医疗质量及安全检查临床输血检查标准.docx

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医疗质量及安全检查临床输血检查标准

临床输血质量安全督导检查表（二、三级医院）地址：

联系人：

联系电话：

医疗机构：

2014年用血量：

红细胞血浆：

血小板：

冷沉淀2013年出院病人手术例数2014年出院病人手术例数检查要点分值受检部门评审标准评价要点一、临床输血管理部分（30分）1.会议记录和内容；3医务科1.有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、要求：

至少有会议纪检验等相关专业的专家。

要、签到及相关资料。

2.临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：

2.指导临床用血分析1、建立临床输血管理委

（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；报告；员会并履行工作职能。

（2）监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；要求：

报告至少包括全（3）推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规院年度用血分析及主章制度和临床合理用血知识教育培训。

要科室年度用血分析。

3．有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。

3.合理用血教育培训课件和签到表；1.临床医务人员【2-33临床科室名医生[输血申请、知情同意、输血指证（输血前评估、输血后评价）]、2-3名护士[标2、依据输血管理的法律、本采集、取血及输血前1.有临床输血管理相关制度和实施细则。

内容涵盖本机构输血管理的全过程。

法规和临床输血技术规核对、输血监护]】。

2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

范制定输血管理文件2.现场抽查临床用血前5名科室的一个科室，按照管理制度，对存在问题有改进措施并得到落实。

3.职能部门进行督导1

检查记录。

1.临床用血计划。

32.临床用血申请分级3、制定医院用血计划，1.制定本医疗机构临床用血计划。

管理制度。

实行用血申请分级管理，2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。

3.临床科室和医师临建立临床用血评价公示3..建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度床用血评价及公示制制度。

度。

1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。

1.有无输血科或血库2输血科或血2.输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作建制库规程。

2.疑难配血及输血反4、有独立建制的输血科，3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量应记录职责明确并执行到位，开和安全管理。

展质量与安全管理，持续4.建立输血科质量管理体系。

改进输血工作。

5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。

6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。

7.指导临床合理用血。

1.现场查阅：

2输血科或血1.1临床用血储备计划库1.2制定安全储血量，能24小时提供临床供血服务（值班表）1.制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。

5、具备为临床提供24小1.3应急用血的后勤2.有血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血服务。

时供血服务的能力，满足（通信、人员、交通）3.有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。

临床工作需要。

保障措施4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。

2.现场抽查2.1血液入库记录（检查今年的入库记录），查验血液来源及去向。

2

1.临床各科室用血的12医务科、输血1．为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

评价结果。

科或血库2．医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的2.医师考核评价指标认定。

中包括输血内容。

6、开展对临床医师输血3、各临床科室每月对医师合理用血进行评价。

3.输血科对临床医师知识的教育与培训，开展4、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。

用血的数据统计。

临床用血评价，促进临床5、职能科室对医师合理用血情况进行评价。

合理用血。

6．医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。

7．医院有用血后效果评价管理要求。

8．医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

9．医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。

1.医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。

提问如何开展血液保3提问临床科2.医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。

护技术室医师7、医疗机构应当积极开3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。

展血液保护相关技术，建4.

（1）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数1.改变手术方式立自身输血、围手术期血量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容。

2.互助献血液保护等输血技术管理

（2）不同输血方式的选择与记录。

3.自体输血制度。

（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。

（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血在什么情况下启动配2输血科合性输血管理程序1.有紧急抢救配合性输血管理制度。

1.血源紧张无法调剂8、建立紧急抢救配合性2.有紧急抢救非同型输注和管理流程。

2.试验异常等输血管理制度。

3.明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。

3.治疗性血液成分置换术二、医护部分（20分）1.按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、现场提问医生4临床科室9、执行输血前相关检测ＨＣＶ、ＨＩＶ、梅毒抗体）的相关检测。

1.无亲属陪同的急诊规定，输血前向患者及其2.有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要病人输血如何处理？

近亲属告知输血的目的性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

2.签署输血治疗同意和风险，并签署“输血治

（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。

书疗知情同意书”

（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。

3.传播疾病3

（3）同意书中可明确同意输血次数。

4.输血知情同意书规（4）《输血治疗知情同意书》入病历保存。

范性（满足2.相关要（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲求）属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。

3.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

1.采集血标本的流程6护理及护理2.采集后的核对包部括标本标识与受血者是否相符。

3.输血前核对。

1.有采集血标本的流程。

3.1用于输血的血液，2.采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

其标签标记的血型与3.输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误。

受血者的血型无误

（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血3.2血液、发血单和受型无误。

10、建立输血标本采集流血者信息是否相符。

（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。

程，执行输血前核对制3.3血液发出时必须附（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。

度。

（★）相容性检测的记录。

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，3..4血液发出前，还要以及检查全血和成分血是其他肉眼可见的任何异常现象。

