护理系统质量分析会3.docx

资源描述

护理系统质量分析会3.docx

《护理系统质量分析会3.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理系统质量分析会3.docx（51页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

护理系统质量分析会3.docx

护理系统质量分析会3

2020年3月护理系统质量分析会

时间：

地点：

主持人：

参会人员:

（详见签到表）

会议内容:

一、对3月份质量分析会进行解读

（一）2020年2月份质量检查存在重点问题追踪

（二）2020年3月份护理质量与安全考核指标汇总

（三）2020年3月质量检查情况汇总

（四）对当月重点存在问题进行讨论分析

（五）2020年3月份护理终末病历质量检查总结

（六）2020年3月份护理不良事件分析

（七）2020年4月份重点工作安排

一、

（一）2020年2月份质量检查存在问题的改进情况

护理部检查存在问题改进情况：

2月份存在问题

追踪科室

未完全整改科室

整改率

1.交接无误，交接内容不齐全，双方在交接单上未及时签字。

无

100%

2.未查看患者腕带，识别住院号。

无

100%

（二）2020年3月份护理质量与安全

3月份护理质量与安全监控指标汇总

（1）急救物品完好率100%

（2）重点环节交接正确率92.1%

（3）查对流程规范落实率87.7%

（4）住院患者压疮例数1例

（5）住院患者跌倒发生例数1例

（6）非计划拔管发例数0例

（三）2020年3月质量检查情况汇总

临床护理质量与安全监控指标及目标：

序号

指标名称

目标值

1月

2月

3月

患者身份识别规范执行正确率率

100%

98%

98.65%

98.3%

查对流程规范落实率

100%

77.3%

56%

68%

急救物品完好率

100%

99%

100%

99.8%

重点环节交接规范落实率

100%

96.5%

95%

输血管理规范落实率

100%

93.3%

97.77%

97%

跌倒风险管理规范落实率

≥90%

89.4%

92.3%

92.8%

压疮风险管理规范落实率

≥90%

97%

93.5%

97%

护理文书书写合格率

≥90%

99%

98.6%

99.3%

疼痛管理规范落实率

≥90%

73%

导管护理措施规范落实率

≥90%

88.5%

VTE风险管理规范落实率

≥90%

88%

消毒隔离管理规范落实率

≥95%

90.9%

优质护理服务规范落实率

≥90%

95%

病区管理规范落实率

≥90%

98.4%

护理服务满意度

≥80%

1.护理质量与安全监控指标：

2.护理质量与安全季度监控指标：

1.集中检查：

（1）查对流程规范落实率汇总表

检查内容

项目

检查数

合格数

合格率

存在问题科室

1.医嘱查对：

双人核对医嘱、输液卡

119

100

84%

2.治疗室查对：

检查药液质量；摆药时扫描输液卡进行核对：

药物名称、剂量、浓度、有效期无误后摆药

119

75%

3.加药时查对：

加药时再次扫描核对：

药物名称、剂量、浓度、用法、时间；加药后，观察有无配伍反应，注明加药时间，加药者、核对者姓名

119

54%

4.床旁查对：

“反问式”核对；扫描腕带及输液卡；儿童、昏迷患者家属陈述患者姓名；确认患者身份

119

67%

5.给药后：

核对患者姓名、药名、剂量、用法、时间

119

58%

合计

595

405

68%

存在的问题：

1.操作后未再次核对；

2.摆药后未核对患者信息及药物；

3.未检查药液质量，及时观察有无配伍禁；

4.个别病区加药后未贴瓶口贴。

原因分析：

1.未认真执行“三查九对；

2.扫描患者腕带不及时，存在遗忘现象；

3.护士责任心不强，走与流程；

4.加药后未及时贴瓶口贴。

整改措施：

1.认真执行“三查九对”，加强学习查对制度；

2.及时扫描患者腕带；

