二级综合医院评审标准总论.docx
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二级综合医院评审标准总论
二级综合医院评审标准（2012年版）
实施细则
为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我
国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进
医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义
务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的
医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工
作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》
（卫医管发[2012]2号）。
为增强评审标准的操作性，指导医院加
强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评
审工作提供依据，制定本细则。
一、本细则适用范围
《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立
二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。
本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价
与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、
医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：
1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）
提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科
I
研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政
府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严
重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并
能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件
三级医院。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫
生人员的进修培训。
2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关
于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166
号）。
3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病
分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘
爱民主编译）。
二、标准的项目分类
（一）基本标准
适用于所有二级综合医院（含县医院）。
（二）核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最
易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响
医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。
（三）可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由
政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
II
表1第一章至第六章各章节的条款分布
三、评审表述式
（一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设臵的项目。
判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的
要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。
（二）标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即
check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现
医疗质量和安全的持续改进。
由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。
III
名称
节
条
款
核心条款★
第一章医院功能任务
6
27
29
3
第二章医院服务
8
37
48
3
第三章患者安全
10
25
26
6
第四章医疗质量安全管理与持续改进
23
141
322
13
第五章护理管理与质量持续改进
5
31
53
1
第六章医院管理
11
60
105
7
合计
63
321
583
33
表2标准条款的性质结果
四、评审结果
表3第一章至第六章评审结果
IV
A
B
C
D
优秀
良好
合格
不合格
有持续改进，
成效良好
有监管有结果
有机制
且能有效执行
仅有制度或规章，
未执行
PDCA
PDC
PD
仅P或全无
项目
类别
第一章至第六章基本标准
核心条款
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
1O0%
≥60%
≥l0%
目
录
第一章
医院功能任务................................................1
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求......1
二、科学规范的内部管理机制..................................................4
三、承担政府指令性任务......................................................7
四、应急管理................................................................9
五、临床医学教育及科研.....................................................12
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）.....14
第二章
医院服务...................................................17
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）.....................................17
二、门诊流程管理...........................................................19
三、急诊绿色通道管理.......................................................21
四、住院、转诊、转科服务流程管理...........................................27
五、基本医疗保障服务管理...................................................29
六、保障患者合法权益.......................................................30
七、投诉管理...............................................................32
八、就诊环境管理...........................................................34
第三章
患者安全...................................................36
一、确立查对制度，识别患者身份.............................................36
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.......................38
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.............40
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.............................42
五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.......................................43
六、临床“危急值”报告制度.................................................45
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.................................46
八、防范与减少患者压疮发生.................................................47
九、妥善处理医疗安全（不良）事件...........................................48
十、患者参与医疗安全.......................................................50
第四章
医疗质量安全管理与持续改进.................................51
一、医疗质量管理组织.......................................................51
二、医疗质量管理与持续改进.................................................54
三、医疗技术管理...........................................................58
四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............61
五、住院诊疗管理与持续改进.................................................64
六、手术治疗管理与持续改进.................................................71
七、麻醉管理与持续改进.....................................................76
八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...........................82
九、感染性疾病管理与持续改进...............................................86
十、中医管理与持续改进.....................................................90
十一、康复治疗管理与持续改进...............................................92
十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）.......................................95
十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）...................................97
V
十四、药事和药物使用管理与持续改进........................................101
十五、临床检验管理与持续改进..............................................113
十六、病理管理与持续改进..................................................122
十七、医学影像管理与持续改进..............................................131
十八、输血管理与持续改进..................................................135
十九、医院感染管理与持续改进..............................................143
二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）........................150
二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）....................................157
二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）................................161
