好，病人的知晓率提高需要继续改善。
2.床单位脏护理员能够及时更换。
3.跌倒评分记录及监管比以前规范，还有待于提高。
3.护理记录及体温单能够按时完成。
4.多重耐药菌措施能够按时完成。
4.特殊处置的患者均能按时写交班，汇报详细。
5.留置尿管的患者均有置管日期、时间及姓名，按时更换尿袋及监管。
优质护理服
务
本月不定期抽查23次优质护理服务工作落实情况，发放满意度调查表81份，收回81分，不满意0条，满意度100%
1．知晓率：
护士对优护工作相关知识提问4次，基本回答全面。
2.基础护理督导日工作：
抽查周三完成情况，每天发放一壶热开水护士能够认真完成。
3.特色服务：
护士能给病人使用小米垫，能给手术病人发放爱心别针，每周能给病人发放爱心纸杯子、针线，使病人非常高兴。
4.“六个一、四轻、三前服务”服务：
抽查23名病人落实情况，名病人落实不全面，落实率％。
5.层级管理：
排班能按照能及对应，抽查4名护士应急班，均能接电话按时到位。
6、本月共电话名，抽查电话回访名。
1名病人未加电话。
分析原因：
1、对优质护理服务相关内容有忘却现象。
2、病区卫生不干净。
整改措施：
每月针对优质护理服务相关内容，再学习一项。
并向患者解释病区卫生员调配给患者带来的不便。
希望能够谅解。
我们会积极解决。
护士基本上能掌握优护内容。
病区卫生员以到位。
满意度
本月共发放89份效调查表，共623条，其中623条满意，满意度100%
1.个别护士未主动到患者床旁巡视.2.带教老师让学生打液体技术不好。
3.个别护士服务态度不好。
4.个别护士药物宣教不到位。
原因：
1.个别护士思想懒惰工作积极性缺乏，主动。
2.护士长监管不严，对带教老师未严格带教。
3.个别护理人员态度不端正，自身素质欠缺。
4.护理人员对用药知识宣教不到位，没有用病人易懂的语言宣教。
整改措施：
1.加强护士工作积极性。
2.加强科室的操作培训，提高护理人员的技术水平，严格带教，不允许实习生单独打液体。
3.对个别护士提出批评并加强教育，端正护理人员的服务态度。
4.责任组长加强组员宣教。
1.责任护士能及时巡回病房，及时更换液2.护理人员的技术水平提高。
3.护理人员的态度明显改正，患者非常满意。
4.经过反复进行药物宣教，患者对所用的药物了解。
实习生培训
本月理论知识培训11人，实考6人；全部合格，合格率100%；
1、实习生勤奋好学、积极主动能力强。
2.实习生学习笔记不全。
3.实习生上班时间有扎堆聊天，接打私人电话。
4.个别实习生操作不熟练。
5.实习生对护理文书内容掌握不全。
原因：
1、护士长及带教老师监管不严，实习生缺乏主动学习。
2、带教老师带教不严，实习生不遵守科室规章制度。
3、实习生缺乏操作技能锻炼。
4、实习生缺乏积极主动学习。
整改措施：
1、护士长及带教老师严格要求实习生
2、护士长要求带教老师要求严格带教。
3、带教老师严格进行带教。
4、加强实习生培训。
次周检查实习生有所好转。
临床路劲
本月抽查临床路径5人，平均分：
分，合格率100%
1.本月医疗组对2位手术患者进行临床路径。
护士、医生均知晓。
2.本月对临床路径进行护理质量检查.
3.个别医生临床路径表未及时打印。
4.个别人员表格签名不及时。
原因：
1.个别新医生对临床路径表单不太了解，有些个别医生工作量大忘记打印临床路径表。
2.责任护士查看病历不认真，没看临床路径表，未及时签名。
整改措施：
1.加强科室医生学习临床路径表单，并对责任护士与医生沟通及时打印临床路径表。
2.责任组长督促促本组组员及时认真填写表单及签字，护士长不定期抽查。
1、经过培训后大部分新医生对临床路径有所了解，跟医生的有效沟通后，都能及时打印表单。
2、组长发挥自己职责督促作用，护理人员按时填写临床路径表。
六、
护理人员培训及考核计划
培训对象
时间
培训内容
培训人
高责护士
初责护士
助理护士
六、
、2014年12月外一科护士在职理论培训考核总结、改进分析
序号
姓名
三基理论、专科知识
改进措施
成效
排名
层级
存在问题
1
97
1
高责
本月理论知识培训13人，实考13人；13人合格，合格率85%；存在的主要问题：
1、本科室各层级护理人员对本科室本月考核的理论知识理解掌握不好。
护士缺乏监管、慎独精神，护士对考试不重视，没有主动学习意识。
2、助理、新护士理论知识较差，总是要在护士长强迫下才会学习。
1、护士长对前三名护士给予表扬，对掌握差的护士提出批评，利用晨间时间进行培训。
2、护士长组织本科室新护士共同学习本月科室所考核的急救、专科护理知识，对新护士提出不懂的问题，及时讲解。
3、护士长告诫新护士答题认真的重要性，对不引起重视的给予相应处罚。
4.对助理、新护士利用业余时间巩固本月所学知识。
5、护士长加强对新护士及助理护士进行不定期的抽问核心制度及护理常规、专业知识，要求每人都熟练掌握。
1、在护士长的引导下，新护士学习风气有所好转。
2、通过护士长的组织学习，本科室护士认真学习理论知识，掌握比较全面。
2
95
2
高责
3
90
高责
4
91
3
初责
5
88
初责
6
89
初责
7
76
助理二级
8
82
助理二级
9
89
助理二级
10
83
助理一级
11
80
助理一级
12
77
助理一级
13
77
助理一级
备注：
本月考核成绩理想，对前三名的护士提出表扬；对有些平时提问较好但此次考核不好人员护士分析原因并提出批评。
考核时间：
2014年12月30日
六、
、2014年12月外一科护士在职操作培训考核总结、改进分析
序号
姓名
操作考核
排名
考核内容及方法存在的问题
改进措施
成效
内容
心肺复苏简易呼吸器
层级
1
97
97
1
高责
本月操作考核应考13人，实考13人，全部合格，合格率100%.存在的问题：
高责护士：
心肺复苏简易呼吸器：
1、高责护士对心肺复苏、简易呼吸器操作程序较为熟悉。
但准确判断病情、胸外按压的手法掌握不好，关心、沟通不到位，未体现人文关怀。
初责：
个别初责护士对心肺复苏、简易呼吸器操作的用物准备、查对、开放气道、动作不熟练，掌握不全，关心、沟通不到位，未体现人文关怀。
助理及新护士：
普遍存在对操作的不熟练，查对不认真。
操作时动作过于僵硬、操作的熟练程度掌握不好。
1、在护士长的示范下，再重新练习护理技术操作，对于科室护理人员不懂的地方重点示范、耐心
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