否发生溶血、是否有细4.由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。

菌污染迹象，以及其他5.有相关流程的培训与教育，并有记录。

肉眼可见的任何异常现象。

3.5培训与教育的制度、安排、课件，及听课签到簿。

1．有控制输血严重危害（SHOT）的预案，记录及时、规范。

1.输血过程观察要5医护人员、输

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

点，如何识别不良反应血科或血库11、有控制输血严重危害

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

回答问题取血、输血查（SHOT）的方案与实施（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管对内容情况记录。

医师报告。

2.出现输血不良反应（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立如何处理即停止输血，并调查其原因。

要有调查时临床及时处理患者的规范。

3.检查输血科或血库（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性处理不良反应记录4

输血反应。

立即查证：

（或提问）1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。

如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2．相关部门应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3．相关部门对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育医院有输血全过程的血液管理制度。

1.提问护士，发血至输5临床科室

（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

血结束最长时间

（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。

2.输血器操作流程12、有临床输血过程的质（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

量管理监控及效果评价（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。

的制度与流程。

（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。

三、输血科基本建设及检测能力（20分）1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和1.独立操作区域5输血科或血实践技能的培训和考核。

2.冰箱温度记录库13、输血科人员结构、房2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰3.血液保存环境屋设施和仪器设备均符富的输血相关专业知识及管理能力。

4.人员资质合规定要求3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

5.设备满足工作需要4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置血液入库前的血液5

处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室，值班室和资料保存室。

5.必备基本设备：

2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下专用低温冰箱、2℃～8℃试剂冰箱、2℃～8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。

6．血液保存环境条件符合规定。

医务科（输血科）抽查2医务科、输血1.有输血申请审核登记和用血报批登记制度。

1.申请单审核科

（1）输血申请单审核率为100%。

14、落实临床用血申请、2.大输血报批手续

（2）大量用血报批审核率100%。

申请审核制度，履行用血（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。

报批手续。

（4）临床单例患者用全血或红细胞超过8Ｕ履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。

2.紧急用血必须履行补办报批手续。

1.查出入库及配血，血2输血科或血1.有输血管理信息系统。

型记录本库2.有血液库存管理制度，包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预2.冷链监控系统15、建立输血管理信息系警等内容。

统，做好血液入库、贮存

（1）血液的出入库记录完整率为100%。

和发放管理。

（2）血液有效期内使用率为100%。

（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。

3.有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。

1.有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。

1.温度记录2输血科或血2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

2.卫生学监测库

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。

3.其他现场查看

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

4.血液监测与信息反16、有血液贮存质量监测（3）血液保存温度和保存期符合要求。

馈的制度。

与信息反馈的制度。

（★）（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测，记录保存完整。

3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。

4.血袋按规定保存、销毁，有记录。

5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。

6

1.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。

1.缺血时有无应急用1医务科、输17、医院有应急用血预

（1）有紧急用血的应对预案。

血血科或血库案，并能得到落实。

（2）有关键设备故障的应急措施。

2.停电应急2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

（备用电源）1.有输血前的检测管理制度。

1.离心机的转速及时6输血科或血

（1）凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则间库抗体筛检。

2.查看5天前受血者

（2）按照要求规范开展输血前检验项目：

ＡＢＯ正反定型、ＲｈＤ、交叉配血、标本输血感染性疾病免疫标志物等指标。

3.查看试剂18、有输血相容性检实验（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。

4.当抗筛试验阳性时室的管理制度。

（4）血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保存至少7天。

如何处置2.输血相容性检测报告内容完整性100％。

5.为什么做抗筛3.输血相容性检测的项目组合既能保证临床用血安全又不过度检测。

6.血液制剂保存要求4.用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。

及时间5.用于输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。

1.建立和实施与检测项目相适应的室内质量控制流程，应包括：

1.有无室内质控2输血科或血

（1）质控品的技术规则定义。

2.质控记录库19、做好相容性检测质量

（2）质控品常规使用前的确认。

3.室间质评合格管理，开展室内质量控（3）实施质控的频次。

制，参加输血相容性检测（4）质控品检测数据的适当分析方法。

室间质评。

（5）质控规则的选定。

（6）试验有效性判断的标准。

（7）失控的判定标准、调查分析、处理和记录。

20、临床用血病历检查（抽取5份输红细胞试剂的病历，每例病历5分共25分）病案号科别诊断同意书传播疾病血型病程记录血常规（Hb）评价（Hb）得分7

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