二十三、病历（案）管理与持续改进..........................................165
第五章
护理管理与质量持续改进....................................171
一、确立护理管理组织体系..................................................171
二、护理人力资源管理......................................................174
三、临床护理质量管理与改进................................................178
四、护理安全管理..........................................................183
五、特殊护理单元质量管理与监测............................................185
第六章
医院管理..................................................190
一、依法执业..............................................................190
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制............................193
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划................196
四、人力资源管理..........................................................198
五、信息与图书管理........................................................202
六、财务与价格管理........................................................206
七、医德医风管理..........................................................211
八、后勤保障管理..........................................................213
九、医学装备管理..........................................................219
十、院务公开管理..........................................................224
十一、医院社会评价........................................................226
第七章
日常统计学评价............................................227
一、医院运行基本监测指标..................................................228
二、住院患者病种监测指标..................................................230
三、单病种质量指标........................................................245
四、重症医学（ICU）质量监测指标...........................................252
五、合理用药监测指标......................................................257
六、医院感染控制质量监测指标..............................................261
附件1二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准........................266
附件2二级综合医院医技科室基本技术项目............................276
附件3“住院患者”的体验与感受调查表..............................279
VI
附件1
二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准
为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设臵与专业项目，应立足本地区常
见病为主，以下所列“学科设臵与专业项目”大部分引自卫生部第一周期医院评
审《二级医院评审标准》中设臵的《临床科室技术标准》“一般”与“重点”科
室的要求。
若是本地区非常见病，县（直辖市的区）域内已有三级综合/专科医
院、100公里范围内二级医院中已有该专业者或区域人口少于20万者，则为“可
选”项目，非必备。
如“血液内科专业”、“烧伤整形科专业”，非常见病较多、
100公里范围内其他医疗机构已有该专业者，或人口过少、需求不足可以不设
臵。
如有与省、自治区、直辖市卫生行政部门已发布的现行文件不一致处，以省、
自治区、直辖市卫生行政部门发布的文件为准。
一、内科（学科设置与专业项目）
（一）心血管内科专业
1.心脏骤停的抢救。
2.心源性休克的抢救。
3.静脉临时起搏（可选）。
4.急性心肌梗塞的规范化治疗（溶栓）。
5.常见心律失常的诊治。
6.设立心脏监护独立的护理单元（CCU）包括监测心、血压、呼吸、血氧饱
和度。
7.高血压急诊抢救。
8.高血压的诊治（包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗）。
9.慢性心功能不全的规范化诊治。
10.急性心力衰竭的抢救。
11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。
（二）呼吸内科专业
1.支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）分级与规范化治疗。
266
2.肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。
3.支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗。
4.大咯血的诊断与治疗。
5.自发性气胸诊断与治疗，张力性气胸的救治。
6.急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。
7.呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断。
8.肺功能检查。
9.纤维支气管镜检查（可选）。
（三）消化内科专业
1.能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。
2.消化道大出血的诊治：
消化道大出血的综合抢救：
急诊内镜诊断及内镜下
治疗（食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，三腔二囊管压迫止血及其他原因出血
的内镜下止血治疗）。
3.功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗。
4.肝硬化并发症的诊断与治疗。
5.常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作。
6.黄疸的鉴别诊断。
7.开展肝穿刺诊断与治疗。
（四）内分泌科专业
1.甲状腺疾病：
单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿
瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。
甲亢危象的识别和处理。
2.糖尿病的诊断、分型。
合理应用口服降糖药和胰岛素。
医源性低血糖、糖
尿病酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理。
3.代谢综合征的诊断和治疗。
4.能测定TSH、FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab。
（五）肾脏内科专业
1.血尿的诊断及鉴别诊断。
2.蛋白尿的诊断及鉴别诊断。
3.原发性肾小球的诊治。
267
4.继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗：
糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压
肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。
5.尿路感染的诊治（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎）。
6.急性肾衰的诊治。
7.慢性肾衰的诊治。
8.腹膜透析，血液透析（可选）。
（六）神经内科专业
1.神经系统危重病人的抢救（包括昏迷，脑疝，呼吸肌麻痹，癫痫持续状态
等）。
2.脑血管病的鉴别诊断及治疗。
3.颅内高压普通病因检查和对症治疗。
4.头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗。
5.中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗。
6.癫痫病诊断分型及抗癫痫药的合理应用。
7.肌无力初步筛查（可选）。
（七）肿瘤内科专业（可选）
1.食管癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
2.胃癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
3.结、直肠癌的诊断、临床分期及内科规范化疗。
4.小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
5.非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
6.乳腺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
7.原发性肝癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。
8.晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗。
9.深静脉穿刺臵管常规。
10.骨髓抑制患者处理常规。
（八）血液内科专业（可选）
1.常见贫血的诊断和规范化治疗（缺铁性、溶血性、巨幼细胞性）。
2.各种白血病的诊断和规范化治疗。
268
3.骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗。
4.再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。
5.多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。
6.恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗。
7.骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类。
8.常见出血性疾病（特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血（DIC）]）
的诊断和规范化治疗。
二、外科（学科设置与专业项目）
（一）普通外科专业
1.常见外科急腹症的手术处理。
2.肝部分切除、脾切除术。
3.重症急性胰腺炎引流术。
4.门静脉高压症断流术（可选）。
5.胆总管切开取石（探查）T管引流术、胆肠内引流术。
6.甲状腺次全切除术。
7.胃癌根治性大部切除术。
8.乳腺癌根治术。
9.胸腹联合损伤的救治。
10.右/左半结肠切除术。
（可选）
11.无张力疝修补术
（二）骨科专业
1.四肢骨折钢板或髓内钉内固定术。
2.骨关节肿瘤的手术治疗（可选）。
3.脊柱结核病灶清除术（可选）。
4.腰椎间盘摘除术（可选）。
5.脊椎后路椎板减压。
6.周围神经损伤（缺损）的修复术。
7.关节融合术。
（三）神经外科专业
269
1.颅骨凹陷骨折复位术。
2.颅骨成形术。
3.常见脑肿瘤手术（脑膜瘤、胶质瘤）（可选）。
4.颅内血肿清除术。
5.椎板切除减压术。
6.脑室内、外减压术。
（四）泌尿外科专业
1.膀胱部分切除术。
2.膀胱损伤修补术。
3.肾切除术。
4.附睾切除术。
5.输尿管、膀胱切开取石术。
（五）心胸外科专业（可选）
1.常见胸部创伤救治。
2.肺叶及全肺切除术。
3.贲门、食管下段肿瘤切除术。
4.贲门括约肌切开成形术。
5.心包部分切除术。
（六）烧伤整形科专业（可选）
1.各期烧伤清创术。
2.切（削）痂植皮术（＜20%TBSA）。
3.焦痂切开减压术。
4.内穿刺植皮术。
5.微粒皮移植术。
6.带蒂皮瓣修复术。
三、妇产科
（一）妇科专业
1.子宫肌瘤剔除术。
2.子宫全切术。
270
3.附件切除术。
4.有异常的人流、取环术。
5.子宫内膜异位症的诊治。
6.闭经的诊治。
7.宫腔镜检查术（可选）。
8.妇科常见恶性肿瘤的诊断和规范化治疗（宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌、
绒癌）。
9.计划生育手术并
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