3.加药后及时贴瓶口贴。

（2）患者跌倒风险管理规范落实汇总表

项目

检查内容

检查数

合格数

合格率

存在问题科室

住院患者跌倒风险评估符合率

1.患者入院2h内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估

120

100%

2.高风险患者每日白班评估一次

97.6%

消化内一

3.无风险、低风险患者每周评估1次

98.7%

心内二

4.发生病情变化时随时评估

100%

5.使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物后

6.转病区后

7.发生跌倒事件后

8.特殊检查治疗后

9.自动列为高风险患者/患儿解除后

100%

10.评估分值与病情相符

120

100%

住院患者跌倒护理措施落实率

11.高风险患者在床头放置“防跌倒”警示标识

100%

12.高风险患者佩戴“防跌倒”警示标识

71.4%

13.跌倒风险患者专人陪护

120

119

99.2%

14.地面清洁干燥，卫生间放置防滑垫

120

68.3%

15.照明设施完好，床旁、通道无障碍

120

100%

16.呼叫器放于患者易取位置

120

100%

17.卫生间扶手无松动故障

120

100%

18.床档无故障，使用有效

120

100%

19.常用物品放于患者易取处

120

100%

20.躁动不安患者使用合适的约束工具

100%

21.应用平车拉上床档、使用轮椅系安全带

120

100%

22.锁定病床、轮椅、担架床和坐便椅的轮子

120

100%

23.患者或家属知晓跌倒风险防范措施

120

62.5%

24.患者或家属知晓床头高风险标识的目的

66.6%

25.患者或家属知晓佩戴高风险标识的目的

59.5%

合计

1794

1665

92.8%

存在问题：

1.部分患者或家属对跌倒风险防范措施了解不完整

2.患者或家属不知晓床头高风险标识的目的。

3.个别卫生间地面湿滑，有些科室无防滑垫

原因分析：

1.患者及家属文化水平及接受能力不同，对跌倒风险的防范措施掌握程度有差异。

2.责护宣教力度不够。

3.保洁人员打扫卫生间不及时，不彻底.

整改措施：

1.采取个性化有针对性的健康教育，对接收能力差的患者及家属反复强调防范措施。

2.科室负责人和保洁人员做好沟通交流，及时做好卫生间的清洁工作，夜晚注意保持卫生。

（3）输血管理规范落实查汇总表

项目

检查内容

检查数

合格数

合格率

存放问题科室

备血

1.遵照备血医嘱打印条码，双人核对后再采血（双人核对：

医嘱、血型、临床输血申请单）

100%

取血

2.由医护人员、专门人员携带取血单及取血专用箱到输血科取血

100%

3.取、发血双方必须认真核对（核对输血记录单、血袋、及血液外观）

100%

储存条件

4.临床科室不得自行储血，暂时不输注的血液放血库储存

100%

输注时限

5.取回血液制品应按要求尽快输注，在室温下放置不得超过30分钟

100%

输注核对

输注前

88.8%

输注时

7.两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型等信息，确认与输血记录单相符

100%

8.再次核对血液及输血器符合标准

100%

输血过程观察

9.输血起始速度：

根据血制品种类调节滴速，输注速度符合要求

100%

10.15分钟后：

无不适后，再根据患者病情、年龄及输注血制品的成分调节滴速

100%

11.1u的全血或成分血按要求在4小时内输完

100%

12.观察记录生命体征

100%

输血后观察

13.输血结束后4小时有观察记录

88.8%

血袋回收

14.用后血袋24小时内送回输血科保管

100%

输血记录

15.按输血记录单要求及时、完整的填写各项记录

77.7%

合计

135

131

97%

存在问题：

发血单取血人未签字

原因分析：

对去血库取血这项工作，分工不明确，个别人员责任心不强。

整改措施:

明确分工，确定责任人，对个别人员加强督导与培训，使其自身提高认识、确保输血记录单填写完整无漏项。

（4）患者重点环节交接规范合格率汇总表

项目

检查内容

检查数

合格数

合格率

存在问题科室

1.对重点患者严格执行无缝隙交接

132

118

89%

2.由交、接人员共同完成，双方共同确认患者身份

132

125

94%

3.交班者交患者意识、目前诊断、生命体征、重要的检查

132

100%

4.交班者交患者转科的主要原因

132

100%

5.交班者交患者正在使用的药物

100%

6.接班者为患者测量生命体征

132

127

96%

7.接班者确认正在输入的药物名称

100%

8.接班者确认留置针穿刺点及周围情况

93%

9.接班者确认导管是否通畅、有无脱出、周围敷料情况、引流液情况

92%

10.双方共同确认患者皮肤情况

132

111

84%

11.交接时发现问题由交班科室负责

132

100%

12.交接无误，交接内容齐全，双方在交接单上签字

132

116

87%

13.交班过程中注意观察病情变化，保护患者隐私

132

100%

合计

1570

1495

95%

存在的问题：

1.交接内容存在漏项情况。

2.交接本内容填写不规范，未按说明规范填写（输液管道一项）。

原因分析：

1.交接人员责任心差，对患者交接内容掌握不透。

2.交接人员本未按规范填写。

整改措施：

1.加强管理，设专人督导管理。

2.存在问题科室护士长，培训如何规范转交接记录本的填写。

（5）患者身份识别规范执行汇总表

项目

检查内容

检查数

合格数

合格率

存在问题科室

1.清醒患者让患者自报姓名

134

100%

2.有陪护者，陪护人员报患者姓名

100%

3.无陪护者查看腕带

100%

4.查看患者腕带，识别住院号

180

174

96.7%

合计

360

354

98.3%

原因分析：

1.护士未严格按照护理操作规范进行操作，未严格执行查对制度；

2.患儿年龄小，腕带佩戴不合适；

3.患者对腕带过敏，不配合；

整改措施：

1.严格执行查对制度，严格按护理操作规范进行操作；

2.加强护士责任心和法律意识；

3.对于不配合的患者可灵活采取其他方式，比如悬挂在睡衣扣子上；

4.护士长加强监管，不定期进行检查督导。

（6）急救物品查检率汇总表

项目

检查内容

检查数

合格数

合格率

存在问题科室

1.急救仪器设备部件齐全，线路完好

297

100%

2.有操作流程标牌，流程规范、实用

297

295

99.3%

3.有储备电池者充电及时，储电量充足

297

100%

4.能正常开机、启动并运行，功能良好

297

100%

5.性能良好的备用仪器设备悬挂“正常运行”标识

297

296

99.6%

6.出现故障时悬挂“待修”标识并及时送修或报废

297

100%

7.护士知晓应急调配

297

100%

8.所有急救物品均有效期内

297

100%

合计

2376

2373

99.8%

原因分析：

1.护士长监管不到位。

2.护士责任心不强。

3.急救物品管理落实不到位。

4.个别人对急救物品的重要性认知差。

整改措施：

1.护士长加强督导工作。

2.增加护士责任心。

3.加强急救物品的管理，落实到个人。

4.加强急救物品的相关知识培训工作。

（7）压疮风险管理规范落实率汇总表

项目

检查内容

检查数

合格数

合格率

存在问题科室

住院患者压疮风险评估符合率

1.患者入院2h内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估

150

100%

2.极高危者每48小时评估一次

100%

3.高危及中危者每周评估2次

85%

4.低危者每周评估1次

100%

5.患者发生病情变化时随时评估

63%

6.评分与病情相符

150

100%

住院患者压疮护理措施落实

7.存在风险的患者床头放置“防压疮”警示标识

100%

8.床单位清洁、干燥、无潮湿

100%

9.压疮高危患者定时改变体位

100%

10.侧卧位患者与床面呈30°

100%

11.皮肤保持清洁干燥

100%

12.使用气垫床

100%

13.局部减压

100%

14.营养支持

100%

15.皮肤护理

100%

16.患者或家属知晓压疮风险防范措施

100%

17.患者或家属知晓床头高风险标识的意义

100%

18.患者或家属知晓翻身目的

100%

合计

574

569

97%

（8）护理文书书写规范落实汇总表

项目

检查内容

检查数

合格数

合格率

存在问题科室

病案首页（6分）

1.病案首页无质控护士签名

2.病案首页无责任护士签名

体温单

（30分）

3.在40-42℃相应时间正确填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等

159

100%

4.入院时监测T、P、R、BP、体重并记录

159

100%

5.录入时数据与实际相符

159

156

98.1%

6.常规每日监测T、P、R记录一次

159

148

93.1%

7.手术当日至少监测记录血压一次

159

100%

8.术后当天监测T、P、R记录3次

159

100%

9.术后1-3天T、P、R监测记录2次

159

100%

10.T≥37.5℃，每4小时测一次、如T在38℃以下者，夜间体温酌情免测。

体温正常后连测3次，再改常规测量。

159

158

99.4%

11.T≥39℃，有降温措施，并记录降温后体温

159

100%

12.脉搏短绌者，双人同时监测记录脉搏、心率

159

100%

13.血压记录频次与医嘱相符

159

157

98.7%

14.血压、体重每周监测记录一次

159

157

98.7%

15.出入量记录与实际相符

159

100%

16.3天无大便，有处理措施

159

100%

17.患者外出，在40-42℃之间用红笔纵式填写“不在”

159

100%

医嘱单

（6分）

18.执行医嘱者为注册护士

159

100%

19.执行医嘱，正确无误并签名

159

147

92.5%

入院评估单

（6分）

20.入院评估单2h内完成

159

100%

21.入院评估记录内容与医生评估一致

159

100%

22.各种风险评估正确、措施落实到位

159

100%

护理记录单

（42分）

23.真实、客观、及时的记录。

159

100%

24.体现专科疾病护理特点

159

100%

25.根据病情需要决定记录频次，

159

100%

26.每一条护理记录的时间应具体到分钟

159

100%

27.根据患者病情及医嘱，评估并记录生命体征、出入量

159

100%

28.记录患者实施的主要措施及实施的时间

159

100%

29.患者病情变化时及时记录

159

100%

30.特殊用药及病情变化而使用的临时用药及时记录

159

100%

31.患者行特殊检查或治疗时及时记录

159

100%

32.转科患者记录患者目前情况

100%

33.转科患者记录注意事项

100%

34.当日及次日手术患者每班记录

100%

35.术前记录术前准备及注意事项

100%

36.术后返病房记录生命体征

100%

37.术后记录返回时间

100%

38.术后记录麻醉方式及手术名称

100%

39.术后记录麻醉后意识状态

100%

40.术后记录伤口敷料、引流、皮肤情况

100%

41.记录出院日期、出院指导应在24小时内完成。

42.记录抢救情况

43.记录死亡时间

手术护理记录单（6分）

44.记录单无漏项

45.记录单器械护士签名

46.记录单巡回护士签名

出院评估

（4分）

47.记录出院日期

48.患者出院当班内完成

合计

4761

4730

99.3%

（9）优质护理服务规范落实汇总表

项目

检查内容

检查数

合格数

合格率

存在问题科室

分级

护理

基础护理

1.床单位清洁无污渍

84%

2.病员服干净整洁

3.患者头面部清洁、胡须短

100%

4.持续导尿患者会阴消毒每天2次

100%

5.患者指、趾甲短无污渍

87%

6.患者皮肤清洁无污渍

100%

7.常规进行口腔护理每天2次

100%

自理能力

评价

8.生活自理能力评价结果与实际相符（与护理级别相对应）

100%

9.患者自理能力评估无漏评

100%

10.依据患者病情变化及时自理能力评估

80%

11.依据患者自理力情况，协助完成生活护理

100%

按照分级

护理巡视

12.按照分级护理要求巡视患者

100%

13.患者呼叫及时应答

100%

健康

教育

入院健康

教育

1.知晓责任护士、护士长、主管医生的姓名

75%

2.讲解探视规定

100%

3.讲解病区环境

100%

4.讲解呼叫器的使用方法、时机

100%

5.讲解病床摇把的使用方法

100%

6.讲解病床床档的使用方法

100%

7.指导佩戴腕带住院期间不能摘下腕带

90%

住院疾病

健康教育

8.采取多种教育方式（书面、口头），采取适当的教育时机

100%

9.讲解疾病的一般常识、饮食、药物指导

100%

10.给予心理疏导

100%

11.讲解特殊检查前注意事项

100%

12.给予安全教育

100%

13讲解功能锻炼目的及注意事项

100%

14.讲解体位要求目的

100%

出院健康

教育

15.讲解出院饮食种类、注意事项

16.讲解出院后用药等注意事项

17.讲解出院后活动、功能锻炼的目的及方法

18.讲解预防疾病复发的注意事项

19.讲解出院手续的办理

20.讲解.复诊的时间

围术期健康教

育

术

前

健

康

教

育

1.采取多种教育方式（书面、口头），采取适当的教育时机

2.讲解术前、术后需要患者配合注意事项

100%

3.讲解禁食、禁饮的目的、时限

100%

4.讲解术前准备内容及意义：

饮食、皮肤准备、肠道准备等

100%

5.讲解术前用药的目的

100%

6.讲解卧位方法及意义

100%

7.指导术前肺功能的锻炼方法

100%

术

后

健

康

教

育

8.采取多种教育方式（书面、口头），采取适当的教育时机

9.讲解术后早期活动的目的、方法

100%

10.讲解术后进食时间、种类

100%

11.讲解术后监护的目的、注意事项

100%

12.讲解术后管道的保护、注意事项

100%

13.指导减轻疼痛的方法、使用镇痛泵的方法

66%

14.指导术后功能锻炼的目的、方法

100%

15.指导术

展开阅读全文